ICU相关的静脉血栓栓塞症问题-翟振国课件

ICU相关的静脉血栓栓塞症问题翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2012年06月02日

ICU相关的静脉血栓栓塞症问题翟振国流行病学特点危险因素临床特点诊断思路治疗预防流行病学特点危险因素临床特点诊断思路治疗预防流行病学特点因病情、血栓预防方法和检查手段的不同DVT在ICU病人中的发生率差异很大（5%～90%）由于ICU病人的DVT很多是无症状的实际发生率可能更高Deepvenousthrombosisinmedical-surgicalcriticallyillpatients:prevalence,incidence,andriskfactors［J］.CritCareMed，2005，33(7):1565-1571.

流行病学特点因病情、血栓预防方法和检查手段的不同Deepv流行病学特点VTE在ICU的实际发病率并没有确切公认的数据。

大约50%的ICU患者有下肢近端DVT

大约20%的症状性DVT患者患有PE。大约1%-5%的高危ICU患者有致死性PE。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病学特点VTE在ICU的实际发病率并没有确切公认的数据。流行病学特点ICU中没有接受抗凝治疗的DVT患者约为30%，而PE患者为15%，其中5%为致死性PE。一项研究对一组ICU死亡患者进行尸检，发现肺栓塞漏诊率约为20%。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病学特点ICU中没有接受抗凝治疗的DVT患者约为30%，ICU患者VTE的发病情况内科ICU住院患者DVT发病情况252例入ICU48hDVT阳性率：11.9%住ICU期间DVT阳性率：15.12%ICU患者DVT的发病率：27%ICU患者VTE的发病情况内科ICU住院患者DVT发病情况危险因素血流瘀滞血液高凝血管壁损伤病理机制危险因素血流瘀滞血液高凝血管壁损伤病理机制危险因素年龄既往VTE病史恶性肿瘤严重创伤制动手术（尤其急诊手术）APACHE⁃Ⅱ>12分脓毒症机械通气留置中心静脉导管血液净化治疗使用肌松和镇静药物应用缩血管药物输注血小板血栓预防失败家族史危险因素年龄既往VTE病史恶性肿瘤严重创伤制动手术（尤其急危险因素高龄（年龄＞75岁）VTE发生率较其他年龄组增加1倍。既往曾有VTE病史，VTE的发生率可增加4.61倍。成年ICU病人股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍。绝大多数ICU病人存在至少一项发生DVT的危险因素。Centralveincatheter-relatedthrombosisinintensivecarepatients:incidence,riskfactors,andrelationshipwithcatheter-relatedsepsis［J］.Chest，1998，114(1):207-213危险因素高龄（年龄＞75岁）VTE发生率较其他年龄组增加1危险因素VenousthromboembolismintheintensivecareunitCritCareClin19(2003)185–207危险因素Venousthromboembolismin临床特点DVTPE临床特点DVTPEDVT一般表现：患肢疼痛和压痛、肿胀静脉曲张皮下静脉凸出患肢轻度发绀可伴有低热（一般＜38.5℃）。

DVT一般表现：DVTICU特点：中心导管相关性血栓形成：

不易引起血管腔完全阻塞

患肢肿胀并不明显

易引起感染性血栓性静脉炎

中心静脉通路破坏

病变部位的血液外渗DVTICU特点：DVT无症状DVT发病率高气管插管、机械通气、镇静与镇痛使患者无法表达主诉。不能及时进行影像学检查

如CTPA、CTV、V/Q显像，

上肢静脉血栓栓塞发病率高DVT无症状DVT发病率高PE一般表现：心悸、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。PE一般表现：诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路ICU患者进行血栓预防的基础不进行VTE预防的后果症状性DVT或PTE致命性PTE对症状性VTE患者的检查成本增加对VTE进行治疗的费用增加复发性VTE的风险增加慢性血栓形成后综合征（PTS）增加ICU患者进行血栓预防的基础不进行VTE预防的后果住院患者进行血栓预防的基础血栓预防的有效性和效益对于防止DVT尤其是近端DVT非常有效对预防症状性VTE和致死性PTE的发生非常有效对DVT的预防也防止了PTE的发生血栓预防显示了较好的经济效益比住院患者进行血栓预防的基础血栓预防的有效性和效益需要进行预防的ICU患者因充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院卧床并具有一种或更多危险因素活动期恶性肿瘤既往VTE史败血症严重神经性疾病炎症性肠病需要进行预防的ICU患者因充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院VTE风险

出血危险

抗凝预防抗凝预防的安全性问题VTE风险出血危险抗凝预防抗凝预防的安全性问题抗凝预防的安全性问题Meta分析、随机双盲安慰剂对照的临床试验预防性剂量的LDUH、LMWH或维生素K拮抗剂并不增加出血的危险性

——血栓预防具有较好的风险受益比抗凝预防的安全性问题Meta分析、随机双盲安慰剂对照的临床试出血受多重因素影响，临床预测危险因素包括年龄(＞70岁)、肾功能不全、出血病史、有创操作（外科手术、PCI），应用溶栓或GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。抗栓药物相关的出血主要为剂量依赖性出血问题出血受多重因素影响，临床预测危险因素包括出血问题危险因素的评估所有患者均考虑存在VTE的危险确定危险因素，进行危险分层根据危险分层进行分级预防危险因素的评估所有患者均考虑存在VTE的危险确定危险因素，ICU患者抗凝预防策略GeertsW,etal.Hematology2006,462-465ICU患者抗凝预防策略GeertsW,etal.He

ICU相关的静脉血栓栓塞症问题翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2012年06月02日

ICU相关的静脉血栓栓塞症问题翟振国流行病学特点危险因素临床特点诊断思路治疗预防流行病学特点危险因素临床特点诊断思路治疗预防流行病学特点因病情、血栓预防方法和检查手段的不同DVT在ICU病人中的发生率差异很大（5%～90%）由于ICU病人的DVT很多是无症状的实际发生率可能更高Deepvenousthrombosisinmedical-surgicalcriticallyillpatients:prevalence,incidence,andriskfactors［J］.CritCareMed，2005，33(7):1565-1571.

流行病学特点因病情、血栓预防方法和检查手段的不同Deepv流行病学特点VTE在ICU的实际发病率并没有确切公认的数据。

大约50%的ICU患者有下肢近端DVT

大约20%的症状性DVT患者患有PE。大约1%-5%的高危ICU患者有致死性PE。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病学特点VTE在ICU的实际发病率并没有确切公认的数据。流行病学特点ICU中没有接受抗凝治疗的DVT患者约为30%，而PE患者为15%，其中5%为致死性PE。一项研究对一组ICU死亡患者进行尸检，发现肺栓塞漏诊率约为20%。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病学特点ICU中没有接受抗凝治疗的DVT患者约为30%，ICU患者VTE的发病情况内科ICU住院患者DVT发病情况252例入ICU48hDVT阳性率：11.9%住ICU期间DVT阳性率：15.12%ICU患者DVT的发病率：27%ICU患者VTE的发病情况内科ICU住院患者DVT发病情况危险因素血流瘀滞血液高凝血管壁损伤病理机制危险因素血流瘀滞血液高凝血管壁损伤病理机制危险因素年龄既往VTE病史恶性肿瘤严重创伤制动手术（尤其急诊手术）APACHE⁃Ⅱ>12分脓毒症机械通气留置中心静脉导管血液净化治疗使用肌松和镇静药物应用缩血管药物输注血小板血栓预防失败家族史危险因素年龄既往VTE病史恶性肿瘤严重创伤制动手术（尤其急危险因素高龄（年龄＞75岁）VTE发生率较其他年龄组增加1倍。既往曾有VTE病史，VTE的发生率可增加4.61倍。成年ICU病人股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍。绝大多数ICU病人存在至少一项发生DVT的危险因素。Centralveincatheter-relatedthrombosisinintensivecarepatients:incidence,riskfactors,andrelationshipwithcatheter-relatedsepsis［J］.Chest，1998，114(1):207-213危险因素高龄（年龄＞75岁）VTE发生率较其他年龄组增加1危险因素VenousthromboembolismintheintensivecareunitCritCareClin19(2003)185–207危险因素Venousthromboembolismin临床特点DVTPE临床特点DVTPEDVT一般表现：患肢疼痛和压痛、肿胀静脉曲张皮下静脉凸出患肢轻度发绀可伴有低热（一般＜38.5℃）。

DVT一般表现：DVTICU特点：中心导管相关性血栓形成：

不易引起血管腔完全阻塞

患肢肿胀并不明显

易引起感染性血栓性静脉炎

中心静脉通路破坏

病变部位的血液外渗DVTICU特点：DVT无症状DVT发病率高气管插管、机械通气、镇静与镇痛使患者无法表达主诉。不能及时进行影像学检查

如CTPA、CTV、V/Q显像，

上肢静脉血栓栓塞发病率高DVT无症状DVT发病率高PE一般表现：心悸、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。PE一般表现：诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路ICU患者进行血栓预防的基础不进行VTE预防的后果症状性DVT或PTE致命性PTE对症状性VTE患者的检查成本增加对VTE进行治疗的费用增加复发性VTE的风险增加慢性血栓形成后综合征（PTS）增加ICU患者进行血栓预防的基础不进行VTE预防的后果住院患者进行血栓预防的基础血栓预防的有效性和效益对于防止DVT尤其是近端DVT非常有效对预防症状性VTE和致死性PTE的发生非常有效对DVT的预防也防止了PTE的发生血栓预防显示了