2022腹腔镜肝切除手术中胆管损伤的预防及对策(全文)

2022腹腔镜肝切除手术中胆管损伤的预防及对策（全文）摘要随着腹腔镜肝切除的广泛开展，术中胆管损伤逐渐受到重视。肝脏脉管系统中胆道的变异较为常见，也是术中容易发生胆管损伤的主要原因。腹腔镜肝切除术中胆管损伤常表现为胆道狭窄、胆漏等，对病人预后不利。术前影像学资料的仔细阅读、术中精细解剖操作、正确使用切割闭合器、腹腔镜超声及吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术的应用将最大程度避免腹腔镜肝切除术中胆管损伤的发生。随着对肝脏外科解剖认识的不断深入以及腹腔镜技术的提高，腹腔镜肝切除术得到越来越广泛的开展。同时，作为难以避免的并发症之一，术中胆管损伤的发生也逐渐引起大家的重视［1］。腹腔镜肝切除术中胆管损伤常发生在围肝门部位，被定义为发生在胆总管、肝总管、左右肝管的胆漏或狭窄，相关报道其发生率为4.1%［2］。既往胆管损伤报道多集中于腹腔镜胆囊切除术，罕有腹腔镜肝切除所致胆管损伤的报道。中华医学会外科学分会胆道外科学组综合胆管损伤的致伤因素、解剖部位、防治策略等多个方面，将胆管损伤分为3型4类［3］。腹腔镜肝切除术中胆管损伤可归类为其中的Ⅱ型，而Ⅱ型损伤又分为4个亚型。Ⅱ1型：汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；Ⅱ2型：左右肝管汇合部损伤；Ⅱ3型：一级肝管损伤［左和（或）右肝管］；Ⅱ4型：二级肝管损伤。腹腔镜肝切除术中胆管损伤后病人可反复发生黄疸、胆管炎、肝脓肿，进而出现胆管结石、肝萎缩、肝硬化等严重并发症［4］，病期迁延，预后差，导致病人生活质量明显下降。本文通过探讨腹腔镜肝切除术中胆管损伤的相关危险因素及防治策略，期望引起广大肝胆外科医师的重视，尽最大可能降低腹腔镜肝切除术中胆管损伤的发生率，提高手术的安全性。腹腔镜肝切除术中胆管损伤相关危险因素1.1腹腔镜肝切除术中容易损伤的胆管分型肝门部胆管分型复杂多变，尤其肝门区Glisson蒂二级分支胆管变异较为常见且类型复杂［5］，从左右肝管汇合部到胆管二级分支的距离，右侧比左侧相对较短且变异类型多。右侧肝管的正常解剖为右前右后肝管在肝门处汇合成右肝管，但右前与右后肝管跨过肝中裂汇入左侧肝管的情况非常常见。Chaib等［6］分析了2032例右肝胆管中右前、右后肝管不同汇合的变异类型，以及1014例左肝管中以肝Ⅳ段肝管为主的不同汇合类型，结合影像学资料如腹部CT、术中胆道造影、彩色多普勒超声、内镜逆行胰胆管造影以及术中所见将肝门区胆管常见汇合分为以下6种类型（图1）。笔者体会，不同的术式结合以上分型会有不同的胆管损伤风险，比如其中占5.2%的右前肝管向左肝管汇入类型（Type3a）在腹腔镜右半肝切除中容易损伤，原因为在离断右侧Glisson蒂时，右前右后肝蒂相对分离，结扎或使用直线切割闭合器不当容易造成汇合部的狭窄；而腹腔镜左肝切除术时，占15.6%的右后肝管汇入左肝管的类型（Type3b），左肝蒂离断位置不够靠上易导致右后胆管损伤。1.2腹腔镜肝切除术式及出血量的预估相关报道在开腹肝切除术中胆管损伤的发生与手术方式和预估出血量有关，其中扩大左半肝切除以及预估出血量＞2000mL是出现肝切除术中胆管损伤的独立危险因素［2］。理论上讲，腹腔镜下肝切除也存在同样的危险因素。当术式采用扩大左半肝切除时，肝实质离断平面难以掌握，加之2D腹腔镜视角下组织结构的重叠效应，以及手术过程中对肝脏的牵拉、推移、翻动等操作的影响，可能造成断面的偏移以及对重要管道结构的误判［7］。右肝手术中对于右前、右后Glisson蒂的错误离断，将损伤预留肝段回流胆管，发生胆道狭窄、胆漏风险升高。出血量较大时，手术视野变差，吸引器的盲目吸引、钝性剥离容易损伤胆管周围由肝动脉分支组成的精细胆管毛细血管丛，一旦因视野不佳破坏周围小血管，导致术后出现胆管血运障碍，进而容易出现胆道相关损伤性并发症。1.3腹腔镜肝切除术中容易损伤的胆管部位腹腔镜肝切除术中胆管损伤与病变部位相关，相比于周边肝脏实质病变的切除，毗邻肝门板的病变胆管损伤风险更高［2］。周边肝脏末梢胆管一般为三级或四级以上分支细小胆管，胆汁流量低，且手术时离断肝实质后有充分的视野检查断面有无渗漏，利于术中发现并及时处理。即使术中遗漏，术后通过引流管及检查指标容易发现，加以充分引流，保持远端胆管通畅，一般能自行愈合。而肝门处胆管位置较深，操作空间狭小。若合并肿瘤长期压迫肝门部，肝实质或瘤体与Glisson系统结合紧密，错误的分离平面及间隙增加损伤风险。此外，肝门板尾叶细小胆管纤细，管壁薄，这些小胆管一般都是引流尾叶胆汁直接回流到左、右肝蒂的主干，一旦操作不当容易撕裂，进而出现胆漏。此处在腹腔镜下由于视野有限，缝合困难，且缝合不当后易出现胆管狭窄，胆漏、肝功异常，术后长期带管可能，给病人带来很大困扰（图2）。因此，笔者建议若术中发现此处损伤，在保证远端胆道通畅的前提下，放置引流即可，尽量避免术中直接缝合。腹腔镜肝切除术中胆道损伤的防治策略2.1术前仔细阅读影像资料随着腹腔镜肝切除的手术适应证扩大，复杂病例占比较前增多，胆管损伤发生率相应增加。尤其在基层医院，很多术前影像不能确切完善而急于手术，无法在术前明确详细的胆道汇合类型以及有无变异。笔者建议，所有腹腔镜肝切除手术在术前均应常规行MRI检查，尤其是关注T2期或普美显增强的肝胆期，有条件可进一步行胆道三维重建，能更加全面直观的了解肝门部胆管的汇合类型。重点关注与该病人此次手术方式相关的胆道走行，评估手术可能发生胆管损伤的概率，从而提醒术者在术中对胆管的谨慎处理。2.2术者精细解剖与操作针对腹腔镜肝切除Glisson蒂处理要点，若相应疾病鞘内和鞘外离断均可选择时，鞘外解剖优于鞘内处理［8-9］。胆道血运丰富，行鞘内解剖容易损伤其周围血供。而鞘外循Laennec膜解剖［10］走行于肝实质与Glisson鞘之间的潜在间隙，此层次易于分离，可看到肝脏表面光滑的膜性结构，精细操作下能减少术区出血，视野清晰。不打开Glisson鞘一并离断肝蒂，可减少胆道损伤的风险。比如常见的腹腔镜半肝切除术，应用鞘外解剖、并于二级肝蒂离断是安全的［11］。笔者中心在行腹腔镜左半肝切除时，建议在Arantius管腹侧，鞘外法行左肝蒂的离断，可减少左侧尾状叶胆管损伤［12-13］。若使用切割闭合器，确保闭合器远端出头且关节凸向上，远离左右肝管汇合部，先断左肝蒂后断肝实质。而行腹腔镜右半肝切除术时，鞘外解剖右肝蒂，应用Glisson蒂临时血流控制技术（TICGL技术）［14］，即哈巴狗临时夹闭右肝蒂，根据缺血线先离断肝脏实质，待肝蒂充分显露后移除临时阻断夹，充分悬吊右侧肝蒂，应用切割闭合器在悬吊线以远离断右肝蒂（此处闭合器使用技巧同左肝切除），可减少肝门汇合部胆管损伤的发生。切割闭合器的选择非常重要，建议选用可旋转式，保证关节凸向上，降低汇合部胆管损伤发生率。2.3 术中实时影像学引导2.3.1 腹腔镜超声（LUS）辅助应用 目前LUS在胆囊切除术中被广泛推荐应用以避免胆道损伤［15］，在腹腔镜肝切除术中LUS可发现术前影像或术中遗漏的隐蔽病变，可进一步探查肝脏内部重要解剖结构的辨识“盲区”［16-17］，重点了解肝门部胆管的汇合类型。在腹腔镜肝切除过程中，离断肝实质及肝蒂前后都可以应用LUS进行扫查，一定程度上弥补了腹腔镜手术触觉的丧失，对腹腔镜肝切除术中胆道损伤的预防具有极大的帮助。LUS也可辅助辨认肉眼不能识别的异常胆管损伤。当LUS显示出胆道管径变细、狭窄或胆管壁后方伴声影的强回声影像，应警惕胆管被夹闭损伤的可能。从而可在术中直接发现胆管是否合并损伤，及时采取有效措施。1.病人女性，49岁。因“右上腹疼痛2年”入院。术前诊断：左肝胆管囊性扩张并结石，拟行腹腔镜左半肝切除术（图3）。术前行腹部MRI，于T2期可见左肝内囊状扩张胆管，左肝管内结石影，术中再次采LUS扫查见左肝胆管囊性扩张管并结石，正常左肝管较短，3~5mm，随即与右侧肝管汇合，未见变异胆管汇入。结合LUS影像判断胆管离断点应位于囊状扩张胆管起始部。遂于左肝管结石处切开，取净结石，左肝管断端留有部分扩张胆管。切割闭合器于胆管断开以左离断左肝蒂，将左肝实质整体切除后，最后以可吸收线将左肝管断端缝合，有效避免左右肝管汇合部的损伤。2.3.2吲哚菁绿（ICG）荧光显像的辅助应用ICG是一种荧光染色剂，目前在肝脏外科中常用于肝储备功能检测、术中病灶识别、胆道显影等［18］。ICG荧光显像可在腹腔镜肝切除中更加清晰地显示肝门部胆管走行与分型（图4），精确引导胆管离断，从而减少胆管损伤的发生，提高手术安全性。ICG荧光胆道显像也可在术中及时发现有无胆管损伤［19］，并采取有效措施。当显影的胆管连续性破坏，局部变窄，胆汁外溢均提示发生胆管损伤。2.病人为青年男性，因“查体发现左肝占位性病变3个月”入院，诊断为肝左叶肿瘤，拟行腹腔镜左半肝切除术。术前影像学检查未见明显胆管变异，术中再次采用ICG荧光胆道显像辅助判断胆道走行，避免出现在左半肝切除术中容易发生的右后胆管损伤。如图5所示肝门部肝总管、左右肝管均清晰可见，另外可见头背侧细小尾状叶胆管汇入。明确无右后胆管汇入左肝管此种常见变异，随即以直线切割闭合器离断左肝蒂，安全完成左半肝切除。2.4腹腔镜肝切除胆管损伤的治疗对策腹腔镜肝切除术中一旦发生胆管损伤，后果往往较为严重，且术中不易发现，处理也较为困难。常需结合病人的症状、术后引流及血液生化结果综合分析，并及时行术后影像学检查，判断胆管损伤类型及部位。对于胆管损伤后的处理要根据病人术后身体一般状态选择干预时机。首选介入或内镜下治疗，必要时行受损胆管的修复或胆肠吻合。而不同的损伤类别对治疗方案的选择至关重要。比如，当行腹腔镜肝切除后，肝断面的胆管损伤导致术后胆漏外引流不能愈合，通过造影或术后检查发现受损胆管与远端胆管保持连续，可采取放置支架管或经皮肝穿刺胆管引流（PTCD