重症胰腺炎病例讨论课件

一例重症胰腺炎治疗后胰腺坏死并脓肿病例讨论

1编辑ppt一例重症胰腺炎治疗后1编辑ppt

男，32岁，180cm，80kg，BMI24.69kg/㎡

入院：2018.5.23

科室：普外科主诉：中上腹痛近1个月伴发热7天2编辑ppt男，32岁，180cm，80kg，BMI22月前

因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，好转出院。1月前因腹痛外院治疗，诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”，予“头孢美唑、甲硝唑、比阿培南”抗感染等对症处理，期间反复中上腹持续闷痛，伴恶心、呕吐多次。伴反复发热7天，Tmax39.7℃。转诊我院，查CT：胰腺形态失常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠旁大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。逐拟“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。体重较前明显减轻约10kg。3编辑ppt2月前因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，既往史

痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。过敏史否认药物、食物过敏史。个人史嗜酒7年余，约5~10罐啤酒/日，无吸烟史，无冶游史。婚育史及家族史未婚，未育，父亲患有痛风10余年，其他无特殊。4编辑ppt既往史痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。查体：T38.4℃，P70次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹稍

彭隆，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊未触及。检验：5.22-WBC17.9x109/L，NE87.1%，Hb97g/L，PLT122x109/LPCT

0.290ng/ml，急诊生化、血淀粉酶未见异常。5编辑ppt查体：T38.4℃，P70次/分，R20次/分，BP影像学：5.22-CT：左侧胸腔积液；纵膈内多发肿大淋巴结；双侧胸膜局限性稍增厚胰腺形态异常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠

旁沟大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能；腹膜后多发稍大、肿大淋巴结；左肾小圆形低密度影；腹盆腔少量积液。6编辑ppt影像学：6编辑ppt入院诊断132胰腺炎胰腺假性囊肿并感染痛风7编辑ppt入院诊断132胰腺炎胰腺假性囊肿并感染痛ChoiceofInitialEmpiricalAntibioticTherapy初始经验抗感染治疗的选择8编辑pptChoiceofInitialEmpiricalAn选药：1能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高9编辑ppt选药：1能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高9编辑pptPancreas.2018Apr;47(4):489-494.ImpactofAntibiotic-ResistantBacterialandFungalInfectionsinOutcomeofAcutePancreatitis.MokaP,GoswamiP,KapilA,XessI,SreenivasV,SarayaA.PMID:295176302011.11-2015.6556例混合感染55.56%真菌感染53.97%MDR86.77%10编辑pptPancreas.2018Apr;47(4):489-4[1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[J].中华外科杂志,2010,48(7):496-501.2000-2008205例11编辑ppt[1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析[J].中国病原生物学杂志,2015,10(11):1035-1039.2012-2014208例穿刺引流脓液12编辑ppt[2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》在培养结果出来之前，可考虑经验性应用抗生素，应覆盖大多数常见病原体。感染假性囊肿中培养出最常见细菌是肠源性微生物，例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、

粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。《2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》根据当地流行病学、结合患者特点进行经验治疗。常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌，其他G+菌如表皮葡萄

球菌和金黄色葡萄球菌。《46th热病》需作脓液或感染囊液培养以指导用药。如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%，立即抗生素治疗；无需经验性使用氟康唑。病原体(通常)：肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。13编辑ppt13编辑ppt肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌)耐药发生率高选药：能覆盖常见病原菌114编辑ppt肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌)选药：能能透过血胰屏障：

碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南；三代头孢如头孢他啶、头孢哌酮；四代头孢如头孢吡肟；喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星；硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑；氟康唑；磺胺等。——[1]王刚,孙备,姜洪池.血胰屏障及其临床意义[J].中国实用外科杂志,2008(05):389-391.血胰屏障被破坏：①MICRMEDEX；②说明书

亚胺培南：①腹水–4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物–1.7~24.6mg/L，腹膜液–73%

②腹膜–23.9μg/ml(1g,2h)，组织间液–16.4μg/ml(1g，1h)

美罗培南：①腹膜液–

30.2mg/L(7.4~54.6mg/L,1g,1h）,结肠–2.6mg/L(2.5~2.7mg/L,1g,1h）

哌拉西林：②近端肠粘膜–55%，远端肠粘膜–59%，阑尾–43~53%

头孢哌酮：①腹水–64mg/L(2g)，胆汁–66~6000mg/L(2g,0.5~3h)选药：感染部位浓度高115编辑ppt能透过血胰屏障：血胰屏障被破坏：《中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)》推荐：碳青霉烯、青霉/β内酰胺酶抑制剂；三代头孢+β内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌类；喹诺酮类。《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》推荐：碳青霉烯类、莫西沙星。亚胺培南和厄他培南在胰腺组织和胰液中的渗透性好。《2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》推荐：建议使用很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的药

物，如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。选药：能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高116编辑ppt《中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)》《2017CHINET：17编辑ppt2017CHINET：17编辑ppt选药：我院第一季度『大肠埃希菌』耐药率118编辑ppt选药：我院第一季度『大肠埃希菌』耐药率118编辑ppt选药：我院第一季度『肺炎克雷伯菌』耐药率119编辑ppt选药：我院第一季度『肺炎克雷伯菌』耐药率119编辑ppt首选碳青霉烯类β-内酰胺类/酶抑制剂复合剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦轻、中度感染治疗需适当增加给药剂量和频次存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC

—《2014产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》选药：ESBLs风险因素包括90天内接触抗菌药物与既往定植120编辑ppt首选碳青霉烯类选药：ESBLs风险因素包括90天内接触抗菌药既往：头孢美唑+甲硝唑→厄他培南(抗菌药物已使用＞7天)病情：仍发热，血象高

但生命体征平稳，PCT不高(0.29ng/ml）,肝肾无异常→非重症宜选：碳青霉烯类(除厄他培南)→首选

哌拉西林/他唑巴坦

头孢哌酮/舒巴坦选药：结合患者情况121编辑ppt既往：头孢美唑+甲硝唑→厄他培南(抗菌药物已使用＞7天初始抗感染治疗：头孢哌酮/舒巴坦钠(2:1)3g+NS100mlivgttq8h其他：禁食、补液治疗乌司他丁、雷贝拉唑钠抑酸抑酶，屈他维林止痛营养-PN，NPC425kcal，氨基酸25g

22编辑ppt初始抗感染治疗：22编辑ppt【D2】5.24病情：Tmax37.2℃，稍感腹痛，程度轻，可忍受，伴恶心；腹稍膨隆，中上腹轻度

压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。检验：WBC14.3x109/L，NE82.5%，Hb88g/L，PLT332x109/L，ALB31.2g/L，

IBIL9.3μmol/L，尿潜血+，血淀粉酶62U/L，凝血未见明显异常。胸片：双肺纹理增多，左横膈欠光整，左肋膈角变钝。考虑左侧胸膜反应。23编辑ppt【D2】5.24病情：Tmax37.2℃，稍感腹痛，程度【D3】5.25

Tmax36.9℃CT下行“胰腺假性囊肿穿刺引流术”

引流出咖啡样脓性液约110ml，

送脓液培养，淀粉酶658U/L。营养：改用“全合一”NPC1250kcal，氨基酸34g24编辑ppt【D3】5.25Tmax36.9℃24编辑ppt【D4】5.26病情：无发热，仍诉中上腹稍疼痛，程度轻，可忍受。左结肠旁沟引流淡黄色

脓性液体约200ml，右结肠旁沟引流约80ml，无恶臭。检验：WBC8.5x109/L，NE85.2%，PCT0.07ng/ml，Hb82g/L，血淀粉酶52U/L。加用“左奥硝唑氯化钠注射液100ml(0.5g)bid”25编辑ppt【D4】5.2625编辑pptAboutTreatmentofAnaerobicBacteria关于厌氧菌的治疗26编辑pptAboutTreatmentofAnaerobicB厌氧菌：头孢美唑头孢西汀拉氧头孢头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星硝基咪唑脆弱拟杆菌±±++++00++产黑素普雷沃菌+++±++++0+++艰难梭菌0000+梭菌属(非艰难梭菌)+++++0±++消化链球菌+++++0±++《2017国家抗微生物治疗指南(第2版)》

+：敏感菌超过60%；±：敏感率在30~60%；0：表示敏感率低于30%；空白为无资料227编辑ppt厌氧菌：头孢美唑头孢西汀拉氧头孢头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦哌拉厌氧菌：2018CLSI

M100菌株哌拉西林他唑巴坦头孢西汀亚胺培南美罗培南甲硝唑nSRnSRnSRnSRnSR脆弱拟杆菌103096%1%830100%0%18997%1%150593%5%1140100%0多形拟杆菌25287%025813%54%70100%032899%0322100%0卵圆拟杆菌20694%017720%34%49100%023695%1%236100%0普通拟杆菌16992%015373%14%3597%017196%4%186100%0单形拟杆菌7896%07285%10%19100%093100%089100%0狄氏副拟杆菌9295%1%8229%43%26100%011897%2%118100%0脆弱拟杆菌群(6种)182694%0157270%17%38898%0205295%4%2091100%0除脆弱拟杆菌(5种)79691%074236%36%199100%094798%1%951100%0普雷沃氏菌属63100%029100%09298%09299%0梭杆菌属5596%2%7595%4%20100%07595%5%厌氧G+菌[1]185399%1%13499%01647100%01692100%0痤疮丙酸杆菌18100%01794%0---180%100%产气荚膜梭杆菌410100%023100%0417100%0425100%0艰难梭菌54293%048069%4%60999%01343100%0其他梭菌属43994%1%7199%0390100%0461100%0[1]包括：消化球菌、消化链球菌、大芬戈尔德菌、不解糖嗜胨菌、厌氧球菌种属2013.1.1-2016.12.31228编辑ppt厌氧菌：2018CLSIM100菌株哌拉西林他唑巴坦头孢西厌氧菌：头孢哌酮舒巴坦：

说明书—脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、真杆菌和乳杆菌；

消化球菌、消化链球菌、韦荣氏球菌。《2017SIS美国外科感染学会指南：腹腔内感染的管理》哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类：推荐作为单药经验治疗的选择之一。头孢菌素和头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂复合剂：均推荐联合甲硝唑左氧氟沙星、环丙沙星：推荐联合甲硝唑

建议：经验性治疗时哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类宜单用；

头孢哌酮舒巴坦钠可考虑加用硝基咪唑类药物。

对于该患者治疗有效，无需加用左奥硝唑。229编辑ppt厌氧菌：头孢哌酮舒巴坦：229编辑ppt【D6】5.28体温正常(恢复4天)，无腹痛。

引流淡黄脓液，较前减少。

开放饮食，少量流质。脓液培养(5.25送检)：

产ESBL大肠埃希菌30编辑ppt【D6】5.2830编辑ppt【D7-10】5.29-6.15.295.305.316.1左引流40ml180ml00右引流80ml30ml30ml10ml5.31-恶心伴呕吐1次，量少。WBC7.9x109/L，NE81.1%，Hb85g/L，ALB26.1g/L，肝肾功能未见异常。治疗更改：5.30营养-NPC1250kcal→620kcal，氨基酸34g→25g6.1加用人血白蛋白、胰酶肠溶胶囊、伊托必利片

停用乌司他丁、左奥硝唑

头孢哌酮舒巴坦3gq8h→q12h31编辑ppt【D7-10】5.29-6.15.295.305.316.1De-escalationTherapyofantibiotics抗菌药物降阶梯治疗32编辑pptDe-escalationTherapyofantib特点多用于重症感染

广谱、强效、联合→窄谱、单用、经济

本质为经验性治疗改为目标治疗降阶梯的目的是降低耐药发生率降阶梯策略：333编辑ppt特点降阶梯策略：333编辑ppt头孢哌酮舒巴坦：时间依赖型(%fT＞4MIC

)，一级药代动力学

Vd≈10.2-11.3L，t½≈1.6-2.4h，蛋白结合率(PB)≈82~93%低蛋白血症：

对高PB的药物产生影响

★未结合药物的浓度↑→C0

↑★Vd、CL↑→Cmax、C、AUC↓《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》

——

增加给药剂量、缩短给药间隔、延长输注时间治疗更改：不属于降阶梯范畴，可诱导耐药，不适宜。降阶梯策略：334编辑ppt头孢哌酮舒巴坦：时间依赖型(%fT＞4MIC)，一级药代动【D11-16】6.2-6.76.26.36.46.56.66.7左引流000020ml30ml右引流15ml30ml18ml30ml40ml50ml6.2-进食后呕吐4次，少量，呈黄色，加用甲氧氯普胺止吐6.4-引流仍呈黄色脓性液，管周有脓性渗出，冲洗不畅35编辑ppt【D11-16】6.2-6.76.26.36.46.56.66【D11-16】6.2-6.76.4CT：双侧结肠旁沟见引流管影，胰腺形态失常，胰腺密度较均匀，胰周脂肪间

隙模糊，周围絮状渗出影，较前减少，胰周及双侧结肠旁沟见大片低密度

影较前明显吸收减少；双侧肾前筋膜增厚较前好转，腹腔积液较前吸收。

腹腔及腹膜后多发稍大、肿大结节影，最大约1.51，大致相仿。诊断：急性胰腺炎并假性囊肿引流术改变，较前好转。5.256.436编辑ppt6【D11-16】6.2-6.76.4CT：双侧结肠旁沟见引【D11-16】6.2-6.75.305.316.16.26.36.46.46.56.66.7头孢哌酮舒巴坦3gq8h3gq12h左奥硝唑0.5gq12h37编辑ppt【D11-16】6.2-6.75.305.316.16.26【D17-23】6.8-6.146.8–饮用牛奶后呕吐黄绿色液体；呕吐数次，胃内容物约700ml消化内科会诊，建议行电子胃镜检查，肠内营养置管胃肠造影：1.胃腔排空缓慢，考虑胃潴留；2.小肠内多个小气液平。行“胃管置入术”（空肠置管失败）

禁食，胃肠减压，PN-NPC1257kcal，氨基酸59g38编辑ppt【D17-23】6.8-6.146.8–饮用牛奶后呕吐黄【D17-23】6.8-6.14仍感恶心；腹稍膨隆，无腹痛、腹胀，腹软无压痛、反跳痛，肠鸣音正常

左引流管口渗液明显，呈黄色脓样粘稠液，予清理伤口换药6.12-WBC8.1x109/L，NE85.4%，Hb83g/L，ALB24.9g/L

予加用人血白蛋白6.86.96.106.116.126.136.14胃液50ml300ml300ml100ml100ml100ml120ml左引流20ml000000右引流40ml50ml50ml80ml30ml40ml039编辑ppt【D17-23】6.8-6.14仍感恶心；腹稍膨隆，无腹痛、【D24-29】6.15-6.196.15复查CTCT：双侧结肠旁沟见引流管影，胰周脂肪间隙模糊，周围絮状渗出影，

较前减少，胰周及双侧结肠旁沟见大片低密度影较前明显吸收减少；

局部游离气体较前增多。双侧肾筋膜增厚较前好转，腹腔积液较前

吸收；余较前大致相仿。

行“经皮穿刺胰腺假性囊肿置管引流术”，送培养6.46.1540编辑ppt【D24-29】6.15-6.196.15复查CT6.46.【D24-29】6.15-6.19患者诉乏力，偶感恶心。17-19号：P101-112次/分6.156.166.176.186.19胃液(ml)400600150630600左引流(ml)050000右引流(ml)100120409010PCT(ng/ml)0.255WBC(x109/L)10.6

4.8

NE%89.8

88.5

RBC(x1012/L)2.93

2.68

Hb(g/L)82

76

ALB(g/L)28.5

38.3TBIL(μmol/L)30.59

15.1DBIL(μmol/L)17.77

12.4IBIL(μmol/L)12.82

2.7头孢美唑2gbid哌拉西林他唑巴坦4.5gbid41编辑ppt【D24-29】6.15-6.19患者诉乏力，偶感恶心。6.【D24-29】6.15-6.196.17药敏结果：ESBL大肠埃希菌产AmpC酶：

一、二代及头霉素耐药

三、四代可能敏感

不被克拉维酸抑制

42编辑ppt【D24-29】6.15-6.196.17药敏结果：42编辑【D24-29】6.15-6.19患者诉乏力，偶感恶心。17-19号：P101-112次/分调整引流管仍不畅，引流管口渗出明显，呈黄色脓样粘稠液体。

6.156.166.176.186.19胃液(ml)400600150630600左引流(ml)050000右引流(ml)10012040900PCT(ng/ml)0.255WBC(x109/L)10.6

4.8

NE%89.8

88.5

RBC(x1012/L)2.93

2.68

Hb(g/L)82

76

ALB(g/L)28.5

38.3TBIL(μmol/L)30.59

15.1DBIL(μmol/L)17.77

12.4IBIL(μmol/L)12.82

2.7头孢美唑2gbid哌拉西林他唑巴坦4.5gbid43编辑ppt【D24-29】6.15-6.19患者诉乏力，偶感恶心。6.【D30】6.20行“剖腹探查+胰腺坏死组织清创引流+空肠造瘘术”见黄褐色脓液及坏死胰腺组织，送培养；

出血约2000ml，输注CRBC6.5U，新鲜冰冻血浆450ml。术中诊断：胰腺坏死并脓肿形成，重症坏死性胰腺炎治疗后，脂肪肝，

低白蛋白血症，中度贫血，上消化道梗阻。

术后转入ICU44编辑ppt【D30】6.20行“剖腹探查+胰腺坏死组织清创引流+空肠造Timingofsurgicalintervention外科手术干预时机45编辑pptTimingofsurgicalinterventio《急性胰腺炎诊治指南(2014)》手术治疗：外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、

胆道梗阻等，以及肠瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。《中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)》胰周感染时建议采用升阶梯策略，首选B超或CT引导下经皮穿刺置管引，可根据脓肿范围放置多根引流管，建议对坏死组织较多的脓肿采用双套管引流+冲洗，也可经皮硬镜或软

镜下清除胰周坏死组织。微创引流效果不好时，宜考虑外科手术《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》对于假性胰腺囊肿，如无症状，则非手术治疗。如有症状，例如感染、多次影像学复查发现囊肿体积增大，则考虑外科干预。(强，中)外科手术干预：446编辑ppt外科手术干预：446编辑ppt病情表现：5.25CT下穿刺置管引流，反复呕吐；6.4引流不畅，管周渗脓液；6.8胃轻瘫，空肠置管失败，消化道梗阻；6.15再次穿刺引流；6.17引流量减少，伴血色素下降；6.19引流管堵管，周围渗液明显；6.20予外科手术不足：未按照升阶梯策略，外科手术干预时机过晚。外科手术干预：447编辑ppt外科手术干预：447编辑ppt【D30-33】6.20-6.23患者转入ICU后表现为失血性休克，缺血性脑病。心率快，血压需要大剂量去甲肾上腺素维持，Lac2.8~9.9mmol/L，消化道功能障碍。随后出现肝肾功能异常，氧合下降至89mmHg，凝血功能障碍，腹腔及消化道出血，予CVVH、呼吸机辅助通气、止血输血等支持治疗。

感染：术后Tmax

38.8℃，WBC25x109/L，NE95.5%，PCT

15.05ng/ml予“亚胺培南西司他丁1g

q8h+吗林硝唑0.5gq12h”

抗感染治疗。

用药后无发热，血象WBC4.5x109/L，NE89.4%。48编辑ppt【D30-33】6.20-6.23患者转入ICU后表现为失血【D34】6.24

病情：13:20突发心跳呼吸骤停，心肺复苏，停CVVH，静推肾上腺素、阿托品、去甲肾、多巴胺；抢救后，仍持续性低血压，家属要求予办理出院。出院诊断：胰腺坏死并脓肿形成；

多器官功能障碍综合征(MODS)(消化道、循环、肺、肝、肾、血液)

呼吸心跳鄹停心肺复苏后

重症坏死性胰腺炎治疗后

失血性休克、失血性贫血

低蛋白血症

上消化道梗阻

肝肾功能异常49编辑ppt【D34】6.24病情：13:20突发心跳呼吸骤停，心肺复Summary总结50编辑pptSummary总结50编辑ppt抗感染：经验治疗覆盖常见病原菌，至少覆盖肠杆菌科、铜绿、厌氧菌(拟杆菌属)轻中度感染可采用升阶梯，重度感染推荐降阶梯结合当地流行病学资料，结合患者病史特点，尽早送培养明确致病菌厌氧菌：对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低，宜单用根据PK/PD选药或给药，低蛋白血症时，BP低的抗菌药物影响较少。

(BP：美罗培南2%，亚胺培南20%，哌拉西林30%)总结：551编辑ppt抗感染：总结：551编辑pptB.外科干预与营养：引流至关重要，加强外科护理。掌握手术干预指征，及时手术干预可降低MODS发生率。尽早建立肠内营养肠外营养应保证配方完整、合理总结：552编辑pptB.外科干预与营养：总结：552编辑pptThankyou！53编辑pptThankyou！53编辑ppt【D30】6.20T36.5℃，P126次/分，R15次/分，去甲肾40μg/min→BP100/70mmHg；

气插，BIPAP，FiO260%，PEEP3cmH2O，PS12cmH2O，SpO2100%

血气：pH7.41，PO2310mmHg，PCO230mmHg，Lac4.4mmol/L

浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆2.5mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及

湿性啰音；腹肌稍紧，敷料无明显渗血、渗液；肠鸣音未闻及。尿量偏少，601ml(18h)；引流右腹腔引流20ml，左侧结肠旁沟150ml，血性脓性液。54编辑ppt【D30】6.20T36.5℃，P126次/分，R15【D30】6.20

检验：WBC19.7x109/L，NE95.5%，RBC2.73x1012/L，Hb79g/L，PLT98g/LFbg1.62g/L，Glu7.8mmol/L，BUN4.81mmol/L，Scr60.8μmol/L治疗：亚胺培南/西司他丁钠粉针1g/0.5g+NS100ml

ivgtt

q8h

吗林硝唑氯化钠注射液0.5g(100ml)

ivgtt

q12h

禁食、补液、抑酸抑酶，氨溴索化痰，酚磺乙胺、蛇毒血凝酶止血，

输注CRBC3U，人血白蛋白10g；营养–NPC720kcal，氨基酸25g

55编辑ppt【D30】6.20检验：WBC19.7x109/L，NE【D31】6.21

病情：浅昏，Tmax

36.8℃，P127次/分，R18次/分，SpO2100%

BP108/68mmHg，去甲肾40→50μg/min，Lac5.5mmol/L

平衡+4218ml，胃液410ml，右/左引流330ml/80ml(血性)，尿量1823ml

ALT55U/L，AST52U/L，ALB28.7g/L检验：

TBIL46.12μmol/L，DBIL32.03μmol/L，IBIL14.09μmol/L

→加用还原型谷胱甘肽WBC2514.25.7NE9691.284.4RBC3.313.052.92Hb988881PLT63704356编辑ppt【D31】6.21病情：浅昏，Tmax36.8℃，P1【D32】6.22

病情：Tmax

38.8℃，P121次/分，R12次/分，SpO2100%，BP95/56mmHg(去甲)，PH7.09(代酸)，Lac2.8-3.6mmol/L，神经内科会诊考虑缺血性脑病。

平衡+3952ml，尿量685ml，胃液220ml，右引流200ml，左引流90ml，

引流液呈黄色脓性液；行CVVH，无抗凝。检验：WBC6.3x109/L，NE81.2%，RBC2.98x1012/L，Hb83g/L，PLT37x109/LBUN9.71mmol/L，Scr160.5μmol/L，PT15.3s，INR1.32，APTT48.3s

术中脓液培养–ESBL大肠埃希菌(同前)57编辑ppt【D32】6.22病情：Tmax38.8℃，P121次【D33】6.23

病情：T36.7℃，P95次/分，R20次/分，BP101/66mmHg(去甲)，SpO294-100%氧合87-310mmHg，pH7.52(代碱)，Lac5-9.9mmol/L，仍浅昏，瞳孔等大

等圆约2.5mm，对光反射迟钝；口腔吸出少量血性痰，双肺呼吸音粗，

少许湿性啰音；腹软，肠鸣音未闻及。平衡+3620ml，尿量1329ml，

胃液550ml，右腹腔150ml，左腹腔30ml检验：PCT15.05ng/ml，WBC4.5x109/L，NE89.4%，RBC3.27x1012/L，Hb91g/L，PLT15x109/L，PT19.1s，INR1.65，APTT49.6s，BUN7.2mmol/L，Scr113.7μmol/L58编辑ppt【D33】6.23病情：T36.7℃，P95次/分，R【D34】6.24

病情：凌晨SpO2

85%,胃管中可见血性液，血压下降至85/50mmHgpH7.13，PCO2

＞115mmHg，PO272mmHg，Lac4.2mmol/L

FiO2上调至100%，SpO2

87-90%；

补液扩容、云南白药止血，

输CRBC3u，新鲜冰冻血浆600mlTmax37.0℃，P136次/分，R20次/分，BP113/63mmHg，

加用多巴胺10μg/kg/min

输注CRBC4u

59编辑ppt【D34】6.24病情：凌晨SpO285%,胃管中可一例重症胰腺炎治疗后胰腺坏死并脓肿病例讨论

60编辑ppt一例重症胰腺炎治疗后1编辑ppt

男，32岁，180cm，80kg，BMI24.69kg/㎡

入院：2018.5.23

科室：普外科主诉：中上腹痛近1个月伴发热7天61编辑ppt男，32岁，180cm，80kg，BMI22月前

因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，好转出院。1月前因腹痛外院治疗，诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”，予“头孢美唑、甲硝唑、比阿培南”抗感染等对症处理，期间反复中上腹持续闷痛，伴恶心、呕吐多次。伴反复发热7天，Tmax39.7℃。转诊我院，查CT：胰腺形态失常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠旁大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。逐拟“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。体重较前明显减轻约10kg。62编辑ppt2月前因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，既往史

痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。过敏史否认药物、食物过敏史。个人史嗜酒7年余，约5~10罐啤酒/日，无吸烟史，无冶游史。婚育史及家族史未婚，未育，父亲患有痛风10余年，其他无特殊。63编辑ppt既往史痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。查体：T38.4℃，P70次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹稍

彭隆，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊未触及。检验：5.22-WBC17.9x109/L，NE87.1%，Hb97g/L，PLT122x109/LPCT

0.290ng/ml，急诊生化、血淀粉酶未见异常。64编辑ppt查体：T38.4℃，P70次/分，R20次/分，BP影像学：5.22-CT：左侧胸腔积液；纵膈内多发肿大淋巴结；双侧胸膜局限性稍增厚胰腺形态异常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠

旁沟大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能；腹膜后多发稍大、肿大淋巴结；左肾小圆形低密度影；腹盆腔少量积液。65编辑ppt影像学：6编辑ppt入院诊断132胰腺炎胰腺假性囊肿并感染痛风66编辑ppt入院诊断132胰腺炎胰腺假性囊肿并感染痛ChoiceofInitialEmpiricalAntibioticTherapy初始经验抗感染治疗的选择67编辑pptChoiceofInitialEmpiricalAn选药：1能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高68编辑ppt选药：1能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高9编辑pptPancreas.2018Apr;47(4):489-494.ImpactofAntibiotic-ResistantBacterialandFungalInfectionsinOutcomeofAcutePancreatitis.MokaP,GoswamiP,KapilA,XessI,SreenivasV,SarayaA.PMID:295176302011.11-2015.6556例混合感染55.56%真菌感染53.97%MDR86.77%69编辑pptPancreas.2018Apr;47(4):489-4[1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[J].中华外科杂志,2010,48(7):496-501.2000-2008205例70编辑ppt[1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析[J].中国病原生物学杂志,2015,10(11):1035-1039.2012-2014208例穿刺引流脓液71编辑ppt[2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》在培养结果出来之前，可考虑经验性应用抗生素，应覆盖大多数常见病原体。感染假性囊肿中培养出最常见细菌是肠源性微生物，例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、

粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。《2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》根据当地流行病学、结合患者特点进行经验治疗。常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌，其他G+菌如表皮葡萄

球菌和金黄色葡萄球菌。《46th热病》需作脓液或感染囊液培养以指导用药。如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%，立即抗生素治疗；无需经验性使用氟康唑。病原体(通常)：肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。72编辑ppt13编辑ppt肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌)耐药发生率高选药：能覆盖常见病原菌173编辑ppt肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌)选药：能能透过血胰屏障：

碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南；三代头孢如头孢他啶、头孢哌酮；四代头孢如头孢吡肟；喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星；硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑；氟康唑；磺胺等。——[1]王刚,孙备,姜洪池.血胰屏障及其临床意义[J].中国实用外科杂志,2008(05):389-391.血胰屏障被破坏：①MICRMEDEX；②说明书

亚胺培南：①腹水–4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物–1.7~24.6mg/L，腹膜液–73%

②腹膜–23.9μg/ml(1g,2h)，组织间液–16.4μg/ml(1g，1h)

美罗培南：①腹膜液–

30.2mg/L(7.4~54.6mg/L,1g,1h）,结肠–2.6mg/L(2.5~2.7mg/L,1g,1h）

哌拉西林：②近端肠粘膜–55%，远端肠粘膜–59%，阑尾–43~53%

头孢哌酮：①腹水–64mg/L(2g)，胆汁–66~6000mg/L(2g,0.5~3h)选药：感染部位浓度高174编辑ppt能透过血胰屏障：血胰屏障被破坏：《中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)》推荐：碳青霉烯、青霉/β内酰胺酶抑制剂；三代头孢+β内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌类；喹诺酮类。《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》推荐：碳青霉烯类、莫西沙星。亚胺培南和厄他培南在胰腺组织和胰液中的渗透性好。《2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》推荐：建议使用很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的药

物，如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。选药：能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高175编辑ppt《中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)》《2017CHINET：76编辑ppt2017CHINET：17编辑ppt选药：我院第一季度『大肠埃希菌』耐药率177编辑ppt选药：我院第一季度『大肠埃希菌』耐药率118编辑ppt选药：我院第一季度『肺炎克雷伯菌』耐药率178编辑ppt选药：我院第一季度『肺炎克雷伯菌』耐药率119编辑ppt首选碳青霉烯类β-内酰胺类/酶抑制剂复合剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦轻、中度感染治疗需适当增加给药剂量和频次存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC

—《2014产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》选药：ESBLs风险因素包括90天内接触抗菌药物与既往定植179编辑ppt首选碳青霉烯类选药：ESBLs风险因素包括90天内接触抗菌药既往：头孢美唑+甲硝唑→厄他培南(抗菌药物已使用＞7天)病情：仍发热，血象高

但生命体征平稳，PCT不高(0.29ng/ml）,肝肾无异常→非重症宜选：碳青霉烯类(除厄他培南)→首选

哌拉西林/他唑巴坦

头孢哌酮/舒巴坦选药：结合患者情况180编辑ppt既往：头孢美唑+甲硝唑→厄他培南(抗菌药物已使用＞7天初始抗感染治疗：头孢哌酮/舒巴坦钠(2:1)3g+NS100mlivgttq8h其他：禁食、补液治疗乌司他丁、雷贝拉唑钠抑酸抑酶，屈他维林止痛营养-PN，NPC425kcal，氨基酸25g

81编辑ppt初始抗感染治疗：22编辑ppt【D2】5.24病情：Tmax37.2℃，稍感腹痛，程度轻，可忍受，伴恶心；腹稍膨隆，中上腹轻度

压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。检验：WBC14.3x109/L，NE82.5%，Hb88g/L，PLT332x109/L，ALB31.2g/L，

IBIL9.3μmol/L，尿潜血+，血淀粉酶62U/L，凝血未见明显异常。胸片：双肺纹理增多，左横膈欠光整，左肋膈角变钝。考虑左侧胸膜反应。82编辑ppt【D2】5.24病情：Tmax37.2℃，稍感腹痛，程度【D3】5.25

Tmax36.9℃CT下行“胰腺假性囊肿穿刺引流术”

引流出咖啡样脓性液约110ml，

送脓液培养，淀粉酶658U/L。营养：改用“全合一”NPC1250kcal，氨基酸34g83编辑ppt【D3】5.25Tmax36.9℃24编辑ppt【D4】5.26病情：无发热，仍诉中上腹稍疼痛，程度轻，可忍受。左结肠旁沟引流淡黄色

脓性液体约200ml，右结肠旁沟引流约80ml，无恶臭。检验：WBC8.5x109/L，NE85.2%，PCT0.07ng/ml，Hb82g/L，血淀粉酶52U/L。加用“左奥硝唑氯化钠注射液100ml(0.5g)bid”84编辑ppt【D4】5.2625编辑pptAboutTreatmentofAnaerobicBacteria关于厌氧菌的治疗85编辑pptAboutTreatmentofAnaerobicB厌氧菌：头孢美唑头孢西汀拉氧头孢头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星硝基咪唑脆弱拟杆菌±±++++00++产黑素普雷沃菌+++±++++0+++艰难梭菌0000+梭菌属(非艰难梭菌)+++++0±++消化链球菌+++++0±++《2017国家抗微生物治疗指南(第2版)》

+：敏感菌超过60%；±：敏感率在30~60%；0：表示敏感率低于30%；空白为无资料286编辑ppt厌氧菌：头孢美唑头孢西汀拉氧头孢头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦哌拉厌氧菌：2018CLSI

M100菌株哌拉西林他唑巴坦头孢西汀亚胺培南美罗培南甲硝唑nSRnSRnSRnSRnSR脆弱拟杆菌103096%1%830100%0%18997%1%150593%5%1140100%0多形拟杆菌25287%025813%54%70100%032899%0322100%0卵圆拟杆菌20694%017720%34%49100%023695%1%236100%0普通拟杆菌16992%015373%14%3597%017196%4%186100%0单形拟杆菌7896%07285%10%19100%093100%089100%0狄氏副拟杆菌9295%1%8229%43%26100%011897%2%118100%0脆弱拟杆菌群(6种)182694%0157270%17%38898%0205295%4%2091100%0除脆弱拟杆菌(5种)79691%074236%36%199100%094798%1%951100%0普雷沃氏菌属63100%029100%09298%09299%0梭杆菌属5596%2%7595%4%20100%07595%5%厌氧G+菌[1]185399%1%13499%01647100%01692100%0痤疮丙酸杆菌18100%01794%0---180%100%产气荚膜梭杆菌410100%023100%0417100%0425100%0艰难梭菌54293%048069%4%60999%01343100%0其他梭菌属43994%1%7199%0390100%0461100%0[1]包括：消化球菌、消化链球菌、大芬戈尔德菌、不解糖嗜胨菌、厌氧球菌种属2013.1.1-2016.12.31287编辑ppt厌氧菌：2018CLSIM100菌株哌拉西林他唑巴坦头孢西厌氧菌：头孢哌酮舒巴坦：

说明书—脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、真杆菌和乳杆菌；

消化球菌、消化链球菌、韦荣氏球菌。《2017SIS美国外科感染学会指南：腹腔内感染的管理》哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类：推荐作为单药经验治疗的选择之一。头孢菌素和头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂复合剂：均推荐联合甲硝唑左氧氟沙星、环丙沙星：推荐联合甲硝唑

建议：经验性治疗时哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类宜单用；

头孢哌酮舒巴坦钠可考虑加用硝基咪唑类药物。

对于该患者治疗有效，无需加用左奥硝唑。288编辑ppt厌氧菌：头孢哌酮舒巴坦：229编辑ppt【D6】5.28体温正常(恢复4天)，无腹痛。

引流淡黄脓液，较前减少。

开放饮食，少量流质。脓液培养(5.25送检)：

产ESBL大肠埃希菌89编辑ppt【D6】5.2830编辑ppt【D7-10】5.29-6.15.295.305.316.1左引流40ml180ml00右引流80ml30ml30ml10ml5.31-恶心伴呕吐1次，量少。WBC7.9x109/L，NE81.1%，Hb85g/L，ALB26.1g/L，肝肾功能未见异常。治疗更改：5.30营养-NPC1250kcal→620kcal，氨基酸34g→25g6.1加用人血白蛋白、胰酶肠溶胶囊、伊托必利片

停用乌司他丁、左奥硝唑

头孢哌酮舒巴坦3gq8h→q12h90编辑ppt【D7-10】5.29-6.15.295.305.316.1De-escalationTherapyofantibiotics抗菌药物降阶梯治疗91编辑pptDe-escalationTherapyofantib特点多用于重症感染

广谱、强效、联合→窄谱、单用、经济

本质为经验性治疗改为目标治疗降阶梯的目的是降低耐药发生率降阶梯策略：392编辑ppt特点降阶梯策略：333编辑ppt头孢哌酮舒巴坦：时间依赖型(%fT＞4MIC

)，一级药代动力学

Vd≈10.2-11.3L，t½≈1.6-2.4h，蛋白结合率(PB)≈82~93%低蛋白血症：

对高PB的药物产生影响

★未结合药物的浓度↑→C0

↑★Vd、CL↑→Cmax、C、AUC↓《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》

——

增加给药剂量、缩短给药间隔、延长输注时间治疗更改：不属于降阶梯范畴，可诱导耐药，不适宜。降阶梯策略：393编辑ppt头孢哌酮舒巴坦：时间依赖型(%fT＞4MIC)，一级药代动【D11-16】6.2-6.76.26.36.46.56.66.7左引流000020ml30ml右引流15ml30ml18ml30ml40ml50ml6.2-进食后呕吐4次，少量，呈黄色，加用甲氧氯普胺止吐6.4-引流仍呈黄色脓性液，管周有脓性渗出，冲洗不畅94编辑ppt【D11-16】6.2-6.76.26.36.46.56.66【D11-16】6.2-6.76.4CT：双侧结肠旁沟见引流管影，胰腺形态失常，胰腺密度较均匀，胰周脂肪间

隙模糊，周围絮状渗出影，较前减少，胰周及双侧结肠旁沟见大片低密度

影较前明显吸收减少；双侧肾前筋膜增厚较前好转，腹腔积液较前吸收。

腹腔及腹膜后多发稍大、肿大结节影，最大约1.51，大致相仿。诊断：急性胰腺炎并假性囊肿引流术改变，较前好转。5.256.495编辑ppt6【D11-16】6.2-6.76.4CT：双侧结肠旁沟见引【D11-16】6.2-6.75.305.316.16.26.36.46.46.56.66.7头孢哌酮舒巴坦3gq8h3gq12h左奥硝唑0.5gq12h96编辑ppt【D11-16】6.2-6.75.305.316.16.26【D17-23】6.8-6.146.8–饮用牛奶后呕吐黄绿色液体；呕吐数次，胃内容物约700ml消化内科会诊，建议行电子胃镜检查，肠内营养置管胃肠造影：1.胃腔排空缓慢，考虑胃潴留；2.小肠内多个小气液平。行“胃管置入术”（空肠置管失败）

禁食，胃肠减压，PN-NPC1257kcal，氨基酸59g97编辑ppt【D17-23】6.8-6.146.8–饮用牛奶后呕吐黄【D17-23】6.8-6.14仍感恶心；腹稍膨隆，无腹痛、腹胀，腹软无压痛、反跳痛，肠鸣音正常

左引流管口渗液明显，呈黄色脓样粘稠液，予清理伤口换药6.12-WBC8.1x109/L，NE85.4%，Hb83g/L，ALB24.9g/