第六十六章脊柱和骨盆骨折课件

骨肿瘤骨肿瘤

第一节概论

一、定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成份的肿瘤

1原发性：起源于骨骼系统本身瘤细胞良性、中间性、恶性骨骼系统：骨基本组织：软骨、骨质、骨膜骨附属组织：血管、神经、脂肪、骨髓

2继发性：转移性，其它器官瘤细胞经血、淋巴转移或直接侵犯。

3瘤样病损第一节概瘤样病损：

①孤立性骨囊肿②动脉瘤性骨囊肿③组织细胞增生症

1）嗜酸性肉芽肿2）Hand-schuller-christian病3）letterer-siwe病④纤维异样增殖症⑤甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”

瘤样病损：骨肿瘤分类：

1、良性、中间性、恶性。

2、将骨巨细胞瘤归纳于组织细胞来源。

3、分类对照临床、病理和x线相结合原则。骨肿瘤分类：二、发病情况：

1、男性比女性多，原发良性比恶性多。

2、良性中骨软骨瘤和软骨瘤多，恶性中骨肉瘤，软骨肉瘤和纤维肉瘤多。二、发病情况：三、发病特点：发病年龄、部位和x线各有特点三、发病特点：（一）、年龄：青少年：骨软骨瘤骨肉瘤瘤样病损中壮年：骨巨细胞瘤软骨肉瘤纤维肉瘤非何杰金（Hodgkin）淋巴瘤老年：骨髓瘤、脊索瘤（一）、年龄：（二）、部位：骨端：软骨母细胞瘤骨巨细胞瘤干骺端：骨肉瘤骨软骨瘤软骨肉瘤骨干：软骨瘤骨样骨瘤非Hodglein淋巴瘤软骨肉瘤骨盆：软骨肉瘤脊柱：血管瘤成骨细胞瘤骶骨：脊索瘤颅骨：骨瘤（二）、部位：（三）、x光特点：骨质变化：成骨、溶骨和两者相混影骨膜反应：三种软组织影：有时有钙化影第六十六章脊柱和骨盆骨折课件1,良性肿瘤

①溶骨型：外周皮质变薄膨胀，有时边缘呈筛孔状，有时致密圈。②皮质外溶骨型：压迹缺损，边缘整齐。③成骨型：骨瘤致密，无骨小梁，密度均匀，边缘整齐，轮廓明确。

第六十六章脊柱和骨盆骨折课件2、中间性肿瘤

基本同良性者，惟密度不够均匀，边缘不够整齐，膨胀度减小。一般无骨膜反应和软组织影。2、中间性肿瘤3、恶性肿瘤

①骨皮质破坏不规则，密度不均，边界不清，骨质破坏被贯通，无膨胀现象。②软组织内有不规则影瘤骨型钙化影③骨膜反应3、恶性肿瘤骨膜反应

1）Codman三角骨膜掀起，血肿机化成骨。

2）放射状阴影肿瘤长出皮质，血管长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积。

3）葱皮样阴影骨膜时掀起呈阶段性的，同心圆式或层状骨沉积。骨膜反应X线分型：成骨型，溶骨型，混合型。X线分度：

Ⅰ度：髓腔和皮质内

Ⅱ度：穿破皮质达骨膜

Ⅲ度：过骨膜达软组织X线分型：四、临床表现：1、疼痛与压痛良性多无疼痛，恶性疼痛，开始为间歇性，以后为持续性，有压痛。2、局部肿块和肿胀恶性肿胀迅速，局部血管怒张。3、功能障碍和压迫症状邻关节的可引起功能障碍，邻脊髓的可引起截瘫。四、临床表现：

良性肿瘤恶性肿瘤症发病情况先有肿块先有疼痛生长速度缓慢迅速疼痛程度无或轻度中度或剧烈，夜间重状全身症状无发热、贫血、晚期恶液质肿块界限清楚不清，周围有浸润粘连局肿块表面多无改变皮肤发热、静脉怒张部压痛无或轻度明显体听诊一般无杂音血循环丰富可有杂音征转移无晚期可有生长方式膨胀性浸润性X肿瘤界限清楚不清楚线骨松质多有存留，溶骨性不规则破坏表全溶者少现骨皮质完整或变薄早期即可有破坏骨膜反应无早期即可出现软组织影无可有化验多元异常贫血，ESR↑ALP可↑

良性恶性肿瘤区别

五、诊断：临床、影像、病理三结合

1.影像学

2.生化测定溶骨性转移，血钙升高。成骨活动时，ALP增高。

Bence-Jones蛋白升高，可能为浆细胞骨髓瘤。

3.病理检查确认肿瘤唯一可靠检查①切开活检切取式切除式②穿刺活检脊柱四肢的溶骨性病损。五、诊断：六、外科分期：指导骨肿瘤治疗将外科分级（gradeG），外科区域（territoryT）和区域性或远处转移（Metastasis,M）结合起来，制订手术方案。外科分级（G）良性G0

低度恶性G1

高度恶性G2

六、外科分期：G0：组织学分为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基底之比为低到中度，X线表现肿瘤为边界清楚或穿破囊壁，或轻组织侵蚀。临床显示包囊完整，无卫星灶，无跳跃转移，极少远隔转移。

G1：细胞分化中等，x线穿越瘤囊，骨密质破坏。临床生长慢，活动性区域可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移。

G2：核分裂多见，分化极差，细胞/基之比高。

X线边缘模湖，肿瘤波及软组织。临床生长快，有跳跃、局部及远隔转移。G0：低度（G1）骨旁骨肉瘤骨内骨肉瘤继发性软骨肉瘤纤维肉瘤、Kaposi肉瘤骨巨细胞瘤血管内皮瘤血管外皮瘤粘液样脂肪肉瘤腱鞘透明细胞肉瘤上皮样肉瘤脊髓瘤牙釉质瘤腺泡样软组织肉瘤其他和未分化的肿瘤高度（G2）典型骨肉瘤放射后肉瘤畸形性骨炎继发性肉瘤原发性软骨肉瘤恶性纤维组织细胞瘤未分化原发性肉瘤骨巨细胞肉瘤血管肉瘤血管外皮肉瘤多形性脂肪肉瘤横纹肌肉瘤滑膜肉瘤纤维肉瘤原发性神经肉瘤腺泡样软组织肉瘤其他和未分化的肿瘤常见恶性肿瘤外科等级

低度（G1）高度（G2）常见恶性肿瘤外科等级侵袭范围（T）

T0：囊内

T1：间室内

T2：间室外转移（M）

M0：无

M1：转移侵袭范围（T）间室内（T1）骨内关节内深筋膜浅层筋膜间室内手指足趾线小腿后侧小腿前外侧大腿前侧大腿内侧大腿外侧臀部前臂掌侧前臂背侧上臂前侧上臂后侧肩胛骨周围间室外（T2）向软组织侵犯向软组织侵犯向深筋膜侵犯筋膜外间室足中部和后部手中部腹股沟――股三角月经带部骨盆内腘窝肘窝腋窝锁骨周围脊柱旁头颈部关节旁组织

外科部位间室内（T1）间室外（T2）外科部位七、治疗：良性：手术恶性：以手术为主综合治疗术前术后化疗、放疗，免疫疗法、中药。手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，既切除肿瘤又保全肢体。

1、手术界限

2、良性骨肿瘤手术治疗依据

3、恶性骨肿瘤手术治疗依据七、治疗：种类囊内切除边缘切除广泛切除根治性切除

切除平面肿瘤内手术在反应区内囊外超越反应区在正常组织内正常组织间室外组织学所见边界有肿瘤组织反应组织可有显微卫星灶正常组织可有跳跃病灶正常组织手术边界种类切除平面组织学所见手术边界

种类囊内切除边缘切除广泛切除根治性切除

截肢囊内截肢边缘截肢广泛性经骨截肢根治性关节解脱肌肉骨骼肿瘤手术种类种类截肢肌肉骨骼肿瘤手术种类囊内切除

能在伤口的边缘遗留下肉眼和镜下的肿瘤组织，沾染了暴露的组织平面。囊内手术最常用于诊断性切开活体组织检查，刮除或做碎块切除减少病变体积。囊内截肢是姑息手术但常因不察觉的微小延伸病变，导至不良结果。囊内切除边缘切除经过反应区做囊外整块切除，可残留卫星结节或跳跃的病灶，主要发生在Ｇ１及Ｇ２病变中，作为一个局部手术常被称为切除活体检查或“剥壳”

(shell-out)手术，边缘截肢作为姑息手术或作为解剖难达到部位的确切性手术或辅助性手术。边缘切除广泛切除

经反应区之外（２cm以上），将病变、假囊、反应区和包括正常组织袖套整块切除，剥离完全在间室内的正常组织，不切除有关肌肉的全长（即起点到止点）或者从一个关节到另一个关节的全部骨骼。这种切除不留任何卫星灶，但有潜在的可能留下Ｇ２病变的跳跃灶。

广泛切除根治性手术

是在自然屏障之外把病变所在整个间室切除包括病变、假囊、反应区、整个肌肉和骨与关节。纵向看，剥离的平面超过受累骨骼的上下各一个关节或者是超过一条肌肉的起止点；横向看，剥离超过包含病变的筋膜间室或者是包含骨内病变的骨骼的骨膜。

根治性手术分期

1期

2期

3期分级

G0

G0G0部位

T0

T0T1-2转移

M0

M0M0-1

能控制的手术囊内切除边缘切除或囊内切除加有效辅助治疗广泛切除或边缘切除加有效辅助治疗良性肿瘤分期与手术种类分期分级部位转移能控制的手术良性肿瘤分期与分期

IAIBIIAIIBIIIAIIIB分级G1G1G2G2G1-2G1-2部位T1T2T1T2T1T2转移M0M0M0M0M1M1

能控制的手术

广泛性切除广泛切除或截肢（累及关节或神经血管时）根治性切除或广泛切除加有效辅助治疗根治性切除根治性切除原发灶手术处理转移灶或姑息根治性切除原发灶手术处理转移灶或姑息恶性肿瘤分期与手术种类分期分级部位转移能控制的手术恶性肿瘤分期与手术种第二节良性骨肿瘤

一、骨瘤年龄：30-50岁部位：颅骨和下颌骨临床表现：一般无痛额窦（最多）：头痛鼻窦：鼻塞颅骨内板：颅压增加、神经症状。第二节良性骨肿瘤X线表现：向皮质外生长，以致密骨小梁为主，边际整齐，无软骨帽和滑囊——真性骨瘤。

Gardner综合征：骨瘤+肠息肉和软组织肿瘤，有家族史。治疗：有症状压迫手术。X线表现：二、骨样骨瘤年龄：青年人，15-25岁部位：股骨、胫骨最多临床表现：疼痛夜间重Asprin有效，局部压痛明显，且有肥厚感。二、骨样骨瘤X线表现：

骨干部位：骨干变粗、致密，中间透明区（巢）约1cm，中央可见小死骨。松质骨：很少有反映骨，也有小透明区，唯周围少许致密影。治疗：切除“巢”和周围骨组织。X线表现：第六十六章脊柱和骨盆骨折课件三、骨软骨瘤外生骨疣——胫骨部位多发骨疣——干骺续连症年龄：10岁左右，男＞女，青少年。部位：干骺端多，股骨下端，胫骨上端。特点：1、偏离最近骺板方向，背离关节，有软骨帽，有自己骺板，骨骺愈合后停止生长。

2、单纯骨软骨瘤1%可恶变，多发

10%，骨盆更大。恶变：①软骨帽消失，疼痛②边缘区钙化影增多③基部骨质有破坏三、骨软骨瘤临床表现：本身无症状，发展慢，压迫皮肤、神经、血管、疼痛。X线表现：

1、干骺端皮质相连续的骨性突起，菜花状，基部呈蒂状。

2、边缘呈波纹状钙化。治疗：影响功能或压迫神经、血管者，手术切除。临床表现：第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件四、内生软骨瘤年龄：成年人，11-40岁。部位：掌指骨，环指最多，近骨端。临床表现：多无痛性肿块，局部变粗。X线表现：中心型：髓腔内融骨性破坏，皮质变薄而膨胀。边缘性：一侧皮质凹陷性缺损。溶骨区内有点状钙化影，偶尔恶变为软骨肉瘤。治疗：刮除植骨。四、内生软骨瘤第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件

第三节骨巨细胞瘤来源：很可能起源骨髓结蒂组织，间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主要结构。一种潜在恶性，介于良恶性之间的肿瘤。破坏性强，常有复发，恶变或转移倾向。病理分级：按分化程度分三级：

Ⅰ级：偏良性基质细胞少,核分裂少,多核巨细胞多。

Ⅱ级：为侵袭性基质细胞多,核分裂多,多核巨细胞减少

Ⅲ级：为恶性基质细胞为主,核异形性明显,分裂极多，多核细胞很少。第三节骨巨细胞瘤*特点：肿瘤的生物行为，良、恶性并不完全与病理分级一致。但分级对肿瘤属性和程度的确定及治疗方案制订有较大参考价值。*特点：年龄：年轻成人，20-40岁部位：四肢长骨骨端，股骨下端，胫骨上端。临床表现：局部疼痛，压痛，肿胀和功能障碍，皮质变薄可有乒乓球样改变，局部皮温高，可见曲张静脉，可有病理骨折。X线表现：长骨骨端溶骨性破坏，开始偏心性，以后整个骨端，皮质变薄，膨胀且可消失，无骨膜反应，边缘多呈筛孔状，偶有硬化圈。治疗：切刮、灭活，植骨或骨水泥填塞，易复发。

G1-2T1-2M0广泛或根治术，恶性截肢。年龄：年轻成人，20-40岁第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件

第四节原发性恶性骨肿瘤一、骨肉瘤最常见的恶性肿瘤，恶性度最大，也称成骨肉瘤，发展快，转移早，预后差。

成骨性骨肉瘤——肿瘤骨多溶骨性骨肉瘤——肿瘤骨少混合性骨肉瘤——二者之间第四节原发性恶性骨肿瘤年龄：青少年10-25岁。部位：长管状骨干骺端，股骨下端、胫骨上端。临床表现：局部：明显疼痛，持续性夜间重，皮温高，静脉怒张，偶闻杂音。全身：较早消瘦、贫血、乏力、食欲减退。偶有多发性及“跳跃”病灶（肿瘤附近另一病灶）实验室：贫血、血沉快、ALP增高。（截肢后ALP增高，复发转移增高）年龄：青少年10-25岁。x线表现：1.

类型：溶骨型：骨小梁破坏消失，皮层穿破，软组织有阴影。骨膜反应表现Codman三角，针状影少。成骨型：广泛致密影，无骨小梁结构，无边界，软组织影，骨膜反应明显，针状影突出。混合型：溶骨成骨混合影，骨膜反应明显。x线表现：第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件

2程度：

Ⅰ度：骨髓腔内——少量骨膜反应

Ⅱ度：皮质穿破——骨膜反应明显

Ⅲ度：软组织有影3.典型表现：长骨干骺端偏一侧，局限广泛骨破坏，边界模糊，皮质不膨胀，但破坏，软组织影。治疗：综合治疗鉴别：1.炎症：骨质破坏及骨膜反应较规则，用抗生素有效。

2.其它恶性肿瘤：纤维肉瘤，软骨肉瘤等须经病理。

二、尤文肉瘤（来源骨髓）又称未分化网织细胞肉瘤少见，发展快，恶性高，转移早，预后差。年龄：青少年，10-25岁部位：长管状骨骨干部，也可见干骺端或骨骺端部。股骨，胫骨，肱骨多见临床表现：局部：疼痛出现早，进行性加重，患部肿胀，硬块、压痛、皮温高、静脉怒张。全身：发热、WBC↑，ESR↑。可出现骨缺血性坏死。二、尤文肉瘤（来源骨髓）X线表现：不规则骨质疏松，斑点状溶骨性破坏，虫蛀样破坏，软组织影。长管状骨可有葱皮样骨膜反应。治疗：预后差，放化疗敏感。鉴别诊断：1、急性骨髓炎：（有困难）

1）骨髓炎软组织肿胀，尤文肉瘤软组织肿块。

2）放疗有效

3）活检及细菌培养。2、骨网织细胞肉瘤

20-40岁，症状轻，进展慢。3、神经母细胞瘤骨转移。多5岁以前，常为多发性转移。

X线表现：第六十六章脊柱和骨盆骨折课件三、软骨肉瘤（来源于软骨）原发：发病即为恶性继发：骨软骨瘤，软骨瘤恶变。年龄：中年人，30-50岁部位：，髂骨多，长骨中股骨、肱骨和胫骨上端。临床表现：原发：青少年，局部疼痛，肿块，骨盆内有相应压迫症状。继发：35岁以上，肿块突然增大，疼痛加剧，比原发慢。中心型：以痛开始，逐渐肿块，病程慢，局部压痛、硬块。边缘型：以肿块开始，无疼痛或轻痛。三、软骨肉瘤（来源于软骨）X线表现：中心型：长骨骺端和偏干部位溶骨性破坏，边界不清，皮质稍厚，略有膨胀，可有穿破软组织影。云雾样。边缘型：以软组织影为主，骨质外层凹缺损，边缘不齐，可侵犯腔，可见钙化。原发性软骨肉瘤：干骺端不规则骨质破坏，界限不清，内有棉絮状、斑片状或环形钙化。有骨膜反应，软组织影。继发性软骨肉瘤：①骨软骨瘤出现软骨帽增厚，界限不清，棉絮状钙化。②软骨瘤出现骨质破坏迅速增大，出现不规则钙化，骨膜反应，软组织影等。治疗：手术为主。X线表现：软骨肉瘤软骨肉瘤四、骨纤维肉瘤（纤维来源）少见中心型：来自骨内膜周围型：来自骨外膜年龄：成人多，20-40岁。部位：长骨干骺端或骨端，股骨、胫骨、肱骨。临床表现：主要为局部肿块，轻度疼痛，可有病理骨折。X线表现：中心型：溶骨性破坏，界限不清，无骨化、钙化及骨膜反应，又有软组织影。周围型：软组织肿块，骨质有不规则破坏，可有Codman三角。治疗：根治切除或截肢。四、骨纤维肉瘤（纤维来源）

第五节骨的瘤样病损一、骨囊肿腔内壁为一厚纤维包膜，腔内浆液（素性）液体。年龄：青少年，5-15岁。部位：长骨干骺端或骨干，股骨，肱骨上端，胫骨上下端。临床表现：生长慢，多无症状，常病理骨折。X线表现：椭圆形，透明阴影、单房或多房，边缘清晰，周围骨质膨胀变薄。治疗：刮除植骨，可复发。第五节骨的瘤样病损鉴别：1、单房性骨纤维异样增殖症病变较广泛，常呈囊状膨胀，或毛玻璃状，有时呈丝瓜瓤样状或虫蛀状改变。2、动脉瘤样骨囊肿病变为血腔、实质性组织少，壁菲薄，膨胀性明显。3、骨巨细胞瘤病变多囊性，泡沫状，偏心性和膨胀性。4、内生软骨瘤：手足、X线有钙化点。鉴别：二、动脉瘤样骨囊肿病变多房薄壁骨腔，充薄不凝血，实质性组织少。年龄：青少年多，10-30岁。部位：长骨干骺端临床表现：局部疼痛，肿胀，压痛。穿刺可抽出血性液体。X线表现：膨胀的透明区，其内有多房状分隔，边缘清晰，骨壳菲薄，无骨膜反应。发展到骨外时“吹泡样”。治疗：刮除植骨。二、动脉瘤样骨囊肿三、骨纤维异样增殖症骨纤维结构不良，单骨性和多骨性年龄：青少年，10-30岁。部位：长管状骨、肋骨、脊柱、髂骨。临床表现：无明显症状，微痛。类型：

1、单发性：一个骨病变，肋骨→上颌骨→长管状骨

2、多发性：多个骨骼，股骨→胫骨→髂骨

3.合并内分泌紊乱：

Albright综合症：骨病变与多发性相同，伴有色素沉着，性早熟。症状：畸形为主，颅骨、肋骨、四肢。病理骨折。其它：可疼痛明显，破行。三、骨纤维异样增殖症X线表现：骨膨胀变粗，皮质变薄，髓腔内囊状膨胀呈毛玻璃状，丝瓜瓤样，虫蛀样，界限清，无骨膜反应。病理：骨皮质内灰白或灰红组织代替。治疗：刮除植骨，可截骨矫形。X线表现：

鉴别诊断：

1.骨囊肿：儿童，一般无症状，有的隐痛，不穿破皮质，无软组织影，病变为充满液体的空腔，有纤维包膜。

2.纤维肉瘤：成年人，疼痛肿胀明显，易穿破骨外形成软组织影。

3.动脉瘤样骨囊肿：成年人，病变为充满血性液的薄壁骨腔，实质性组织少。

4.软骨母细胞瘤

20岁以下，x线棉絮状或砂粒样钙化点。鉴别诊断：谢谢谢谢骨肿瘤骨肿瘤

第一节概论

一、定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成份的肿瘤

1原发性：起源于骨骼系统本身瘤细胞良性、中间性、恶性骨骼系统：骨基本组织：软骨、骨质、骨膜骨附属组织：血管、神经、脂肪、骨髓

2继发性：转移性，其它器官瘤细胞经血、淋巴转移或直接侵犯。

3瘤样病损第一节概瘤样病损：

①孤立性骨囊肿②动脉瘤性骨囊肿③组织细胞增生症

1）嗜酸性肉芽肿2）Hand-schuller-christian病3）letterer-siwe病④纤维异样增殖症⑤甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”

瘤样病损：骨肿瘤分类：

1、良性、中间性、恶性。

2、将骨巨细胞瘤归纳于组织细胞来源。

3、分类对照临床、病理和x线相结合原则。骨肿瘤分类：二、发病情况：

1、男性比女性多，原发良性比恶性多。

2、良性中骨软骨瘤和软骨瘤多，恶性中骨肉瘤，软骨肉瘤和纤维肉瘤多。二、发病情况：三、发病特点：发病年龄、部位和x线各有特点三、发病特点：（一）、年龄：青少年：骨软骨瘤骨肉瘤瘤样病损中壮年：骨巨细胞瘤软骨肉瘤纤维肉瘤非何杰金（Hodgkin）淋巴瘤老年：骨髓瘤、脊索瘤（一）、年龄：（二）、部位：骨端：软骨母细胞瘤骨巨细胞瘤干骺端：骨肉瘤骨软骨瘤软骨肉瘤骨干：软骨瘤骨样骨瘤非Hodglein淋巴瘤软骨肉瘤骨盆：软骨肉瘤脊柱：血管瘤成骨细胞瘤骶骨：脊索瘤颅骨：骨瘤（二）、部位：（三）、x光特点：骨质变化：成骨、溶骨和两者相混影骨膜反应：三种软组织影：有时有钙化影第六十六章脊柱和骨盆骨折课件1,良性肿瘤

①溶骨型：外周皮质变薄膨胀，有时边缘呈筛孔状，有时致密圈。②皮质外溶骨型：压迹缺损，边缘整齐。③成骨型：骨瘤致密，无骨小梁，密度均匀，边缘整齐，轮廓明确。

第六十六章脊柱和骨盆骨折课件2、中间性肿瘤

基本同良性者，惟密度不够均匀，边缘不够整齐，膨胀度减小。一般无骨膜反应和软组织影。2、中间性肿瘤3、恶性肿瘤

①骨皮质破坏不规则，密度不均，边界不清，骨质破坏被贯通，无膨胀现象。②软组织内有不规则影瘤骨型钙化影③骨膜反应3、恶性肿瘤骨膜反应

1）Codman三角骨膜掀起，血肿机化成骨。

2）放射状阴影肿瘤长出皮质，血管长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积。

3）葱皮样阴影骨膜时掀起呈阶段性的，同心圆式或层状骨沉积。骨膜反应X线分型：成骨型，溶骨型，混合型。X线分度：

Ⅰ度：髓腔和皮质内

Ⅱ度：穿破皮质达骨膜

Ⅲ度：过骨膜达软组织X线分型：四、临床表现：1、疼痛与压痛良性多无疼痛，恶性疼痛，开始为间歇性，以后为持续性，有压痛。2、局部肿块和肿胀恶性肿胀迅速，局部血管怒张。3、功能障碍和压迫症状邻关节的可引起功能障碍，邻脊髓的可引起截瘫。四、临床表现：

良性肿瘤恶性肿瘤症发病情况先有肿块先有疼痛生长速度缓慢迅速疼痛程度无或轻度中度或剧烈，夜间重状全身症状无发热、贫血、晚期恶液质肿块界限清楚不清，周围有浸润粘连局肿块表面多无改变皮肤发热、静脉怒张部压痛无或轻度明显体听诊一般无杂音血循环丰富可有杂音征转移无晚期可有生长方式膨胀性浸润性X肿瘤界限清楚不清楚线骨松质多有存留，溶骨性不规则破坏表全溶者少现骨皮质完整或变薄早期即可有破坏骨膜反应无早期即可出现软组织影无可有化验多元异常贫血，ESR↑ALP可↑

良性恶性肿瘤区别

五、诊断：临床、影像、病理三结合

1.影像学

2.生化测定溶骨性转移，血钙升高。成骨活动时，ALP增高。

Bence-Jones蛋白升高，可能为浆细胞骨髓瘤。

3.病理检查确认肿瘤唯一可靠检查①切开活检切取式切除式②穿刺活检脊柱四肢的溶骨性病损。五、诊断：六、外科分期：指导骨肿瘤治疗将外科分级（gradeG），外科区域（territoryT）和区域性或远处转移（Metastasis,M）结合起来，制订手术方案。外科分级（G）良性G0

低度恶性G1

高度恶性G2

六、外科分期：G0：组织学分为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基底之比为低到中度，X线表现肿瘤为边界清楚或穿破囊壁，或轻组织侵蚀。临床显示包囊完整，无卫星灶，无跳跃转移，极少远隔转移。

G1：细胞分化中等，x线穿越瘤囊，骨密质破坏。临床生长慢，活动性区域可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移。

G2：核分裂多见，分化极差，细胞/基之比高。

X线边缘模湖，肿瘤波及软组织。临床生长快，有跳跃、局部及远隔转移。G0：低度（G1）骨旁骨肉瘤骨内骨肉瘤继发性软骨肉瘤纤维肉瘤、Kaposi肉瘤骨巨细胞瘤血管内皮瘤血管外皮瘤粘液样脂肪肉瘤腱鞘透明细胞肉瘤上皮样肉瘤脊髓瘤牙釉质瘤腺泡样软组织肉瘤其他和未分化的肿瘤高度（G2）典型骨肉瘤放射后肉瘤畸形性骨炎继发性肉瘤原发性软骨肉瘤恶性纤维组织细胞瘤未分化原发性肉瘤骨巨细胞肉瘤血管肉瘤血管外皮肉瘤多形性脂肪肉瘤横纹肌肉瘤滑膜肉瘤纤维肉瘤原发性神经肉瘤腺泡样软组织肉瘤其他和未分化的肿瘤常见恶性肿瘤外科等级

低度（G1）高度（G2）常见恶性肿瘤外科等级侵袭范围（T）

T0：囊内

T1：间室内

T2：间室外转移（M）

M0：无

M1：转移侵袭范围（T）间室内（T1）骨内关节内深筋膜浅层筋膜间室内手指足趾线小腿后侧小腿前外侧大腿前侧大腿内侧大腿外侧臀部前臂掌侧前臂背侧上臂前侧上臂后侧肩胛骨周围间室外（T2）向软组织侵犯向软组织侵犯向深筋膜侵犯筋膜外间室足中部和后部手中部腹股沟――股三角月经带部骨盆内腘窝肘窝腋窝锁骨周围脊柱旁头颈部关节旁组织

外科部位间室内（T1）间室外（T2）外科部位七、治疗：良性：手术恶性：以手术为主综合治疗术前术后化疗、放疗，免疫疗法、中药。手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，既切除肿瘤又保全肢体。

1、手术界限

2、良性骨肿瘤手术治疗依据

3、恶性骨肿瘤手术治疗依据七、治疗：种类囊内切除边缘切除广泛切除根治性切除

切除平面肿瘤内手术在反应区内囊外超越反应区在正常组织内正常组织间室外组织学所见边界有肿瘤组织反应组织可有显微卫星灶正常组织可有跳跃病灶正常组织手术边界种类切除平面组织学所见手术边界

种类囊内切除边缘切除广泛切除根治性切除

截肢囊内截肢边缘截肢广泛性经骨截肢根治性关节解脱肌肉骨骼肿瘤手术种类种类截肢肌肉骨骼肿瘤手术种类囊内切除

能在伤口的边缘遗留下肉眼和镜下的肿瘤组织，沾染了暴露的组织平面。囊内手术最常用于诊断性切开活体组织检查，刮除或做碎块切除减少病变体积。囊内截肢是姑息手术但常因不察觉的微小延伸病变，导至不良结果。囊内切除边缘切除经过反应区做囊外整块切除，可残留卫星结节或跳跃的病灶，主要发生在Ｇ１及Ｇ２病变中，作为一个局部手术常被称为切除活体检查或“剥壳”

(shell-out)手术，边缘截肢作为姑息手术或作为解剖难达到部位的确切性手术或辅助性手术。边缘切除广泛切除

经反应区之外（２cm以上），将病变、假囊、反应区和包括正常组织袖套整块切除，剥离完全在间室内的正常组织，不切除有关肌肉的全长（即起点到止点）或者从一个关节到另一个关节的全部骨骼。这种切除不留任何卫星灶，但有潜在的可能留下Ｇ２病变的跳跃灶。

广泛切除根治性手术

是在自然屏障之外把病变所在整个间室切除包括病变、假囊、反应区、整个肌肉和骨与关节。纵向看，剥离的平面超过受累骨骼的上下各一个关节或者是超过一条肌肉的起止点；横向看，剥离超过包含病变的筋膜间室或者是包含骨内病变的骨骼的骨膜。

根治性手术分期

1期

2期

3期分级

G0

G0G0部位

T0

T0T1-2转移

M0

M0M0-1

能控制的手术囊内切除边缘切除或囊内切除加有效辅助治疗广泛切除或边缘切除加有效辅助治疗良性肿瘤分期与手术种类分期分级部位转移能控制的手术良性肿瘤分期与分期

IAIBIIAIIBIIIAIIIB分级G1G1G2G2G1-2G1-2部位T1T2T1T2T1T2转移M0M0M0M0M1M1

能控制的手术

广泛性切除广泛切除或截肢（累及关节或神经血管时）根治性切除或广泛切除加有效辅助治疗根治性切除根治性切除原发灶手术处理转移灶或姑息根治性切除原发灶手术处理转移灶或姑息恶性肿瘤分期与手术种类分期分级部位转移能控制的手术恶性肿瘤分期与手术种第二节良性骨肿瘤

一、骨瘤年龄：30-50岁部位：颅骨和下颌骨临床表现：一般无痛额窦（最多）：头痛鼻窦：鼻塞颅骨内板：颅压增加、神经症状。第二节良性骨肿瘤X线表现：向皮质外生长，以致密骨小梁为主，边际整齐，无软骨帽和滑囊——真性骨瘤。

Gardner综合征：骨瘤+肠息肉和软组织肿瘤，有家族史。治疗：有症状压迫手术。X线表现：二、骨样骨瘤年龄：青年人，15-25岁部位：股骨、胫骨最多临床表现：疼痛夜间重Asprin有效，局部压痛明显，且有肥厚感。二、骨样骨瘤X线表现：

骨干部位：骨干变粗、致密，中间透明区（巢）约1cm，中央可见小死骨。松质骨：很少有反映骨，也有小透明区，唯周围少许致密影。治疗：切除“巢”和周围骨组织。X线表现：第六十六章脊柱和骨盆骨折课件三、骨软骨瘤外生骨疣——胫骨部位多发骨疣——干骺续连症年龄：10岁左右，男＞女，青少年。部位：干骺端多，股骨下端，胫骨上端。特点：1、偏离最近骺板方向，背离关节，有软骨帽，有自己骺板，骨骺愈合后停止生长。

2、单纯骨软骨瘤1%可恶变，多发

10%，骨盆更大。恶变：①软骨帽消失，疼痛②边缘区钙化影增多③基部骨质有破坏三、骨软骨瘤临床表现：本身无症状，发展慢，压迫皮肤、神经、血管、疼痛。X线表现：

1、干骺端皮质相连续的骨性突起，菜花状，基部呈蒂状。

2、边缘呈波纹状钙化。治疗：影响功能或压迫神经、血管者，手术切除。临床表现：第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件四、内生软骨瘤年龄：成年人，11-40岁。部位：掌指骨，环指最多，近骨端。临床表现：多无痛性肿块，局部变粗。X线表现：中心型：髓腔内融骨性破坏，皮质变薄而膨胀。边缘性：一侧皮质凹陷性缺损。溶骨区内有点状钙化影，偶尔恶变为软骨肉瘤。治疗：刮除植骨。四、内生软骨瘤第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件

第三节骨巨细胞瘤来源：很可能起源骨髓结蒂组织，间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主要结构。一种潜在恶性，介于良恶性之间的肿瘤。破坏性强，常有复发，恶变或转移倾向。病理分级：按分化程度分三级：

Ⅰ级：偏良性基质细胞少,核分裂少,多核巨细胞多。

Ⅱ级：为侵袭性基质细胞多,核分裂多,多核巨细胞减少

Ⅲ级：为恶性基质细胞为主,核异形性明显,分裂极多，多核细胞很少。第三节骨巨细胞瘤*特点：肿瘤的生物行为，良、恶性并不完全与病理分级一致。但分级对肿瘤属性和程度的确定及治疗方案制订有较大参考价值。*特点：年龄：年轻成人，20-40岁部位：四肢长骨骨端，股骨下端，胫骨上端。临床表现：局部疼痛，压痛，肿胀和功能障碍，皮质变薄可有乒乓球样改变，局部皮温高，可见曲张静脉，可有病理骨折。X线表现：长骨骨端溶骨性破坏，开始偏心性，以后整个骨端，皮质变薄，膨胀且可消失，无骨膜反应，边缘多呈筛孔状，偶有硬化圈。治疗：切刮、灭活，植骨或骨水泥填塞，易复发。

G1-2T1-2M0广泛或根治术，恶性截肢。年龄：年轻成人，20-40岁第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件

第四节原发性恶性骨肿瘤一、骨肉瘤最常见的恶性肿瘤，恶性度最大，也称成骨肉瘤，发展快，转移早，预后差。

成骨性骨肉瘤——肿瘤骨多溶骨性骨肉瘤——肿瘤骨少混合性骨肉瘤——二者之间第四节原发性恶性骨肿瘤年龄：青少年10-25岁。部位：长管状骨干骺端，股骨下端、胫骨上端。临床表现：局部：明显疼痛，持续性夜间重，皮温高，静脉怒张，偶闻杂音。全身：较早消瘦、贫血、乏力、食欲减退。偶有多发性及“跳跃”病灶（肿瘤附近另一病灶）实验室：贫血、血沉快、ALP增高。（截肢后ALP增高，复发转移增高）年龄：青少年10-25岁。x线表现：1.

类型：溶骨型：骨小梁破坏消失，皮层穿破，软组织有阴影。骨膜反应表现Codman三角，针状影少。成骨型：广泛致密影，无骨小梁结构，无边界，软组织影，骨膜反应明显，针状影突出。混合型：溶骨成骨混合影，骨膜反应明显。x线表现：第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件第六十六章脊柱和骨盆骨折课件

2程度：

Ⅰ度：骨髓腔内——少量骨膜反应

Ⅱ度：皮质穿破——骨膜反应明显

Ⅲ度：软组织有影3.典型表现：长骨干骺端偏一侧，局限广泛骨破坏，边界模糊，皮质不膨胀，但破坏，软组织影。治疗：综合治疗鉴别：1.炎症：骨质破坏及骨膜反应较规则，用抗生素有效。

2.其它恶性肿瘤：纤维肉瘤，软骨肉瘤等须经病理。

二、尤文肉瘤（来源骨髓）又称未分化网织细胞肉瘤少见，发展快，恶性高，转移早，预后差。年龄：青少年，10-25岁部位：长管状骨骨干部，也可见干骺端或骨骺端部。股骨，胫骨，肱骨多见临床表现：局部：疼痛出现早，进行性加重，患部肿胀，硬块、压痛、皮温高、静脉怒张。全身：发热、WBC↑，ESR↑。可出现骨缺血性坏死。二、尤文肉瘤（来源骨髓）X线表现：不规则骨质疏松，斑点状溶骨性破坏，虫蛀样破坏，软组织影。长管状骨可有葱皮样骨膜反应。治疗：预后差，放化疗敏感。鉴别诊断：1、急性骨髓炎：（有困难）

1）骨髓炎软组