心衰患者肺部感染的诊治进展课件

心衰患者肺部感染的诊治进展李光辉复旦大学附属华山医院心衰患者肺部感染的诊治进展李光辉1心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发2心力衰竭与医院感染心力衰竭患者医院感染发生率为7.7％，例次发生率为8.8％，明显高于平均医院感染率5.9％感染部位以肺部感染最多见（41.5％），其次为上呼吸道感染（24.6％）和胃肠道感染（l3.9％）中国医学研究与临床，2006;4(2):31-32心力衰竭与医院感染心力衰竭患者医院感染发生率为7.7％，例次3为什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛细血管淤血，肺泡弹性减弱，肺部气体交换障碍，为细菌在肺部的滞留和感染提供了有利条件患者心功能差，卧床多，活动少，不利于呼吸道分泌物引流；心力衰竭在老年人群中发病率高，老年人呼吸道粘膜萎缩，分泌功能减退，纤毛运动不规则，中断，咳嗽反射减弱，不能及时排出痰液为什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛细血管淤血4为什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人经常存在多器官疾病，全身免疫功能降低，易于发生感染不合理使用广谱抗生素，导致细菌茵群失调，引起呼吸道感染；大部分心衰患者需长期吸氧，若湿化液不及时更换，湿化瓶、吸氧管道消毒不严格，即使含少量细菌的气溶胶被吸入，沉积于肺部的毛细血管和肺泡⋯，都会增加感染危险性为什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人经常存在多器官疾病，5危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，造成低氧血症，增加肺动脉压，使右心负荷加重危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反过来会加重6心力衰竭并发医院感染的危险因素高龄合并糖尿病/慢性肺疾患及其他疾病心功能Ⅲ、Ⅳ级侵袭性操作多长期卧床抗生素使用住院时间长住多人病房夏季广西医学2009;30(9):1354中国实用医药2009;4(23):58-60心力衰竭并发医院感染的危险因素高龄长期卧床广西医学20097130例CHF患者肺部感染临床表现医学研究生学报2002;15(3):263130例CHF患者肺部感染临床表现医学研究生学报20028诊断诊断分两个方面临床诊断CXR有新的或进展的浸润表现临床表现:发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低病原学诊断下呼吸道标本的培养气管内吸出物、BAL或PSB标本血培养胸水培养诊断诊断分两个方面9病原学痰培养：合格痰标本：WBC>25/L上皮<10/L

受上呼吸道寄殖菌干扰，结果仅供参考结核分枝杆菌、军团菌可确诊PSB与BALF（定量或半定量）：

更为可靠，但为侵入检查血培养及胸水培养：

意义很大其他侵袭性操作血清学：不典型病原体、肺炎链球菌病原学痰培养：10心力衰竭合并肺部感染的分类根据感染场所，可将心力衰竭合并肺部感染分为社区获得性（CAP）医院获得性（HAP）心力衰竭合并肺部感染的分类根据感染场所，可将心力衰竭合并肺部11心力衰竭患者肺部感染病原的特点心力衰竭患者肺部感染病原的特点12社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-15金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人COPD，免疫低下者肠杆菌科及其他g-b7-18高者17－30％，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原体少见流感、副流感病毒少社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.13中国成人CAP监测资料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中国成人CAP监测资料Total665subjects14EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina总共入选601例病人，分离获得259株病原，下图为病原构成比％EpidemiologicalSurveyonthe15Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％Community-acquiredpneumoniai16USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogenUSAEuropeLatinAmericaN%N%N%G17医院获得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院获得性肺炎病原早期中期晚期1318呼吸道标本中分离的常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3呼吸道标本中分离的常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸19病原体Meta分析全国流调n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎链球菌611.02492.0肠球菌属831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大肠埃希菌3565.96815.3肠杆菌属2784.67966.2沙雷菌属

2281.8变形杆菌属

850.7枸橼酸杆菌

1311.0铜绿假单胞124120.6182414.3其他假单胞

3462.7不动杆菌2754.6133610.5嗜麦芽窄食1001.72842.2嗜血杆菌属500.81050.8其他GNB

6164.8厌氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株数

12749医院内肺炎常见病原谱病原体Meta分析全国流调n%n%金葡菌3585.912720主要细菌在各标本中的分布（％）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌(12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株主要细菌在各标本中的分布（％）伤口尿液血液呼吸道粪便克雷伯菌2122BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter22BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPE23上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA23上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林上海地区ESBLs发生率逐年上升24Percent%上海地区ESBLs发生率逐年上升24Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET200825Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET200826Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）ResistanceinEnterobactersp,27Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200828Resistanceandsusceptibility“用碳青霉烯吧，很有效！?”“用碳青霉烯吧，很有效！?”29AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPCAntibioticUseandEmergenceo30KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRicoKPC’sinEnterobacteriaceaeSpe3132DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH32DDDper1,000patientdaysYe碳青霉烯类抗生素的过度使用

同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高33Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐药率(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年碳青霉烯类抗生素的过度使用

同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–29碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞34ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.35ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54Resistancetoceftazidimeand上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁36耐药率%上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁36耐药率%2008

CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在15％～32％。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25％、30％2008CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对37AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54AntimicrobialResistanceamong38上海地区不动杆菌属的耐药性变迁39耐药率%上海地区不动杆菌属的耐药性变迁39耐药率%2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)

的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于2007年。2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.140AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)412005年n=877,2007年n=1180,2008n=1310AntimicrobialresistanceinS.42Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET42ResistanceandsusceptibilitAvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-DecreasecostAvoidusingImipenemifpossib43

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗44心力衰竭合并肺部感染治疗的2点特殊性出入量的平衡：存在控制入量与补液间的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平衡与无伴发疾病的肺部感染患者处理原则不同：需积极处理，伴发CAP时应住院治疗。心力衰竭合并肺部感染治疗的2点特殊性出入量的平衡：存在控45IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）β内酰胺类+大环内酯类（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟46IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，ICU治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，ICU治疗β内酰胺47IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、APβ内酰胺类（PIP/TAZ、头孢吡肟、IMI或MER）+环丙沙星或左氧氟沙星

或上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素或上述β内酰胺类+AG和APFQ（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类）（B；III）如果考虑CA-MRSA加用万古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎482023/1/549HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南

大肠埃希菌

肺炎克雷白杆菌

变形菌属

沙雷氏菌属2022/12/2849HAP或VAP初期经验性抗生素治疗49HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原菌抗生素联合治疗MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素

或

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类

或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

MRSA嗜肺军团菌

加抗假单胞菌喹诺酮类

或氨基糖苷类

加利奈唑胺或万古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险50可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦

+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素联合阿奇霉素或氟喹诺酮

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌512008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA522008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类针对性病原治疗一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72针对性病原治疗一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌53产ESBL菌株感染的抗菌药物选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南54产ESBL菌株感染的抗菌药物选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗铜绿假单胞菌治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜55铜绿假单胞菌治疗选择55碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或头孢他啶+AG可能有效56碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物56鲍曼不动杆菌治疗选择舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类57鲍曼不动杆菌治疗选择57耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦优于多粘菌素；

58耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林泛耐药鲍曼不动杆菌59HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline泛耐药鲍曼不动杆菌59Howtotreatinfect被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布被舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.An60Acinetobacterspp.–AntimicrobialtherapyAcinetobacterspp.–Antimicro61IDSA/ATS:

特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物肺炎链球菌青霉素MIC＜2mg/L青霉素G，阿莫西林大环内酯类，头孢菌素(口服头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢妥仑或静脉头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟），克林霉素，多西环素，呼吸FQ青霉素MIC≥2mg/L根据药敏结果选择药物，包括头孢噻肟、头孢曲松、FQ万古霉素，利奈唑胺，大剂量阿莫西林（青霉素MIC≤4mg/mL

，3g/d）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药62IDSA/ATS:

特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物流感嗜血杆菌不产β内酰胺酶阿莫西林FQ，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素产β内酰胺酶第二代或第三代头孢菌素，AM/CLFQ，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药63IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物金葡菌甲氧西林敏感抗葡萄球菌青霉素头孢唑啉，克林霉素甲氧西林耐药万古霉素或利奈唑胺TMP-SMX厌氧菌（吸入）BL/BLI，克林霉素碳青霉烯类ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）病原菌首64病原菌等级推荐抗生素方案MRSA12万古霉素或替考拉宁利奈唑胺或替加环素MDR铜绿假单胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类+/-氨基糖苷类或氟喹诺酮（环丙沙星）多粘菌素B或多粘菌素E+/-环丙沙星MDR不动杆菌12头孢哌酮/舒巴坦和/或替加环素多粘菌素B或多粘菌素E肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦大肠埃希菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦652008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——特殊耐药菌感染的抗生素方案21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.病原菌等级推荐抗生素方案MRSA1万古霉素或替考拉宁MD治疗无反应者的评价病原诊断错误病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌诊断错误肺不张、肺栓塞ARDS、肺出血基础疾病肿瘤并发症肺气肿、肺脓肿假膜性肠炎隐匿性感染、药物热治疗无反应者的评价病原诊断错误诊断错误并发症66无反应性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌军团菌少见病原体:结核分枝杆菌曲霉/真菌奴卡菌肺孢菌无反应性肺炎的原因非感染因素(~15%)感染因素(~4067无反应性肺炎的对策升级治疗诊断试验治疗转变无反应性肺炎的对策升级治疗68注意事项积极治疗原发病和并发症，纠正心衰、加强营养、改善患者基础状况，提高机体抵抗力；提高对心衰患者医院感染的认识水平，对心衰患者出现咳嗽、咳痰，应详细询问咳嗽的特点、性状，完善实验室检查，鉴别是否为心衰所致。避免盲目预防性使用抗生素；注意事项积极治疗原发病和并发症，纠正心衰、加强营养、改善患者69预防如无禁忌症，将床头抬高30～45度；做好口腔护理或用口泰漱口；严格执行手卫生措施；室内保持适宜的温度并定时通风，但避免对流经常协助病人翻身，拍背，鼓励病人排痰，预防坠积性肺炎的发生把好消毒灭菌质量关，对氧气湿化瓶、吸氧管道要严格消毒，定期更换湿化液；预防如无禁忌症，将床头抬高30～45度；70HOBElevationHOBat30-45oCDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851HOBElevationHOBat30-45oCDC71心衰患者肺部感染的诊治进展李光辉复旦大学附属华山医院心衰患者肺部感染的诊治进展李光辉72心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发73心力衰竭与医院感染心力衰竭患者医院感染发生率为7.7％，例次发生率为8.8％，明显高于平均医院感染率5.9％感染部位以肺部感染最多见（41.5％），其次为上呼吸道感染（24.6％）和胃肠道感染（l3.9％）中国医学研究与临床，2006;4(2):31-32心力衰竭与医院感染心力衰竭患者医院感染发生率为7.7％，例次74为什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛细血管淤血，肺泡弹性减弱，肺部气体交换障碍，为细菌在肺部的滞留和感染提供了有利条件患者心功能差，卧床多，活动少，不利于呼吸道分泌物引流；心力衰竭在老年人群中发病率高，老年人呼吸道粘膜萎缩，分泌功能减退，纤毛运动不规则，中断，咳嗽反射减弱，不能及时排出痰液为什么心衰患者容易合并肺部感染？心力衰竭病人，肺毛细血管淤血75为什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人经常存在多器官疾病，全身免疫功能降低，易于发生感染不合理使用广谱抗生素，导致细菌茵群失调，引起呼吸道感染；大部分心衰患者需长期吸氧，若湿化液不及时更换，湿化瓶、吸氧管道消毒不严格，即使含少量细菌的气溶胶被吸入，沉积于肺部的毛细血管和肺泡⋯，都会增加感染危险性为什么心衰患者容易合并肺部感染？老年病人经常存在多器官疾病，76危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，造成低氧血症，增加肺动脉压，使右心负荷加重危害是什么？心衰患者容易合并肺部感染，肺部感染反过来会加重77心力衰竭并发医院感染的危险因素高龄合并糖尿病/慢性肺疾患及其他疾病心功能Ⅲ、Ⅳ级侵袭性操作多长期卧床抗生素使用住院时间长住多人病房夏季广西医学2009;30(9):1354中国实用医药2009;4(23):58-60心力衰竭并发医院感染的危险因素高龄长期卧床广西医学200978130例CHF患者肺部感染临床表现医学研究生学报2002;15(3):263130例CHF患者肺部感染临床表现医学研究生学报200279诊断诊断分两个方面临床诊断CXR有新的或进展的浸润表现临床表现:发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低病原学诊断下呼吸道标本的培养气管内吸出物、BAL或PSB标本血培养胸水培养诊断诊断分两个方面80病原学痰培养：合格痰标本：WBC>25/L上皮<10/L

受上呼吸道寄殖菌干扰，结果仅供参考结核分枝杆菌、军团菌可确诊PSB与BALF（定量或半定量）：

更为可靠，但为侵入检查血培养及胸水培养：

意义很大其他侵袭性操作血清学：不典型病原体、肺炎链球菌病原学痰培养：81心力衰竭合并肺部感染的分类根据感染场所，可将心力衰竭合并肺部感染分为社区获得性（CAP）医院获得性（HAP）心力衰竭合并肺部感染的分类根据感染场所，可将心力衰竭合并肺部82心力衰竭患者肺部感染病原的特点心力衰竭患者肺部感染病原的特点83社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-15金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人COPD，免疫低下者肠杆菌科及其他g-b7-18高者17－30％，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原体少见流感、副流感病毒少社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.84中国成人CAP监测资料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中国成人CAP监测资料Total665subjects85EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina总共入选601例病人，分离获得259株病原，下图为病原构成比％EpidemiologicalSurveyonthe86Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％Community-acquiredpneumoniai87USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogenUSAEuropeLatinAmericaN%N%N%G88医院获得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院获得性肺炎病原早期中期晚期1389呼吸道标本中分离的常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3呼吸道标本中分离的常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸90病原体Meta分析全国流调n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎链球菌611.02492.0肠球菌属831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大肠埃希菌3565.96815.3肠杆菌属2784.67966.2沙雷菌属

2281.8变形杆菌属

850.7枸橼酸杆菌

1311.0铜绿假单胞124120.6182414.3其他假单胞

3462.7不动杆菌2754.6133610.5嗜麦芽窄食1001.72842.2嗜血杆菌属500.81050.8其他GNB

6164.8厌氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株数

12749医院内肺炎常见病原谱病原体Meta分析全国流调n%n%金葡菌3585.912791主要细菌在各标本中的分布（％）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌(12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株主要细菌在各标本中的分布（％）伤口尿液血液呼吸道粪便克雷伯菌9293BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter22BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPE94上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA23上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林上海地区ESBLs发生率逐年上升95Percent%上海地区ESBLs发生率逐年上升24Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET200896Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET200897Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）ResistanceinEnterobactersp,98Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200899Resistanceandsusceptibility“用碳青霉烯吧，很有效！?”“用碳青霉烯吧，很有效！?”100AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPCAntibioticUseandEmergenceo101KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRicoKPC’sinEnterobacteriaceaeSpe102103DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH32DDDper1,000patientdaysYe碳青霉烯类抗生素的过度使用

同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高104Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐药率(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年碳青霉烯类抗生素的过度使用

同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–29碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞105ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.106ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54Resistancetoceftazidimeand上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁107耐药率%上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁36耐药率%2008

CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在15％～32％。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25％、30％2008CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对108AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54AntimicrobialResistanceamong109上海地区不动杆菌属的耐药性变迁110耐药率%上海地区不动杆菌属的耐药性变迁39耐药率%2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)

的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于2007年。2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1111AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)1122005年n=877,2007年n=1180,2008n=1310AntimicrobialresistanceinS.113Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET42ResistanceandsusceptibilitAvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-DecreasecostAvoidusingImipenemifpossib114

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗

心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗115心力衰竭合并肺部感染治疗的2点特殊性出入量的平衡：存在控制入量与补液间的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平衡与无伴发疾病的肺部感染患者处理原则不同：需积极处理，伴发CAP时应住院治疗。心力衰竭合并肺部感染治疗的2点特殊性出入量的平衡：存在控116IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）β内酰胺类+大环内酯类（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟117IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，ICU治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，ICU治疗β内酰胺118IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、APβ内酰胺类（PIP/TAZ、头孢吡肟、IMI或MER）+环丙沙星或左氧氟沙星

或上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素或上述β内酰胺类+AG和APFQ（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类）（B；III）如果考虑CA-MRSA加用万古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎1192023/1/5120HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南

大肠埃希菌

肺炎克雷白杆菌

变形菌属

沙雷氏菌属2022/12/2849HAP或VAP初期经验性抗生素治疗120HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原菌抗生素联合治疗MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素

或

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类

或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

MRSA嗜肺军团菌

加抗假单胞菌喹诺酮类

或氨基糖苷类

加利奈唑胺或万古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险121可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦

+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素联合阿奇霉素或氟喹诺酮

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌1222008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA1232008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类针对性病原治疗一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72针对性病原治疗一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌124产ESBL菌株感染的抗菌药物选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南125产ESBL菌株感染的抗菌药物选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗铜绿假单胞菌治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜126铜绿假单胞菌治疗选择55碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或头孢他啶+AG可能有效127碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物56鲍曼不动杆菌治疗选择舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙