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医学综述论文范文汇总卒中后抑郁的心理护理观察【摘要】目的：观察心理护理对卒中后抑郁患者的HAMD评分的影响。方法：将90例卒中后抑郁患者随机分为观察组和对照组各45例，对照组给予神经内科常规治疗和护理，观察组在对照组的基础上予心理护理。两组分别于治疗前及治疗后4周进行HAMD评分和疗效评定。结果：观察组治愈率为77.8%，对照组治愈率为57.8%，两组疗效差异有显著性（P＜0.05）。结论：心理护理对卒中后抑郁患者有益。【关键词】卒中后抑郁心理护理卒中后抑郁（PSD）是脑卒中的常见并发症，卒中后1年内抑郁的累计发病率在40%左右［1］，它不仅影响患者生活质量，导致其出现种种不良的心境体验和躯体功能障碍［2］，同时还影响患者神经及肢体活动功能的康复［3］。资料与方法2003年6月～2006年6月在我院神经内科住院的患者。入组标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血、脑梗死诊断标准［4］，经颅脑CT或MRI确诊；②符合中华神经精神科学会公布的CCMD-2-R抑郁诊断标准［5］；③汉密顿抑郁量表（HAMD）评分在17分以上；④病程＞14天；⑤无意识障碍、失语、严重的智能障碍及精神病史。入组患者90例，随机分为观察组和对照组各45例。针刺组男26例，女19例；年龄62.67±10.09岁；其中脑梗死35例（77.8%），脑出血10例（22.2%）；治疗前汉密顿抑郁量表（HAMD）评分平均21.4±5.2分。对照组男28例，女17例；年龄63.77±11.51岁；其中脑梗死37例（82.2%），脑出血8例（17.8%）；治疗前汉密顿抑郁量表（HAMD）评分平均20.5±4.9分。两组在性别、年龄、卒中分型、抑郁严重程度等方面无显著差异（P>0.05），具有可比性。对照组采用神经内科常规治疗和护理，观察组在对照组的基础上予以系统心理护理，具体措施如下：①心理护理：建立良好的护患关系，主动接触患者，尽可能让患者倾诉其内心的痛苦与烦恼，减少其心理压力。②改善睡眠：晚上入睡前让患者听轻柔的催眠乐曲，给予适温的饮料如牛奶（避免饮咖啡、浓茶），洗温水澡、热水泡脚等。对早醒患者予安抚，指导缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，使其延长睡眠时间。对睡前过度焦虑，遵医嘱给予安眠药。③保证营养的供给：选择患者喜爱的富含粗纤维食物，少食多餐，陪伴患者进食等。必要时可采取喂食、鼻饲、静脉输液等，保证营养摄入。④预防患者采取伤害自己的行为：夜班护士在清晨3：00～7：00加强巡视，密切观察病情。不让患者单独活动，使其不具有自杀的工具，发药时检查口腔，严防藏药或蓄积后一次吞服等，试体温时，做到手不离表，严防咬吞体温表，同时向家属交代病情，加强病房设施的安全检查。⑤寻求家庭及社会系统的支持：积极向患者家属做好健康教育工作，及时为患者家属宣教相关的知识及各种注意事项。⑥积极进行康复指导：鼓励、帮助、指导患者及早进行康复训练，康复训练时不可操之过急，注意保持患者瘫痪肢体的良肢位，协助患者翻身和各关节被动活动，各关节的被动活动幅度以患者能承受为限，避免活动幅度过大，造成关节的再次损伤，给患者增加痛苦，对康复失去信心。根据患者的肌力水平制定相应的康复训练项目。疗效评定标准：两组分别于治疗前及治疗后4周进行HAMD评分。疗效评定：痊愈：HAMD评分减少≥75%；显效：HAMD评分减少≥50%；有效：HAMD评分减少≥25%；无效：HAMD评分减少＜25%。结果两组治疗前后HAMD评分比较：治疗后观察组HAMD评分均较治疗前显著降低（P＜0.05），而对照组与治疗前比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。两组临床疗效比较：观察组和对照组的治疗总有效率分别为77.8%和57.8%，两组疗效比较有显著性差异（P＜0.05）。见表2。表1两组治疗前后HAMD评分比较（略）注：治疗前后比较，☆P＜0.05，★P＞0.05讨论卒中后抑郁是脑卒中最常见的并发症，与卒中前的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知障碍、不良的家庭、社会、心理等综合因素有关。急性脑卒中患者发病急，心理上难以承受，重者还有紧张、早醒、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。护理人员应高度重视患者的心理问题，评估其心理状态，采取行之有效的心理护理，唤起患者的积极情绪，发挥正常心理防御机制，改善和清除抑郁症状，对神经功能的康复有积极作用。【参考文献】1张长青,方向华.卒中后抑郁流行病学研究现况.中华神经科杂志,2006,39(1):63-65.2蔡焯基,主编.抑郁症-基础与临床.北京:科学出版社,2001,120-125.3ParikhRM,RobinsonRG,LipseyJR,etal.Theimpactofpoststrokedepressiononrecoveryinactivitiesofdailylivingovertwoyearsfollow-up.ArchNeurol,1990,47:785-789.4全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.5中华医学会,南京医科大学脑科医院.中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版.南京:东南大学出版社,1995:69-70.冠心病中医药治疗进展【摘要】从冠心病（CAD）的病因病机、中医辨证分型及证型的客观化研究、中医药治疗等方面进行了详细阐述，着重介绍中药复方制剂在冠心病治疗中的作用，这也是目前中医药治疗该病的一个特色和亮点，值得进一步研究和探讨。【关键词】冠心病中医药治疗综述中医辨证论治由于冠心病的辨证分型具有多样性，其中医临床治疗也表现出多样化的特点。分析众多医家的治疗方药发现，多以血府逐瘀汤、瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤、补阳还五汤、生脉散、参附汤为主方随症加减。不同的病理阶段，兼有气虚血瘀或肾虚血瘀，治疗中始终坚持活血化瘀，益气补肾用药。现代药理研究表明，活血化瘀药可改善冠状动脉供血，增加冠状动脉血流量，益气药与补肾药通过调节激素分泌及细胞代谢等，降低心肌耗氧量，增加心肌细胞的耐缺血缺氧能力。中药复方制剂治疗以丹参、红花、川芎为主要成分：“一味丹参，功同四物”，丹参在冠心病的活血化瘀治疗中有着非常重要的地位，活血与补血并行，临床中常用中成药如丹参滴丸，注射剂则以丹红注射液、冠心宁注射液为佳。组方中之丹参，其药理机制为：抑制磷酸二酯酶，升高红细胞、血小板、环磷酸腺苷(cAMP)浓度；其水溶成分能兴奋前列腺素(PGI2)合成酶的活性，使PGI2生成增多，血管内皮细胞中PGI2增高，血管扩张［1］；丹参还是强抗氧化剂，能有效清除机体内的氧自由基，抑制脂质去氧化，稳定细胞膜，其效果与超氧化物歧化酶相似，作用与剂量呈明显正相关。此外，丹红注射液中的红花，冠心宁注射液中的川芎也在临床应用广泛，在治疗冠心病中起着不可忽视的作用。红花中主要含红花苷、红花黄色素，其活性成分具有扩血管作用，对二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，增加纤维蛋白的溶解活性，抑制血栓形成，并具有不同程度的降压作用。川芎中含有川芎素，具有扩张血管、增加动脉血流量、改善微循环、抑制血小板聚集等作用。有文献资料表明，川芎除具有抗血小板聚集作用外，并对已聚集的血小板具有解聚作用，尚能扩张小动脉，改善血液循环，产生抗血栓形成和溶血栓的作用。益气治本为主中药：临床常用药物以人参、黄芪为主组成，成药如通冠丸，注射剂常用的有生脉注射液、参附注射液、黄芪注射液和参芪扶正注射液等。以人参为主要成分的制剂，人参的有效成分是人参皂苷，人参皂苷［2］能增加心肌细胞Ca2+浓度，从而增强心肌收缩力，改善心肌能量代谢，促进衰竭心肌DNA和蛋白质的合成，还可清除氧自由基，抑制脂质过氧化物的产生，保护心肌，产生正性肌力作用，纠正心衰。人参皂苷还可明显提高心肌缺氧的耐受能力，对损伤心肌超微结构有保护作用，有保护血管内皮细胞舒张功能，增加冠脉血流量作用。以黄芪为主的制剂，黄芪主要功能为补气升阳，并有扶正固本、托毒生肌之功效。大量研究表明，黄芪对心血管系统疾病有良好的治疗作用。黄芪对心血管的作用是多方面的，包括改善心肌缺血、增强心功能等功效。以银杏叶为主要成分：银杏叶是近年来研究开发较多的心血管用药，临床常用药有银杏达莫注射液和舒血宁注射液。银杏叶提取物EGB主要活性成分为银杏黄酮类、银杏萜内酯类。银杏黄酮可通过清除氧自由基、抗氧化作用，保护血管内皮细胞，促进内皮细胞松弛因子的释放而调节血管舒缩功能，从而持久地扩张冠脉，增加冠状动脉血流量，促进侧支循环［3］。银杏萜内酯是血小板活化因子（PAF）拮抗剂，抑制PAF引起的血小板聚集、微血栓形成；抑制血栓素（TXA2）生成并促进前列腺素（PGI2）生成,从而调节血管紧张素抑制血栓形成，降低血浆黏度和全血黏度，改善组织血供。以三七为主要成分：临床常用的血塞通注射液，其主要成分是三七总皂苷。现代药理研究表明它可以对抗由二磷酸腺苷引起的血小板聚集及黏滞血症，抑制血栓形成；有效降低心肌梗死患者的血浆黏度、血细胞比容、血小板聚集率和纤维蛋白原，调节缺血性心脏病患者的脂蛋白代谢异常；增加心肌供血量，改善微循环，扩张冠状动脉，减慢心率，降低心肌收缩力，降低外周阻力，减少心肌耗氧量，抗心肌缺血。以灯盏花为主要成分：灯盏细辛注射液作为常用的临床药物，主要成分是灯盏花素总黄酮，化学名为4、5、6－三羟黄酮－7－葡萄糖醛酸苷。现代药理研究证实，它可舒张血管，改善微循环，提高心肌功能及供血，调节血脂，降低血液黏稠度，改善血流动力学，抑制血小板及红细胞聚集，促进纤溶活性，清除氧自由基，对抗脂质过氧化及缺血再灌注，增强红细胞的变形能力，减低血液黏度，减低过氧化脂质的产生，提高红细胞SOD活性。问题与展望中医治疗冠心病，在改善临床症状、增加患者活动耐力、减少冠心病发作，甚至在改善患者生命质量和长期预后方面，防治冠心病介入治疗后的并发症，大量小样本的临床观察，显示其具有独特优势。尤其在药物剂型上做了大量研究和改进，出现了中成药和注射剂等。此外，中医药临床治疗冠心病，运用辨证和辨病结合的理念，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辨治，更能体现中医临床的疗效优势。但对其辨证分型仍缺乏统一的认识和标准，缺乏权威性的诊断，中医证型的客观化指标研究较少，且样本数小、科学性低、量化性差，对药物疗效的判定尚无统一的客观标准，这些均严重阻碍冠心病中医药的治疗进展，这就需要临床工作者引进循证医学手段及远期疗效观察，使研究结果更具说服力，并大力开展实验研究，为冠心病的治疗乃至中医药现代化作出贡献。【参考文献】1谭毓治，谢金生.细胞膜流动性与中药研究.中国中西医结合杂志，1992，12（11）：699-701.2刘明，姜莉芸，周立明，等.大剂量参附注射液治疗缓慢心律失常临床食道电生理研究.中国中西医结合杂志,2001，21(6)：455-456.3吴益萍.银杏达莫注射液治疗冠心病不稳定型心绞痛疗效观察.现代中西医结合杂志，2007，16(19)：2697-2698.进展性脑梗死的病因和危险因素【关键词】脑梗死危险因素糖尿病：糖尿病是进展性脑梗死的主要危险因素之一，多向研究证实其能导致或加重脑梗死。其机制可能是高血糖促进氧化，产生氧自由基，抑制皮细胞DNA合成，损害内皮屏障。Mcleod等报道，血糖超负荷时，血管内皮细胞细胞间粘附分子（ICAM）-1表达和血清可溶性患者发生腔隙性脑梗死，而脑组织缺血反过来进一步促进ICAM-1的表达，形成恶性循环，最终导致脑梗死进展。研究还证实，2型糖尿病患者的高血糖和高胰岛素血症，通过抑制tPA而促进纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的合成和释放，抑制纤溶系统活性，进而促进脑梗死的发生和恶化。也有学者认为，高血糖促使神经损伤恶化主要与加重酸中毒有关，这是因为缺血细胞的正常血糖氧化机制严重破坏，血糖越高无氧酵解途径越活跃，乳酸堆积就越严重，乳酸堆积是脑缺血损伤进展的重要因素［1］。高血压：脑梗死急性期，由于脑动脉血管阻塞，缺血区脑血管完全或部分丧失自动调节功能，脑血流量与血压的关系几乎变成线行关系，并直接受限于血压的变化。梗死灶周围缺血半暗带可能成为梗死扩大的部分，机体通过增加脉压差，以保证半暗带脑灌注，提高这个敏感区的血流量。Jorgensen等研究后认为收缩压每升高20mmHg，早期进展危险降低0.66倍。临床上常见医源性不合理应用降压药物，使血压降得过低而导致脑灌注不足、血流瘀滞，使神经功能缺损情况进行性加重，特别是对于有长期高血压和明显动脉硬化的老年患者。脑梗死急性期，如果平均动脉压>130mmHg或收缩压>220mmHg,方可适当谨慎地采取降压措施和应用扩血管药物［2］。发热：研究证明，高热可加重脑梗死神经功能缺损症状，造成梗死体积扩大；体温每升高1℃，早期神经功能恶化相对危险度增高82倍［3］。发热原因主要与感染、尤其是肺部感染有关。急性肺部感染可引起白细胞增加。白细胞行为特征为变形、聚集及粘附，在微血管内白细胞轻度的血流动力学改变可引起微循环障碍；在粘附聚集过程中伴随释放自由基、水解酶等有害物质，并且与血管内皮损伤及血小板聚集过程紧密相关，造成进行性脑损伤，使神经功能缺损症状加重。炎症反应：感染和脑缺血本身引起的炎症反应在脑梗死的进展中起重要作用。作为炎症反应标志的C-反应蛋白（CRP）的增高比低密度脂蛋白胆固醇的增高与心脑血管病发作的关系更为密切，可作为心肌梗死和脑梗死的预警指标。还有研究认为，血浆CRP水平是脑梗死预后的独立预测因素。不恰当的治疗：在不恰当的时机采用了不恰当的治疗措施，如过度脱水、降血压、扩血管、应用细胞代谢活化剂等治疗方法很可能造成危险度加重或进展。正常脑血管扩张可致缺血区盗血或扩血管引起血压下降影响脑灌注，导致缺血加重。急性期应用细胞代谢活化剂会使非缺血区脑细胞代谢旺盛，而缺血区供氧量相对减少，加重无氧代谢，诱发或促发脑梗死后缺血损伤的瀑布效应。小结总之，进展性脑梗死的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果。这些因素为临床处理提供了许多可以干预的靶点，从而可能针对靶点积极干预，遏制脑梗死的进一步进展，改善患者预后。【参考文献】1李辉，殷延岭，迟兆富.进展性脑梗死50例临床分析.中国实用神经疾病杂志，2007，10（2）：71-72.2刘柳，何远宏，晁志文.进展性脑梗死危险因素的相关性研究.临床荟萃，2007，22（9）：629-630.3刘丽萍，王拥军.体温与卒中的关系.国外医学脑血管疾病分册，2004，12（4）：267-270.心脏生物起搏进展【关键词】生物起搏基因生物起搏治疗细胞生物起搏治疗心脏生物起搏进展心脏生物起搏是指利用细胞分子生物学及其相关技术，对受损的自律性节律点或特殊传导系统的细胞进行修复或替代，使心脏的起搏和传导功能得以恢复。生物起搏的主要方法包括基因生物起搏及细胞生物起搏两种。胚胎干细胞治疗：胚胎干细胞为全能干细胞，具有建系传代、全能分化、干细胞永生化、增殖能力强等优势。理论上讲，胚胎干细胞能产生任何组织、细胞或器官，可以分化成心肌细胞。Xue等联合使用电生理和成像技术发现：具有电活动的供体人胚胎干细胞来源的心肌细胞，在体外通过重组特定的病毒载体进行稳定基因修饰后，可以和受体中静止心肌细胞在功能上成为一体，产生节律性的电活动和收缩活动。将人胚胎干细胞来源的有起搏功能的细胞种植在豚鼠的左心室上，利用实时激动标测系统证实了电活动从注射部位向周围心肌的传播。当然目前还存在一些问题需要解决：第一，还需要进一步的实验研究详细描述人胚胎干细胞来源的心肌细胞的电生理活动，例如人胚胎干细胞时间依赖性的电重构等问题；第二，如何驱动胚胎干细胞向窦房结等自律细胞分化以及如何鉴别、分离和纯化，最近有学者发现α-肌凝蛋白重链的测定可以用来鉴定和描述早期胚胎干细胞来源的起搏和心房细胞，利用研究鼠胚胎干细胞的技术很容易实现对人胚胎干细胞的分离和纯化；第三，胚胎干细胞具有向终末细胞分化的特性，而分化为终末细胞则失去起搏特性，因此精确控制干细胞分化并终止于窦房结细胞阶段并使分化好的窦房结细胞能够驱动心脏可谓“绝技”；第四，鼠的胚胎干细胞存在着致心律失常的潜力，人胚胎干细胞也可能存在这种现象。另外胚胎干细胞还存在干细胞的共性问题如免疫排斥、定向分化、瘤生成和伦理等问题。成人间充质干细胞治疗：间充质干细胞是一种多分化潜能成体干细胞，广泛存在于机体各组织，尤其是骨髓中，可从骨髓分离获得，自体移植无免疫原性。这类干细胞呈现稳定的表型，易于分离、培养，可自我复制、多系分化，有高度增殖潜力，可分化为肌细胞、神经细胞、造血支持细胞等多种间叶组织细胞。由于间充质干细胞具有上述容易分离培养、多系分化增殖、无免疫排斥等优点，在修复损伤心肌及建立心脏起搏点方面有很大临床应用潜力。当然这些研究还存在它的不足之处：第一，成人间充质干细胞被移植到心肌的游离壁上，对收缩来说这个位置不是最佳部位。然而近年来用导管把起搏基因注射到犬的左束支系统上，提供了比游离壁产生更规律更正常的激动和收缩的可能性。第二，关于这些“起搏器”的寿命问题。另外，成人间充质干细胞的分化状态在原位是否会改变，是否这样的分化会影响HCN2基因的表达或者影响其生物物理的性质？成人间充质干细胞还具有干细胞的共性问题，诸如随机的整合可以增加在细胞周期中的基因分裂和瘤形成的可能性等。展望利用基因治疗和干细胞移植建立生物起搏器，为缓慢心律失常病人的治愈带来希望。虽然近来的实验研究结果令人鼓舞，但真正应用于临床尚有很长的路要走。尽管如此，生物起搏器替代电子起搏器是未来发展的方向，相信将来生物起搏器可能成为缓慢心律失常病人治疗的一项选择。【参考文献】1吴旭斌.心脏生物起搏的进展.中南大学学报(医学版),2004,29(6):711-714.2张萍,郭继鸿.生物起搏.临床心电学杂志,2004,13(1):62-63.3雷印胜,郭兰敏,邹承伟,张海洲.心脏生物起搏器的研究现状及展望.医学与哲学,2005,285(2):50-51.4刘凡.生物起搏器与基因疗法.心血管病学进展,2004增刊:97-98.关节软骨的修复作者：卫永鲲马慧玲作者单位：723000陕西省汉中市3201医院骨科【关键词】软骨修复软骨修复最常规的处理是清创灌洗术，其目的是清除软骨碎屑，修整软骨轮廓。这种处理可以祛除关节交锁的病因，缓解滑膜炎和疼痛，以及降低炎性介质的浓度，从而减轻临床症状。但其疗效随时间推移逐渐减弱，尤其是当缺损＞1cm2时，许多病人出现骨关节炎的表现。研究发现，用“关节钻孔”及“微骨折”等方法治疗关节软骨缺损所产生的多维软骨，主要由Ⅰ型胶原和多能蛋白聚糖(versican)等蛋白多糖组成，具有较低的抗压能力，这最终导致了软骨和周围组织的退变和软骨缺损修复的失败。HunziberEB［1］应用自体软骨膜移植治疗膝关节全层缺损，1年后观察，90%以上被软骨样组织填充；但8年后观察，60%失败。O'Driscoll［2］应用自体骨膜移植，15例患者中9例获得满意疗效，6例在数年后治疗失败。结果表明，软骨膜和骨膜移植缺乏持久的疗效，而且病理检查显示，缺损处修复的组织并非透明软骨。大量资料显示，骨膜和软骨膜移植常产生骨化现象。自体软骨移植，是取自体非负重部位的圆柱状软骨组织进行软骨缺损的修复。临床观察表明，移植物的骨性部位可以愈合，而软骨部位的长期存活能力和生物机械功能改善并不十分理想。另外，移植物取材部位的预后也是值得考虑的问题。异体软骨移植是用异体的骨软骨组织代替骨软骨缺损。这种移植物虽然存活时间较长，并发症和关节退变的几率较小，但供体缺乏及排斥反应是比较棘手的问题。治疗软骨缺损的第二个细胞来源是间充质干细胞。采用间充质干细胞的思路主要来源于组织工程软骨的形成过程，这个过程应该是胚胎软骨发生的重现。骨髓和骨膜中都含有间充质干细胞，具有分化成软骨和骨的能力，具体的分化方向取决于局部的刺激因子。用于软骨修复的第三类细胞来源是基因转导细胞。这是将组织工程技术和基因治疗技术相结合的一种新技术。例如：以逆转录病毒为载体，可以将BMP-7基因转导入兔的骨膜细胞内。形成的转导细胞至少可以持续表达BMP-7达8周。将转导细胞的支架复合物植入直径为3mm的关节软骨缺损处，8周后，缺损完全为透明软骨样组织所修复。而对照组的修复能力则较差，所形成的主要为纤维软骨。关于间充质干细胞的诱导分化，目前存在两种理论：一种理论认为［3］，从骨膜或骨髓中分离的间充质干细胞注定要向骨组织分化，所形成的软骨细胞则处于软骨内化骨阶段。需要在适宜的氧浓度及成软骨因子的作用下才能保持软骨状态，所以很不稳定，容易产生肥大的软骨细胞，并最终被骨组织所代替。另一种理论则认为：从骨膜和骨髓中分离出来的间充质干细胞，尽管是多潜能干细胞，但更易于向软骨细胞方向发展。软骨缺损处的软骨下骨是否暴露，对软骨缺损的成功修复有很大影响。目前认为，软骨下骨的暴露，对软骨缺损的修复产生的主要是不利影响，理由有二：其一，正常软骨细胞处于无血供、相对乏氧环境中，合适的氧浓度对维持软骨细胞的表型有重要作用。过高或过低的氧浓度都对软骨的生成产生不利的影响。其二，软骨下的松质骨在关节活动受力时是重要的“减震器”，当软骨下骨暴露和损伤后，修复时在损伤处会有骨痂形成，使局部骨质硬化，破坏软骨下骨的“减震器”作用，最终导致软骨组织的退化。目前用于软骨修复的组织工种技术共4种：①软骨细胞的植入或与生物性好的材料复合植入。②具有软骨细胞分化潜能的细胞群如骨髓基质干细胞的植入或骨膜、软骨膜的移植。③生物相容性好的材料单独植入或与生长因子复合植入。④以基因修饰的可表达修饰因子的植入。【参考文献】1HunzikerEB.Biologicrepairofarticularcartilage.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,1999,367S:S135.2O'DriscollSW.Articularcartilageregenerationusing.3鄂征，刘流.医学组织工种技术与临床应用.北京:北京出版社,2003,5.中西医结合治疗慢性前列腺炎研究作者：李海宽白鹏飞高海东作者单位：719000陕西省榆林市第一医院【摘要】目的：论证中医学对慢性前列腺炎（CP）的认识，进一步了解疾病的发生、发展和转变过程。方法：采用中西医辨证、辨病治疗。结果：中西药结合应用，降低抗生素产生耐药菌株，提高有效治愈率。结论：注重中医辨证施治，合理使用抗生素的同时积极配合心理学疏导治疗。【关键词】中西药结合慢性前列腺炎辨证施治心理学中医学对CP的认识CP在中医学中属“劳淋”、“白淫”等范畴。肾藏精，其气通于阴，劳伤肾虚不能藏精致精液随小便排出［1］。或闻淫事，或见美色，或思想无穷所原意不得，或入房太甚，宗筋纵发为筋痿而精自出［2］。有精浊和便浊，精浊出血精窍与便浊出血溺窍者大异，其出不因小便，茎中或痒或痛，甚如刀割火炙，而小便自清，不相混也。中医认为该病是由于“下焦湿热”、“气化失调”所引起，依《中医病证诊断疗效标准》将本病拟名“精浊”。精浊主要责之于湿热余邪，阴虚火旺，精室瘀阻三方面。①湿热下注：可由饮食不节，恣食肥甘酒醴，以致湿热内生，或外感湿热之邪，阻遏下焦，由精道入侵；②阴虚火旺：素本阴虚或纵欲太过，损伤阴精，阴虚则火旺动，寻致下焦气化不利，或封藏失职；③精室瘀阻：湿热久滞不清，肾火郁而不散，或外邪遏阻气机，或五志过极而化火等，久则气滞而血瘀，久病而入络，精道气血瘀阻。此外肝气郁滞，心脾气虚，肾阳不足等都有可能成为本病的发病因素，其病位在前列腺，病机却涉及肝、肾、心、脾，开始发病多以邪实为主，久则转虚，常见邪气未尽而正气已伤，所现虚实夹杂之症。中医治疗湿热久蕴：尿频、尿痛、尿急，排尿时尿道有灼热感，尿色黄赤混浊。尿末有分泌物尿道溢出，前列腺液镜检WBC（++）以上。治宜清热解毒，利湿通淋。方用八正合剂三妙汤加减，药用：木通、滑石、车前子、扁蓄、蒲公英、灯心草、瞿麦、甘草梢、苍术、黄柏、生苡仁。湿热重者加龙胆草、败酱草、虎枚、金钱草，血精者加小蓟、白茅根、生茜草；射精痛者加元胡索、川栋子、王不留行。阴虚火旺：手淫过频、房劳过度、腰膝酸软、周身乏力、会阴坠胀、尿道滴白、尿后余沥，伴口咽干燥、便秘及阳事易兴、小便短赤。舌红、少苔。前列腺液镜检WBC（+）以上。治宜滋阴降火、清热利湿。常用六味地黄丸加减。药用：知母、黄柏、山萸、茯苓、山药、丹皮、泽泄、女贞子、旱莲草、萆薢、金钱草。腰骶酸楚加续断、桑寄生、杜仲、失眠多梦加远志、枣仁。阴损及腰膝酸痛，尿频清长，尿道滴白，少腹拘急，手足不温，性欲减退，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细，前列腺液镜下卵磷脂明显减少者，上方去知柏二至加菟丝子、沙菀子、淫羊霍、巴戟、砂仁、小茴。气血瘀滞：病程较长，经久难治愈的患者。会阴、小腹和腰骶疼痛不适，睾丸坠胀，尿道滴白，前列腺液镜检可见红细胞。治宜活血化瘀，行气导滞，方用前列腺汤加减。药用：丹参、赤芍、红花、桃仁、泽兰、王不留行、山甲、乳香、没药、玄胡索、川楝子、白芷、青皮、败酱草、益母草。会阴刺痛加生蒲黄、五灵脂，腺体有结节改变者加三棱、莪术、皂角，小便涩痛加滑石、扁蓄。中医针灸治疗：针灸可疏导经络，调合气血，有利于炎症的吸收和消散，缓解疼痛，改善排尿症状。取穴位：肾俞、膀胱俞、关元、三阴交、中极；腰阳关、气海、关元、中极、肾俞、命门、志室、三阴、足三里；双俯卧行针，深刺并小幅度提插，捻转后留针20分钟；中极仰卧行针每日或隔日1次，采用平补平泻的手法，并可配合艾温灸，10～15次为1个疗程。中医的外治法：贴脐，中药热坐浴，中药经尿道保留灌注，中药灌肠，前列安栓肛管外用等均有一定疗效。西药治疗广谱抗菌药物：常用头孢类、喹诺酮类、大环内酯类等药物。α-受体阻滞剂：能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，如阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛等，疗程应在6周以上。非甾体抗炎镇痛药：是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药，塞来昔布对改善Ⅲ型前列腺炎疼痛疗效显著。植物制剂：对Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎的治疗受重视，主要为花粉类制剂与植物提取物，如普活泰、槲皮素、沙巴棕等，疗程以月为单位。M-受体阻滞剂：对伴膀胱过度活动症（OBA）表现如尿急、尿频和夜尿但无明显梗阻患者，如托特罗定等［5］。抗抑郁药及抗焦虑药：可以改善情绪障碍症状，减轻身体不适与疼痛，选择三环类抗抑郁剂5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮类药物。别嘌呤醇：可选择性治疗ⅢA型前列腺炎，有一定疗效。其他治疗骶管封闭：采取俯卧或侧卧位，选择骶管穿刺点，用2%利多卡因5ml，维生素B1100mg，维生素B12500U，胞二磷胆碱0.25g，地塞米松5mg，0.9%氯化钠20ml注入骶管后卧床休息15～30分钟，每周1次，5次为1个疗程。常规前列腺按摩：促进前列腺管排空并增加局部的药物浓度，对局部炎性改变较轻者，疗程4～6周，每周2～3次。热理疗：增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，利于消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛。应用微波、射频、激光等物理手段，对未婚及未生育者不推荐。前列腺注射治疗：经会阴穿刺、耻骨上穿刺或B超引导下穿刺，注入先锋Ⅴ号1g，地塞米松5mg，10%利多卡因20ml。青年健康教育：发展良好的自我意识；戒酒，忌辛辣刺激食物，多饮水；避免憋尿、久坐和疲劳；保暖，加强体育锻炼，热水坐浴。【参考文献】1隋·诸病源候论·虚劳尿精候.2明·医学入门.蛛网膜下腔出血32例观察与护理体会【关键词】蛛网膜临床资料2006～2007年收治蛛网膜下腔出血患者32例，通过细致观察，认为导致蛛网膜下腔出血预后较差的因素有再出血、持续性发热与意识改变。所以，对此病的观察、护理尤为重要。观察及护理体会再出血的观察及护理：①本组出现再出血3例，其中2例24小时病情迅速恶化而死亡，故必须密切观察。若患者经治疗后再次出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重，频繁呕吐、瞳孔不等大的临床症状时，应高度怀疑再出血的发生，注意预防再出血。②绝对卧床休息：急性期卧床休息4～6周，减少不必要的搬动和体检，避免情绪激动，对于复发者卧床休息8周以上，即使完全恢复也应避免过度劳累和剧烈活动。为保证患者绝对卧床休息，应坚持喂水，喂饭，递送便器。④昏迷患者保持呼吸道通畅：因昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呕吐物易流入气管，痰液不易咳出，极易造成呼吸困难而窒息，加重脑缺氧而危急生命。所以，病人一入院，就要立即清除口腔内的凝血块或呕吐物。头偏向一侧，抬高床头15°～30°角，以利呼吸道分泌物的排出。同时，加压给氧，遇有呼吸窘迫，口唇紫绀，痰多不易咳出，血氧饱和度低的患者，应气管切开吸痰，并每日3～4次的雾化吸入，又要做好气管切开后的护理，防止肺内感染的发生和颅内压的增高。④防止剧烈咳嗽、防止躁动：对咳嗽剧烈者，给予止咳剂控制咳嗽，防止剧烈咳嗽导致血压和颅内压增高，诱发再出血。病人有躁动，应找出躁动的原因，并及时处理。如尿潴留、体位不适、高热、休克、缺氧、疼痛、病室吵闹等。⑤加强营养，保持大便通畅。不能进食者给予鼻饲，严重颅脑损伤病人给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，并记录鼻饲量，以补充机体因呕吐、脱水所致的消耗。同时，应保持大便通畅，便秘者按医嘱给缓泻剂，如开塞露、蜂蜜等，并嘱患者排便时不宜用力，以免引起再出血。⑥保持情绪稳定：安慰患者及家属，减少探视，避免一切不良的精神刺激，病愈出院前不可突然通知，以免过度兴奋或激动而复发。持续发热的观察与护理：如病程中持续发热超过2周，常与并发症有关。本组中有3例发热患者，2例合并肺部及尿路感染持续高热4周以上，1例再出血后引起中枢性高热。经积极抗感染处理，2例渡过了高热关，其中1例中枢性高热死亡。预防继发感染措施：①意识障碍者每2小时翻身1次，动作轻柔，将肢体安放于舒适位置，室内空气新鲜，保持呼吸道通畅，拍背，保持床铺清洁平整无碎屑，防止褥疮的发生。②对于留置导尿的病人，膀胱冲洗每日2次，导尿管每周更换1次，尿袋每天更换1个，尿道口消毒每日2次，尿袋不能高于床平面，以防止泌尿道的感染。对于泌尿道有感染者鼓励多饮水，同时给予必要的抗生素治疗。③做好口腔护理，保持口腔清洁。④昏迷患者眼睑不能闭合者，盖以凡士林油纱布，并定时滴入抗生素或涂以金霉素眼膏，以防暴露性角膜炎或溃疡的发生。意识障碍的观察及护理：①密切观察意识、瞳孔大小、对光反应及肢体活动，头痛程度以及体温、脉搏、呼吸、血压的变化，对症状不典型者要密切观察初期变化，并与其他疾病加以鉴别，使患者及时得到妥善处理，重者入睡时也要定时唤醒，以防与昏迷混淆。②如发病在2～3周左右出现剧烈头痛，意识障碍，两侧瞳孔不等大或忽大忽小，呼吸节律和深浅度改变时，都应积极报告医生，并按医嘱予以降血压，止血等措施。③避免一切可致颅内压及血压增高的因素，如颅内压高时给予20%甘露醇250ml在20～30分钟内快速静滴。心理护理：病人刚入院时，都有紧张、焦虑和恐惧心理。要使他们尽快适应新环境，介绍病区情况，让他们看到希望，避免一切精神刺激，鼓励他们战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。自体下颌肿瘤骨灭活后再植42例围手术期护理【摘要】目的：探讨自体下颌肿瘤骨灭活后再植的围手术期的护理特点和方法。方法：对1994年6月～2007年10月行下颌肿瘤骨灭活后再植术的患者进行系统护理。结果：本组42例患者除2例因感染再植未成功外，余均治愈出院。结论：通过采取系统的护理措施，保证患者安全渡过手术期。【关键词】下颌骨肿瘤再植护理资料与方法1994年6月～2007年10月对42例下颌肿瘤骨行灭活后立即再植术。其中男18例，女26例，年龄22～60岁，术后常规拍X线片检查以了解骨破坏情况及确定切骨范围。术前病理诊断：成釉细胞瘤22例，角化囊肿17例，颌骨中央型血管瘤3例，术后定期X线拍片连续追踪观察骨愈合情况。手术方法：经鼻腔气管内插管全麻，常规下颌骨截除术切口，按颌骨肿瘤外科原则切除病变骨，加以修整，将骨块用蒸馏水煮沸15分钟，清洗净残存的变性组织后浸泡在庆大霉素中备用。在煮沸的同时处理创面，然后将骨块植回原处，并用钛板坚固内固定，置负压引流管，将骨膜及肌肉包绕骨块严密缝合，再缝皮下组织及皮肤，清醒后颌间结扎1～2周。术前做好心理护理，消除患者顾虑，增强信心，能主动配合手术及护理。术后保持呼吸道通畅：及时抽取口鼻腔内分泌物、血液等，抽取时动作要轻柔。病人术后放置引流管，负压调节要适宜，压力为15～22mmHg。观察引流液的量与颜色，若引流量＞250ml/日，色鲜红、易凝固，考虑有出血的可能，应及时通知医生进行处理；引流量＜20～30ml/日，术后48～72小时常规拔管。通过细致地观察与护理本组患者均能顺利拔管。保持口腔清洁：病人全麻清醒后需颌间结扎1～2周，因此术后口腔护理至关重要，传统的口腔护理不能满足该病口腔清洁的需要。我们采取的方法是：使病人取半坐卧位，头偏向健侧，先用灭菌生理盐水棉球擦拭伤口，再用注射器抽吸生理盐水冲洗口腔，然后再用负压吸引器吸出液体，反复数次至清洁为止。每天冲洗口腔1次，常规口腔护理3次。告知患者禁止自行漱口。通过采取相关口腔护理措施，保证了口腔的清洁，防止了口内创口的感染。鼻饲饮食护理：术后病人不能自口进食，需鼻饲7～10天，术前插胃管影响手术进行，故选择病人手术清醒后插胃管。插胃管前要告知鼻饲饮食的目的及重要性，以取得患者合作。可给匀浆膳、牛奶、果汁、蔬菜汁、面汤等鼻饲，量可根据病人的消化能力增减。有些病人置管后出现胃部不适，可遵医嘱给西咪替丁针剂0.4g加适量温开水鼻饲，每天3次。拔除胃管后由先进流质饮食，逐渐过渡到半流、软饭、普食。尿管的护理：由于手术时间长，需术前留置尿管，根据男性生理特点，我们把男病人术前导尿放在麻醉后实施，这样，可避免由于病人过度紧张而引起的尿道黏膜损伤。一般术后24～28小时，行膀胱冲洗后拔除。我们采取此方法后无1例男性患者因导尿引起尿路感染及尿道黏膜损伤。出院指导：增加营养，预防感冒，保持口腔清洁。按医嘱进行颞颌关节锻炼。出院后1、3、6个月复诊。结果通过行之有效的护理措施和跟踪观察，除1例因术后感染再植未成功外，其余均治愈出院。平均住院时间18天。小结下颌骨肿瘤是临床上常见的口腔颌面部肿瘤之一。随着人们生活水平的提高，颌面部肿瘤术后面部外形和功能的重建越来越受到人们的重视。自体下颌骨再植的优点为不增加新的手术创伤，外形恢复也是其他方法所不能达到的。本组术前、术后通过采取以上相关护理措施，保证了患者平安康复［1］。【参考文献】1张现军,耿宏杰.自体下颌肿瘤骨煮沸再植17例.河南医科大学学报,2001,7(4):36.中医“神”理论与临床研究综述作者：石松超作者单位：471123河南洛阳市孟津县会盟镇卫生院【摘要】研究认为，心主神明、七情，肝胆谋虑决断，相当于心理学认识、情感、意志三个方面。七情致病多气郁、内伤心肝，表现心神无主、谋虑决断不能、神魂失舍等心身疾病。七情致心肝肾功能异常相当于精神引起神经、内分泌、免疫平衡失调。【关键词】“神”理论综述中医理论认识心主神明：《灵枢·本神》“所以任物者谓之心”。说明心具有接受外来信息的作用，亦即认识的心理过程。“神明”是指人的生命状态和精神思维活动。说明心能够产生精神思维活动，又能对体内脏器的功能起统帅、协调作用，从而共同维持生命机能。这也反映了当时人们对脑的功能认识不足。“血气者人之神”说明血气是神志活动的物质基础，心主神明与心主血脉关系密切。研究认为，中医“心”是指中枢神经系统部分脑和心血管系统的功能。精气神与元神之府：肾藏精生髓通于脑。命门者，诸神精之所舍，原气之所系。神明之体藏于脑，神明之用出于心。头为诸阳之会、督脉属脑络肾贯心，总督一身之阳气。精能舍气、气能化精、精化为气的同时就表现出神。可见脑主持人的精神活动。研究认为，中医的“肾”除指泌尿系统和部分脑的功能外，主指内分泌腺，尤其是性腺功能。肝胆谋虑决断：心主神明需肝胆谋虑决断。研究认为中医肝相当于大脑、丘脑、垂体-肾上腺和植物神经的功能。谋虑决断物质基础是精血，其中含“脑-肠肽”［1］。七情内伤，神魂失舍：肝喜条达，而恶抑郁，胆为甲木，喜温和而主升发。五志唯心所使，七情有心神主导。可见七情内伤，轻则心神无主，重则肝胆谋虑不能，气血阴阳失调，脏腑功能紊乱，痰瘀作祟，神魂失舍，表现为精神与神经、内分泌平衡失调的某些心身疾病。现代医学认识心理学观点：心理活动包括认识、感情、意志三个方面。认识包括感觉和知觉、记忆和思维以及想象和注意，是对客观事物的认识过程，主要由“心主神明”来完成。情感、意志又称意向，主要由七情活动和肝胆谋虑决断在“心主神明”基础上完成。精神与神经、内分泌学观点：人类对环境的反应受到大脑皮层下中枢影响，并通过植物神经的作用来调节躯体内脏的活动，且产生不同的情绪和行为。气郁证的产生与精神神经功能紊乱密切相关，内分泌与下丘脑-垂体-肾上腺、性腺和甲状腺轴的关系密切相关，且调节人体水、脂肪代谢，影响人的情绪和行为。此观点认为七情内伤气郁致心肝肾功能失调。新医德含医术观点［2］：根据心身医学理论，生物-心理-社会医学模式，重视解除病人病态的心理，调动战胜疾病的信念，是新医德重要内容，也是医德治疗价值的具体体现。临床应用探讨急危重症神志昏迷是大脑功能高度抑制严重意识障碍。情感异常、神志无主常见心身疾病、精神分裂症、神经内分泌失调疾病。老年痴呆症、高血压病是以动脉粥样硬化为病理基础的心身疾病，是脑血管性痴呆的重要致病因素。纵观上文所述中医、现代医学认识，老年痴呆症应从心脑肾论治。临床重在补肾养心，化瘀软坚，调节情志。化痰瘀通心窍，软化血管，改善血流动力学，从而有效降低高血压对靶器官(心脑肾)的损害，改善大脑功能，延缓大脑组织萎缩，防止痴呆症发生。康复医学提出心理因素对中枢神经系统功能损伤恢复有重大影响。精神分裂症：精神分裂症属中医“癫狂”病范畴。通过祛痰化浊，行气解郁以达清净胆腑而复其用。此病常因精神刺激而复发或加重，要重视心理疗法运用。更年期综合征：更年期综合征是以植物神经、内分泌功能失调而致精神情志改变为特征，应用刺五加联合六味地黄丸治疗，解郁化痰调肝，补心益肾养神，可取得较好疗效。【参考文献】1杜少辉.难病奇方·温胆汤.北京:中国中医药出版社.2沙洛.新医德亦含医术.健康报,1998:313.3医宗金鉴.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症误诊分析作者：张瑞清崔丽英吴利华作者单位：030006山西煤炭中心医院内分泌科【关键词】肾上腺皮质功能减退症病历资料例1：患者，女，29岁，已婚。主因乏力、食欲减退、消瘦3年余，皮肤发黑6个月，头晕3天入院。患者多年来自觉乏力、虚弱、食欲减退，消瘦，体重减轻约7kg，多次就诊于当地医院，给予对症治疗，效果不明显。6个月前无意中发现皮肤、口唇颜色逐渐变黑，皮肤干燥，乏力加重，不能从事任何体力劳动，入院前3天无诱因出现胸闷、恶心、呕吐、头晕，在当地医院给予输液及对症治疗无明显效果来我院诊治。既往于2002年11月足月顺产一男婴，产中、产后出血量一般，未输血，产前月经规律，产后至今经量较少，色暗。查体：体温36℃，脉搏96次/分，血压90/60mmHg，发育正常，体型消瘦，全身皮肤色素加深，尤以面颊部、掌纹、乳晕处明显，口唇、牙龈及舌表面均有色素沉着，全身皮肤干燥、粗糙，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，心、肺、腹检查无异常。实验室检查：血、尿、便常规，肝功、肾功、甲状腺功能正常，血沉16mm/小时，空腹血糖3.99mmol/L，血钾5.06mmol/L，血钠119mmol/L，血氯79mmol/L，二氧化碳结合力18.9mmol/L，血浆皮质醇8：00时64.6nmol/L、16：00时58.2nmol/L、0：00时60.0nmol/L，ACTH272pg/ml。结核菌素试验：硬结直径26mm，无水疱。头颅CT：未见异常。肾上腺CT：左侧肾上腺正常形态消失，可见约2.0cm×1.6cm×2.0cm类圆形软组织影，其内可见点状钙化影，右侧肾上腺结合部增粗，内外侧支显示清晰，考虑肾上腺结核。诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症，给予激素替代治疗，病情好转出院。例2：患者，男，27岁，面部色素进行性加重，伴有乏力、消瘦，脱发2年余，加重3个月入院。查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，血压105/70mmHg，发育正常，体型消瘦，颜面部、双手色素沉着，以皮肤皱褶处明显，乳晕加深，口唇、牙龈及舌表面均有色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，心、肺、腹检查无异常。实验室检查：空腹血糖3.83mmol/L，血常规白细胞6.7×109/L，淋巴细胞2.2%，巨大不成熟细胞2.6%，肝功能总蛋白53.9g/L，白蛋白29g/L，血钾4.5mmol/L，血钠121mmol/L，血氯73mmol/L，血钙2.05mmol/L，血沉31mm/小时，甲状腺功能FT35.2pg/ml、sTSH4.85uIU/ml、ACTH569pg/ml，血浆皮质醇8：00时85nmol/L，16：00时51.6nmol/L，0：00时43.2nmol/L，尿、便常规正常。结核抗体阴性，PPD阴性。肾上腺CT：双侧肾上腺占位，右侧可见约2.3cm×1.5cm×1.9cm软组织影，其内可见点状钙化影，左侧肾上腺可见约1.3cm×0.9cm×1.9cm软组织影，考虑肾上腺结核。垂体核磁：正常。诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症，给予口服激素替代治疗，入院第6天患者外出受凉后出现恶心、呕吐，当时测血压80/50mmHg，体温39℃，诊断为Addison危象，给予氢化可的松100mg，盐水、葡萄糖静滴，2天后体温、血压正常，改口服激素替代治疗，病情好转出院。长期随访，2例皮肤色素沉着逐渐变浅，食欲增加，体重增加，病情稳定。讨论原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，本病在临床工作中极易误诊，延误治疗。通过以上病例，我们认为对于不明原因的乏力、纳差、消瘦、血压偏低、血糖偏低、恶心、呕吐患者，尤其是发现皮肤、黏膜色素沉着的患者，应考虑肾上腺皮质功能减退症，及时检查激素水平，并给予相应处理，以免延误诊断和治疗。临床诊断中应抓住肾上腺激素分泌不足这一主要矛盾，不要被一些表面现象，如电解质代谢紊乱、感染等一些疾病误导。【参考文献】1ReneeCLPAddison'sdiseaseMedicine:1997,38(11):15-17.2罗湘杭,廖二元.内分泌学.第1版.北京:人民卫生出版社,2004：937-948.肺癌误诊肺结核50例分析作者：邓辉作者单位：130123吉林省长春市传染病医院【摘要】通过对在院50例肺癌误诊肺结核病例，分析讨论肺癌误诊的原因。结果：50例肺癌病人误诊为浸润型肺结核17例（34%），误诊为结核性胸膜炎33例（66%）。重点讨论几种易与肺癌相混淆的呼吸系统常见病、多发病的X线影像。对上述疾病与肺癌共有的X线影像片影，肺门块影、肺野块影以及胸腔积液等做具体分析。探讨了在疾病影像初诊时应首先考虑的疾病，怎样与肺癌相鉴别。对肺癌的早期发现，早期诊断会有一定的帮助。【关键词】肺癌肺结核误诊资料与方法2004～2007年收治在外院全部误诊的肺癌病例50例，其中男34例，女16例；年龄10～78岁，平均51.3岁，40岁以下9例（18.6%）；城市36例，农村14例；有吸烟者20例，平均吸烟指数均＞200支/年。本组病例记录完整，50例肺癌病人均有病理及细胞学证实。误诊时间4个月～8年，平均3.62年。其中来本院后继续误诊12例，误诊时间5～40天，平均22.3天。结果50例肺癌首发症状：咳嗽36例（81.9%），胸痛25例（58.4%），发热22例（49.8%），气短15例（39.4%），血痰18例（32.9%），乏力10例（23.4%），盗汗8例（16.2%），咯血8例（16.2%）。50例误诊病例X线表现，见表1。病理、临床分型及转移情况：50例肺癌经病理及细胞学证实，腺癌18例（42.8%），鳞癌12例（28.5%），未分化癌3例（7.1%），低分化癌1例（2.3%），未定型8例（19.0%）。中心型肺癌24例（57.1%），周围型肺癌12例（28.5%），未定型6例（14.28%）。来本院前发生转移者10例，淋巴转移4例，胸膜转移3例，食管转移1例，气管旁淋巴结转移1例，纵隔转移1例。讨论本组病例误诊最多的为浸润型肺结核17例（40.9%），结核性胸膜炎15例（35.7%），肺炎14例（33.3%）。调查表表明肺癌的首发症状为咳嗽、胸痛、发热、气短、血痰等呼吸系统常见病症状，故人们患病后首先考虑到炎症，多数经抗炎治疗一段时间不见好转者，考虑到结核。由于病人对肺癌的认识不足，加之对诊断肺癌有恐惧感，所以很少考虑到肺癌，这即是来自病人本身的肺癌误诊原因。医务人员对肺癌的理论基础掌握的不够全面，缺少警惕性，并且对X线诊断以及与胸科其他疾病和鉴别诊断方面缺少临床经验，尤其在某些诊断手段较欠缺的医院对肺癌的早期诊断更加困难。由于以上两种原因，使肺癌在临床中误诊率较高。X线是临床胸科医生普通使用的一种诊断手段，现将胸科常见的易与肺癌相混淆的几种疾病如浸润型肺结核、肺炎、结核性胸膜炎等在X线诊断方面与肺癌鉴别诊断提几点看法：①肺野片影：本组10例X线表现片影，占本组病例的23.8%（包括整个肺野大片状阴影及某个肺野孤立片状影）。对于孤立片影应考虑：炎症、周围型肺癌、浸润型肺结核。遇此种X线影像临床应积极提检血常规、痰结核菌、痰脱落细胞。如痰菌阴性者，应抗炎治疗至2周，如病变无好转或病变有进展趋势，应考虑肺癌。因浸润型肺结核X线孤立片影无子灶者临床很少见，故应进一步检查做肺CT，必要时做支气管镜检病理。这样可明确病变性质以早期作出诊断。对整个肺野片状阴影如气管向患侧移位，肋间隙变窄，有胸膜反应等，并注意其密度是否均匀一致。如密度不均并有间接X线影像应考虑毁损肺，密度均匀一致有间接X线影像应考虑中心型肺癌合并全肺不张。如密度均匀一致，气管向健侧移位，肋间隙增宽考虑胸腔积液。掌握上述X线特点对整个肺野大片状阴影初步X线诊断会比较明确。②肺野孤立块影：对此种X线表现应首先警惕肺癌的可能性，要立即拍侧位胸片明确病灶确切位置非常重要，并注意其大小密度，周围是否有毛刺、切迹、分叶等，并注意密切动态观察病变，如密度由淡变浓，由不均变均，由小变大应考虑肺癌。结核瘤在抗痨过程中吸收不明显但不会在短时间内有发展。③肺门块影：对肺门块影无间接X线影像者应考虑肺门肿大淋巴结。如为中心型肺癌，在其影像周围肺组织由于叶、段支气管受到不同程度的阻塞而发生不同程度的含气不良。但不能完全除外管外型肺癌，可通过抗痨治疗效果除外此型肺癌。④肺不张：常见的肺不张可由炎症、结核、癌肿引起，这几种原因引起的肺不张在临床中不易鉴别，故应尽早拍侧位胸片明确不张的肺叶乃至肺段对临床诊断有期重要意义，并注意以何种症状首发，是否有结核病史及接触史，如无特殊记载应抗炎治疗2～3周，病变无吸收应考虑结核及肺癌，经抗痨治疗1个月便能加以区别。条件允许可做肺CT、支气管镜检病理，即可明确诊断。⑤胸腔积液：本组胸腔积液者14例（38.3%），全部误诊为结核性胸膜炎。其中单纯胸腔积液10例，肺野块影合并胸水2例，肺不张合并胸水2例。此14例胸腔积液者血性胸水7例，草黄色胸水3例，未排液者4例，从发病至明确诊断时间平均2.55个月。胸腔积液之所以误诊率较高，原因是临床结核性胸膜炎血性胸水逐渐增高，使结核性胸膜炎与癌性胸水在临床中不易鉴别。对单纯胸腔积液者多数人很少考虑到癌性，故忽视了查胸水脱落细胞这一重要环节，是临床漏、误诊的主要原因。故提示我们在临床工作中遇有单纯胸腔积液者无论是否血性应将查脱落细胞列为常规检查，必要时胸膜活检，并在每次排液后胸透，以早期发现肺癌原发病灶，早期诊断。通过上述对几种常见X线表现分析，对结核科工作者在临床工作中怎样排除肺癌可能会有一些帮助，但对每一个病人应综合分析，如X线表现结合年龄、吸烟史、首发症状等。目前肺癌的发病年龄虽有提前，但总的发病率青年小于中老年，故对40岁以上患者应提高警惕，对可疑者做支气管镜检查病理及脱落细胞检查，密切动态观察、随访，以提高肺癌的早期诊断率、降低死亡率。TP方案联合得力生注射液治疗中晚期非小细胞肺癌62例观察作者：冯文娜邹明雷作者单位：454001河南省焦作市第二人民医院【摘要】目的：观察得力生注射液与TP方案化疗联合应用治疗非小细胞肺癌的近期疗效及不良反应。方法：将62例非小细胞肺癌病人随机分为治疗组和对照组，治疗组用得力生注射液+TP方案治疗，对照组用TP方案治疗。结果：治疗组有效率为60%，对照组有效率为56%，两组对比差异无显著意义(P＞0.05)；治疗组生活质量好转者占66%，对照组好转者占40%，治疗组较对照组生活质量有明显的提高(P＜0.05)。消化道反应对照组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度占80%(24/30)，治疗组占50%(16/32)，差异有显著意义(P＜0.01)。结论：得力生注射液对非小细胞肺癌有效，对改善临床症状、减轻化疗不良反应和提高生活质量方面均有较好作用。【关键词】得力生注射液非小细胞肺癌疗效生活质量2004年12月～2006年12月收治晚期非小细胞肺癌，取得了满意的疗效，现将观察结果报告如下。资料与方法2004年12月～2006年12月收治晚期非小细胞肺癌患者62例，随机分组，设治疗组(得力生+化疗组)和对照组(单纯化疗组)。治疗组32例，男24例，女8例；年龄30～76岁，平均53岁；腺癌20例，鳞癌12例；临床分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期15例。对照组30例，男20例，女10例；年龄31～75岁，平均53岁；腺癌21例，鳞癌9例；临床分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。两组近1个月内均未接受抗肿瘤治疗，化疗≥2周期，Karnofsky评分≥70分，预计生存期＞3个月，治疗前肝功、肾功、心电图、血象正常，有可测量临床或X线观察指标，可以评价近期疗效。治疗方法：均经锁骨下静脉穿刺置管静脉给药。得力生注射液30～60ml加入5%葡萄糖注射液/生理盐水500ml水中静滴，每日1次。化疗方案：紫杉醇135mg/m2，dl，加生理盐水500ml，静滴180分钟；DDP80～100mg/m2，dl，静滴，化疗时给予5-羟色胺受体拮抗剂预防消化道反应，21天为1周期，化疗2个周期评价疗效。疗效和不良反应评价标准：按WHO标准评定，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)、进展(PD)。化疗毒性根据抗癌药物急性毒性反应分度标准分为0～Ⅳ度，生活质量每增加10分记录为增加，下降10分以上记录为下降，两者之间为稳定。结果近期疗效：治疗组有效率为50%，其中CR0例，PR16例，NC10例，PD6例；对照组CR0例，PR14例，NC9例，PD7例，有效率43.75%，两组对比差异无显著意义(P＞0.05)。生活质量：治疗组增加者17例(53.13%)，稳定10例，下降5例。对照组增加者12例(37.5%)，稳定11例，下降7例。治疗组较对照组生活质量有明显的提高(P＜0.05)。消化道反应:治疗组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度占50%(16/32)，对照组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度占80%(24/30)，差异有显著意义(P<0.01)。两组均无Ⅳ度消化道反应。讨论得力生注射液由人参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥四味中药经现代科学技术提炼加工而成。该药治疗肿瘤机制可分两个方面，其一是利用补益中药人参、黄芪以改善患者临床症状，提高生活质量，延长生存期。其主要显示上述两味补益中药能够调节肿瘤患者失调的细胞与体液免疫功能，提高血液中某些细胞因子水平，以达到调动机体内源性机制而发挥间接的抗肿瘤效应。动物实验证实，通过抑制蛋白质合成降低cGMP而抑制肿瘤生成，并可刺激自然杀伤细胞活性，增强网状内皮细胞吞噬功能。这对晚期肿瘤、复发转移、高龄体弱患者无疑会使其极大受益。同时，对手术、化疗、放疗后脏器功能恢复也有促进作用。其二是利用具有解毒抗癌效应的蟾酥、斑蝥以达到缩小瘤体、缓解疼痛的治疗目标。其主要显示在于：四味中药伍用具有直接杀伤或抑制肿瘤细胞、促进肿瘤细胞调亡、诱导肿瘤细胞分化作用。同时，在消除残留肿瘤、防止复发和转移、放化疗的增敏效应等方面也有益于患者。联合化疗可以增效减毒、抑制肿瘤细胞增值，促进肿瘤细胞调亡、诱导肿瘤细胞分化效应。因此，得力生注射液多机制、多靶点、综合效应的抗肿瘤特点和优势决定了其临床应用范围和潜在的应用前景［1］。紫杉醇(PTX)系抗微丝作用的新型抗癌药，其作用机制为干扰细胞有丝分裂过程，主要作用于细胞增殖的M期，能特异性地结合到小管的B位上，导致微管聚合成团块和束状，通过防止多聚化过程使微管稳定而抑制微管网的正常重组。顺铂为细胞周期非特异性药物，主要用于S期，与PTX联合有协同作用。文献报道，PTX联合顺铂的TP方案治疗晚期NSCLC有效率可达30%～40%。目前4～6个周期的TP方案成为中晚期肺癌的一线治疗方案。但是紫杉醇、顺铂在杀伤肿瘤细胞的同时，亦损伤机体正常的组织细胞，常引起一些不良反应，包括中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、脱发、周围神经毒/疼痛、转氨酶异常等［2］。严重的不良反应降低了患者对治疗的依从性和生活质量，甚至因些改变治疗方案或放弃治疗。大量临床实践证明，中西医结合治疗的疗效明显优于单纯中医或单纯西医治疗［3］。化疗是肿瘤治疗的方法之一，目前正从姑息性向根治性过渡，已逐渐成为综合治疗的主要手段。本组结果提示应用得力生注射液确实能减轻化疗不良反应，提高患者的生存质量。得力生注射液联合TP方案治疗晚期NSCLC的方案尤其适用于中晚期体质较弱的病人，有较好的推广价值。【参考文献】1陈信义,雒琳.得力生注射液组方科学依据与临床应用前景分析.现代肿瘤医学,2006,14(3):378.2林蓉燕,赵玉亮,于晶琳,等.NP方案与TP方案治疗晚期非小细胞肺癌临床分析.中国肿瘤临床与康复,2004,11(5):409-412.3张蓓,胡丕.中西医结合对肿瘤患者生存质量的影响.中华肿瘤杂志,2003,25(3):302.参麦注射液加倍他乐克治疗慢性心力衰竭68例疗效观察作者：许文君作者单位：273500山东省邹城市红十字会急救中心内科【关键词】心力衰竭资料与方法2004年5月～2007年12月收治CHF患者108例，男74例，女34例；年龄45～80岁。其中冠心病49例，高血压心脏病44例，原发性扩张型心肌病15例。按纽约心脏学会（NYHA）分级，Ⅱ级46例，Ⅲ级62例。随机分为治疗组68例和对照组40例。两组临床和辅助检查资料比较具有可比性(P>0.05)。慢性心力衰竭诊断明确。排除低血压、支气管哮喘、严重心动过缓、高度房室传导阻滞、肝肾功能不全患者。治疗方法：入院后均卧床，给予限盐、洋地黄、利尿等常规治疗，口服倍他乐克6.25～12.5mg/日，每周加量1倍，靶剂量50～75mg，持续3～4周并接受不同病因和并发症的治疗。治疗组：在上述治疗的基础上加用参麦注射液30ml加入5%葡萄糖200ml静滴，每日1次，15天为1疗程。若患者不能耐受最小剂量或出现心功能恶化、心率低于55次/分者应停用倍他乐克。1个月后观察疗效。观察项目：心功能改善情况；血压、心率变化；运动耐量检测，用6分钟步行试验；超声心动图测定左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)变化。疗效判定标准：按NYHA分级标准评价心功能。①显效：心功能改善2级以上；②有效：心功能改善1级；③无效：心功能无改善或病情加重。统计学处理：计数资料采用X2检验；计量资料采用方差分析。结果108例患者中102例资料完整，其中治疗组67例，对照组35例。在疗效评估方面，有效率治疗组优于对照组（X2=6.32，P<0.05），见表1；6分钟步行试验均有明显提高，超声心动图测量指标均有明显改善，改善程度治疗组优于对照组；心率、血压均有不同程度的下降，治疗组较对照组下降幅度小，见表2。且治疗组较对照组对β受体阻滞剂的耐受性增强，治疗组1例、对照组5例因早期不能耐受β受体阻滞剂出现心功能不全加重不能继续应用。讨论慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症状群，是多种心脏病的严重阶段。β-受体阻滞药物治疗是目前处理慢性心力衰竭的主要且最为重要的手段［1］，可以改善左室功能，提高患者的生活质量，减少住院率和死亡率。由于倍他乐克的药理特性，往往不能迅速地改善临床症状。β-受体阻滞剂通过上调心肌的β-受体密度，恢复β-受体对儿茶酚胺(CA)及正性肌力药物的敏感性，增强心肌收缩力；减轻儿茶酚胺对心肌细胞的毒性作用，保护心肌；降低儿茶酚胺对外周血管的不良反应，减轻后负荷；降低心率，增加心脏舒张时间，改善心肌细胞代谢等机制降低交感神经系统的兴奋性，改善心功能，防止心室扩大，逆转心室重构，改变CHF的自然病程及预后。但倍他乐克的负性肌力、负心率、抑制房室传导，特别过强的降低血压作用，使其治疗心衰的应用面缩小，并且β受体阻滞了冠状动脉的β受体，不利于心肌血供的改善。参麦注射液成分为人参、麦冬，是明代泰景明记载的“参冬饮”古方，具有大补元气，益气固脱，养阴生津及补心复脉之功。心衰的核心是心脏泵功能不能满足机体的需要［2］，由于心肌细胞代谢功能紊乱，能量饥饿使神经内分泌及受体调节发生异常，甲状腺激素水平显著降低［3］。异型蛋白合成增加，血液高黏度状态，脂代谢、糖代谢、能量代谢的紊乱等一系列的内分泌代谢改变。而参麦注射液内的红参具有调节中枢神经系统的双重作用，可降低RAAS的激动状态，改善激素水平，促使甲状腺素的分泌，改善心肌代谢，并且具有类似强心苷的作用且无不良反应，同时能防止血液凝固，促进纤维蛋白的溶解，抑制血小板聚集，改善微循环，降低心肌耗氧量。麦冬含多种氨基酸、葡萄糖和葡萄糖苷等，具有抗心律失常和扩张外周血管作用，能增加垂体肾上腺皮质系统作用，提高机体适应性及免疫功能，且具稳定胞膜及正性肌力作用。本资料结果显示，参麦注射液加倍他乐克治疗心衰的效果明显优于对照组，其原因是参麦注射液与倍他乐克合用，二者取长补短，克服了倍他乐克的不良反应，提高病人的治疗顺从性。总之在治疗心衰时参麦注射液加倍他乐克显效快、疗效高、补虚扶正，标本兼治。【参考文献】1李勇，诸骏仁.β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭——COMET研究的意义.中华心血管病杂志，2004，32(5)：466.2马秀萍，祝家庆.内科学临床进展.北京军事医学出版社出版，1999：51.3姚成才，黄晓春，潘勇翔，等.心力衰竭患者血浆甲状腺素水平变化及临床意义.中国实用内科杂志，2000，20(9)：552.柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减治疗失眠56例坛作者：李彩霞作者单位：712000陕西中医学院第二附属医院（咸阳）【摘要】目的：观察柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减治疗失眠的疗效。方法：随机选取病例56例，服用柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减，连服7天为1个疗程。结果：痊愈24例，显效20例，有效9例，无效3例，总有效率94.6%。结论：应用此方治疗失眠有一定疗效。【关键词】失眠中医药疗法临床观察资料与方法2003年以来收治失眠患者56例，其中女38例，男18例；年龄16～20岁5例，21～40岁30例，41～60岁15例，≥61岁6例；病程1个月～15年，其中＜1年25例，1～5年14例，6～10年10例，11～15年7例。入睡困难者15例，时寐时醒或醒后难以再睡者20例，伴多梦易惊，口苦心烦者12例，头晕乏力者9例。西医诊断标准：失眠症诊断参照中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2-R）。中医诊断及辨证标准参照中医内科学［1］。治疗方法：均以疏肝解郁，养血安神，清热镇惊为原则，用柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减。药物组成：柴胡、黄芩、党参、川芎、郁金、茯苓、生姜各10g，生龙骨、生牡蛎、炒枣仁、夜交藤各30g，知母６g，大枣5枚。日1剂，水煎分2次温服，7天为1个疗程，症状消失后再服3～5剂以巩固疗效。疗效判定标准［2］：①痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6小时以上，睡眠深沉，醒后精神充沛者；②显效：睡眠总时数较前增加3小时以上者；③有效：睡眠总时数较前增加不足3小时者；④无效：睡眠总时数较前无改善者。结果痊愈24例，显效20例，有效9例，无效3例，总有效率94.6%。其中起效最快3天，最慢7天，疗程7～21天。讨论中医认为失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。失眠的原因虽多，其病机不外乎邪实、正虚两端。无论有邪之实证，或无邪之虚证，终归于气血、脏腑功能失调，其中与心脾肝胆尤为密切。因此不寐的治疗原则，应以调治内脏为主。随着社会的发展，生活节奏的加快，人们的工作压力及精神压力加大，故情志不遂，精神抑郁导致失眠者增多。情志不遂，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，扰动心神，神不安则不寐。压力过大，劳伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神则不寐。心主血，藏神；肝藏血，舍魂，二者生理上相互配合，病理上相互影响，互为因果。综上所述，笔者以疏肝解郁，养血安神，清热镇惊为原则，运用柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减治疗本病，柴胡加龙骨牡蛎汤源出于《伤寒论》，用于治疗少阳郁热，扰乱心神。小柴胡汤和解少阳，方中柴胡为少阳专药，轻清升散，疏邪透表，并疏畅气机之郁滞为主药，黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热以除烦满，配柴胡一清一散，共解少阳之邪热；党参益心胆之气；龙骨、牡蛎镇惊安神；酸枣仁养肝、宁心、安神，川芎条畅气血，疏达肝气，与酸枣仁配伍，一酸收，一辛散，相反相成，更能发挥养血安神之效；茯苓建脾安神宁心，协助酸枣仁安心神，知母养阴清热以除烦，与川芎同用，又能缓和川芎之辛燥，夜交藤养心安神，郁金行气解郁，诸药合用，具有疏肝解郁，养血安神，清热镇惊之效。如此则郁热除，肝火平，心神得养则睡眠安宁。【参考文献】1王永炎.中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1997：134-135.2中药新药治疗失眠的临床研究指导原则.中华人民共和国卫生部制定发部.第一辑，1993：186.胆石症合并胆囊炎急性发作50例治疗浅析作者：李惠荣刘利昉作者单位：719000陕西榆林市榆阳医院【关键词】胆囊炎资料与方法一般资料：胆石症合并胆囊炎患者50例