2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号：9

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.气管切开术

正确答案:(一)适应证

1．咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。

2．下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。

3．下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后因喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。

(二)术前准备

1．了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X线片，了解气管位置及病变情况。

2．儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

3．手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。

(三)操作步骤

1．体位通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。

2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部浸润麻醉。窒息的病人可以不经麻醉直接进行手术。

3．切口有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做4～5cm切口。

4．分离气管前组织于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。

5.处理甲状腺峡部如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。

6．切开气管在非紧急情况下，可用注射器经气管环间隙刺入，回抽为气体时注入数滴1％丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开2～4气管环。

7．插入套管用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。

8．创口处理在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端1～2针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置1～2个手指为宜。

(四)注意事项

1．对于非急危病人，应摆好合适的体位，便于术中操作。

2．对于病情特殊或危重，气管切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。

3．分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。

4．在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。

(五)质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．消毒、局部麻醉操作正确、规范。

4．切开操作方法正确。

5．术后处理正确。

6．熟悉注意事项。2.全身体检项目及顺序(以卧位为例)

正确答案:(一)一般检查或生命体征(仰卧位)

1．观察发育、营养、意识状态、面容与表情、体位

2．测量体温(腋测法)

3．触诊脉搏(桡动脉，至少半分钟)

4．用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性

5．观察并计数呼吸(至少半分钟)

6．测右上肢血压

(二)头部和颈部(仰卧位)

7．视诊头颅并观察头皮、毛发分布、异常运动等

8．触诊头颅

9．视诊双侧眉毛、眼睑

10．分别检查左右睑结膜、球结膜、巩膜

11．检查左右眼球外形及运动(6个方位)

12．分别检查左右角膜

13．视诊双侧虹膜

14．视诊双侧瞳孔大小、形状

15．分别检查左右瞳孔直接及间接对光反射

16．检查集合反射(调节辐辏反射)

17．分别视诊左右耳廓

18．分别检查左右外耳道

19．检查双侧乳突有无压痛

20．分别检查左右耳听力

21．视诊鼻外形、有无鼻翼扇动

22．分别检查左右鼻道通气状态，观察鼻前庭

23．检查双侧上颌窦

24．检查双侧额窦

25．检查双侧筛窦

26．检查口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈

27．检查咽部及扁桃体

28．检查舌(舌质、舌苔、运动)

29．视诊颈部外形及姿势、皮肤

30．视诊颈静脉充盈、颈动脉搏动情况

31．检查有无颈强直(仰卧，去枕)

32．触诊双侧耳前淋巴结

33．触诊双侧耳后淋巴结

34．触诊枕后淋巴结

35．触诊双侧颌下淋巴结

36．触诊颏下淋巴结

37．分别触诊双侧颈前淋巴结

38．分别触诊双侧颈后淋巴结

39．分别触诊左右锁骨上淋巴结

40．触诊甲状腺(甲状腺峡部、甲状腺侧叶，配合吞咽)

41．分别触诊左右颈动脉

42．触诊气管位置

43．听诊颈部(甲状腺、血管)杂音

(三)前、侧胸部(仰卧位)

44．观察胸壁有无静脉曲张、胸廓外形、皮肤、呼吸运动

45．分别触诊左、右腋窝淋巴结

46．触诊胸壁弹性、有无压痛

47．触诊双侧胸廓扩张度(呼吸动度)

48．触诊双侧语颤(锁骨下窝、第5肋间、下胸部，双侧对比)

49．触诊有无胸膜摩擦感

50．双侧对比叩诊前胸和侧胸

51．双侧对比听诊前胸和侧胸

52．检查双侧语音共振

53．视诊心前区(有无隆起、异常搏动)、心尖搏动

54．触诊心尖搏动(两步法)

55．触诊心前区(有无异常搏动、震颤、心包摩擦感)

56．叩诊心脏相对浊音界

57．心脏5个瓣膜区听诊

(四)后胸部(坐位。两手交叉抱肘或抱肩)

58．视诊脊柱弯曲度、胸廓外形、皮肤

59．触诊双侧语颤(肩胛上区、肩胛间区×2、肩胛下区，双侧对比)

60．双侧对比叩诊后胸部

61．分别叩诊左右肺下界及肺下界移动度(肩胛下角线)

62．双侧对比听诊后胸部

63．检查双侧语音共振

64．触诊脊柱有无畸形、压痛

65．直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛

66．检查颈椎活动度

67．检查双侧肋脊点、肋腰点有无压痛

68．检查双侧肾区(肋脊点)有无叩击痛

(五)腹部(仰卧位。两手放在躯干两侧，双下肢屈曲)

69．观察腹外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、蠕动波

70．听诊肠鸣音(至少1min)

71．听诊腹部有无血管杂音

72．顺序叩诊全腹

73．叩诊肝上界

74．叩诊肝下界

75．检查肝、胆有无叩击痛

76．检查有无移动性浊音(经脐平面先左后右)

77．浅部触诊全腹(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束，检查腹壁紧张度、压痛、包块、脏器肿大)

78．深部触诊全腹(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)

79．检查有无压痛、反跳痛(腹部任何部位)

80．触诊肝(右锁骨中线上触诊肝右叶，前正中线上触诊肝左叶)

81．检查有无肝颈静脉回流征(半卧位)

82．触诊胆囊

83．检查有无胆囊触痛征(Murphy征)

84．触诊脾脏(仰卧位，如未能触及脾脏，嘱其右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再触诊脾脏)

85．分别触诊左右肾脏(仰卧位)

86．分别检查左右季肋点有无压痛

87．分别检查左右上输尿管点有无压痛

88．分别检查左右中输尿管点有无压痛

89．检查有无波动感(液波震颤)

90．检查有无振水音

91．两侧对比检查腹壁反射

92．检查双侧腹股沟淋巴结

(六)上肢(仰卧位)

93．观察上肢形态、皮肤

94．检查双侧指关节运动

95．检查双侧腕关节运动

96．分别触诊左右滑车上淋巴结

97．检查双侧肘关节运动

98．检查双侧肩关节运动

99．分别检查左右肱二头肌反射

100．分别检查左右肱三头肌反射

101．分别检查左右桡骨膜反射

102．分别检查左右霍夫曼征

103．触诊有无水冲脉

104．检查有无毛细血管搏动征

105．听诊有无枪击音

(七)下肢(仰卧位)

106．观察下肢形态、皮肤

107．检查双侧髋关节运动

108．检查双侧膝关节运动

109．触诊双侧腘窝淋巴结

110．分别检查双侧浮髌试验(仰卧位、双下肢伸直)

111．分别检查左右膝腱反射(仰卧位，髋、膝关节稍屈曲)

112．分别检查左右髌阵挛(仰卧位、双下肢伸直)

113．检查双侧踝关节运动

114．检查有无凹陷性水肿

115．触诊左右足背动脉

116．分别检查左右跟腱反射(仰卧位，髋、膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展)

117．分别检查左右踝阵挛(仰卧位，髋、膝关节稍屈曲)

118．分别检查左右巴宾斯基征(仰卧位、双下肢仲直)

119．分别检查左右奥本汉姆征(仰卧位、双下肢伸直)

120．分别检查左右克匿格征

121．检查布鲁金斯基征(仰卧，去枕)

122．分别检查左右拉赛格征(仰卧位、双下肢伸直)

123．检查腰椎活动度(立位，屈、伸、侧弯、旋转)

124．观察步态3.肋脊点、肋腰点压痛检查

正确答案:1．肋脊点(左右)：以双手拇指分别置于背部第十二肋骨与脊柱交角的顶点深压触诊

2．肋腰点(左右)：以双手拇指分别置于第十二肋骨与腰肌外缘交角的顶点深压触诊

3．询问有无疼痛4.锁骨下静脉穿刺术

正确答案:(一)适应证

全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。

(二)用物准备

清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15～20mg加入100ml生理盐水中)，1％甲紫。

(三)方法

1．经锁骨上穿刺术

(1)采用头低肩高位或卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1％甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0．5cm左右处为穿刺点。

(2)常规消毒皮肤，铺消毒巾。

(3)用2ml注射器抽吸1％普鲁卡因于已标记的进针点做皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度30°～40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2．5～4cm即达锁骨下静脉。

(4)按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。

(5)将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。

2．经锁骨下穿刺术

(1)体位及准备同上。

(2)取锁骨中点内侧1～2cm处(或锁骨中点与内1／3之间)锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。

(3)局部用1％普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°～30°。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。

(四)注意事项

1．锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视为普通静脉穿刺，应注意掌握适应证。

2．躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。

3．严格无菌操作，预防感染。

4．由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。

5．为了防止血液在导管内凝固，在输液完毕，用肝素盐水或0．4％枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。

6．导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。

7．穿刺时注意判断动静脉，依据：血的颜色、穿刺针内血液液面波动、穿刺抽取的血液血氧饱和度、接静脉输液袋判断压力或接压力换能器测定压力及波形。

8．误穿动脉则退针压迫5～15min，导管损伤动脉应予加压包扎。

9．“J“形导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。

10．置入导管时必须首先将导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。

(五)质量要求

1．熟悉穿刺适应证。

2．病人体位正确。

3．穿刺点的选择正确。

4．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

5．穿刺进针方向、术后置管正确。

6．熟悉注意事项。5.问诊进度

正确答案:为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其他的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题。沉默犹如一把利剑，其利弊全仗如何使用，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。

为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?“好的询问者不会急促地提出一连串的问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧“?6.问诊的职业态度及行为

正确答案:问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必须取得病人的信任，要具有良好的职业态度及行为。

一、仪表和礼节

医生的外表形象非常重要，整洁的衣着、谦虚礼貌的行为有助于促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，使病人愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。

二、自我介绍

问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问病人姓名一般应称××先生、××同志，不宜直呼其名。通过做简短而随和的交谈，使病人情绪放松。

三、举止和态度

在问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和蔼，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当地发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。

四、赞扬和鼓励

病人身患疾病，必然存在心理和情绪上的变化，如胡思乱想，情绪低落、反常，这对病情和诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。

五、关心与帮助

询问者应在关心和帮助病人时采集必要、详细、可靠的病史资料，这不仅对诊断而且对治疗都有很重要作用。关心病人对疾病的看法，了解病人对病因的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑；关切疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响，以消除病人的顾虑；关心病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求，以正确判断病人最感兴趣、最需要解决的问题，必要时应根据其兴趣给予适当的教育；关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。总之，在问诊过程中应关切病人的疾苦及其相关问题，积极为病人排忧解难。7.骨髓穿刺术的适应证有

A、感染性疾病

B、血友病患者

C、遗传代谢性疾病

D、骨质疏松患者

E、血液系统疾病

正确答案:A,B,C,E8.颈前、颈后、锁骨上、滑车上淋巴结检查

正确答案:1．颈前淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者一手置于胸锁乳突肌表面及下颌角处触诊，同法检查另一侧

2．颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者以一手置于斜方肌前缘触诊，同法检查另一侧

3．锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，再放松，检查者以一手置于其锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处触诊，同法检查另一侧

4．滑车上淋巴结：检查者左手托扶受检者左前臂使肘关节屈曲，以右手示、中及环指从上臂后方伸至内侧，在内上髁上方3～4cm处，肱二、三头肌之间的肌沟内自上而下触诊，同法检查另一侧

5．检查者以示、中及环指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并做柔和、缓慢的滑动(指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动)及旋转动作9.胸部体表划线

正确答案:(1)前正中线：通过胸骨正中所做的垂直线。

(2)锁骨中线(左、右)：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点所做的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。

(3)腋前线(左、右)：通过腋窝前皱襞的垂直线。

(4)腋后线(左、右)：通过腋窝后皱襞的垂直线。

(5)腋中线(左、右)：为腋前线与腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。

(6)肩胛线(左、右)：通过肩胛下角所做的垂直线。

(7)后正中线：为通过脊椎棘突所做的垂直线。10.血管检查

正确答案:(一)脉搏紧张度

检查时，以示指、中指、环指置于桡动脉上，以置于动脉近心端的手指按压动脉(一般为桡动脉)，并逐渐用力使置于动脉远端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。如需按压的力量较大才能使远端手指触不到脉搏，表明脉搏的紧张度较大。正常人的动脉壁光滑，柔软，并有一定的弹性，用手指压迫时，其远心端脉搏不能触及。脉搏的紧张度与动脉收缩压有关。

(二)毛细血管搏动征

用手指轻压受检者指甲床末端，或以清洁玻片轻压其口唇黏膜，如见到甲床或口唇黏膜苍白及红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及重症贫血等。

(三)水冲脉

右手紧握受检者手腕掌面，并将其手臂抬高过头。检查者手掌可感到急促而有力的冲击搏动即为水冲脉。临床意义同毛细血管搏动征。

(四)奇脉

同脉搏触诊。在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象称为奇脉。常见于心包腔积液和缩窄，性心包炎时，是心脏压塞的重要体征之一。

(五)交替脉

同脉搏触诊。节律正常而交替出现一强一弱的脉搏称为交替脉。可见于高血压性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。

(六)动脉壁的情况．

检查者以置于动脉近端手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以置于动脉远端手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人桡动脉管壁光滑、柔软而有一定弹性，其血液阻断时，远端动脉管不能触及。如仍能触及，则标志着有动脉硬化。动脉管壁变硬，呈索条状见于早期动脉硬

化；纡曲甚而有结节者，见于明显动脉硬化。

(七)枪击音

将听诊器体件放于肱动脉或股动脉处听诊。如听到“Ta-、Ta-“，音称为枪击音。临床意义同毛细血管搏动征。11.连续性血液净化技术

正确答案:连续性血液净化(continuousbloodpurification，CBP)也被称为CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)，作为一种体外循环治疗技术，广泛应用于危重患者救治，成为ICU必备的救治手段。

(一)技术原理

CRRT是指利用超滤、弥散、吸附的原理，连续性清除循环中的有害物质，对脏器功能起支持作用的系列血液净化技术。它通过体外循环干预的方法，持续不断清除循环中(包括部分组织中)存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效地维护机体内环境平衡，包括血流动力学、酸碱、水、电解质乃至代谢平衡、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因治疗创造条件、争取时间。

(二)适应证

1．复杂、严重的或伴MODS的急性肾衰竭。

2．挤压综合征。

3．溶血性尿毒综合征。

4．严重的、无法控制的水负荷过多。

5．多种药物、毒物中毒。

6．败血症、严重感染。

7．全身炎症反应综合征(SIRS)、急性重症胰腺炎、病毒感染早期。

8．多器官功能障碍综合征(MoDS)。

9．ARDS。

10．各种严重电解质紊乱。

11．严重乳酸酸中毒。

12．严重烧伤、复合创伤。

13．高热、中暑。

14．急、慢性肝功能衰竭。

(三)技术方法

1．设备目前临床常用的CRRT设备有：①BM25，Accura，Aquarius(Baxter，USA)；②Prisma(Hospal，France)，Prismaflex(Gambro，Sweden)；③DiapactCRRT(B．Braun，Germa-

ny)；④MultiFiltrate(Fresenius，Germany)；⑤EQUAsmart(Italy)；⑥HF400多功能功能血液净化机(珠海)。这些设备具有一体化、高效能的泵系统以及自动的液体平衡系统，具有漏血监测功能，可进行简单、快速、自动的预冲，自动计算并显示压力和跨膜压。

CRRT滤器应选择高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易产生凝血的滤器。

2．操作步骤开机，待机器自检通过后，选择治疗方式，安装管路和滤器，连接预冲盐水、置换液和透析液，进行自动预冲。评估患者，制定治疗剂量，确定液体平衡目标。建立血管通路，推注抗凝药首量。预冲结束后设定机器各项参数，连接血管通路，开始CRR’I、治疗。观察患者生命体征变化，检查机器各项数据是否正常。记录各项参数。

3．血管通路

(1)方式和部位：CRRT治疗需要建立体外循环的血管通路，大多患者采用的是中心静脉双腔导管，其特点是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足(>200ml／min)。常用的置管部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。不同部位置管各有利弊，颈内静脉置管操作相对简单，并发症少，保留时间较长，常作为首选；股静脉置管虽然操作简单，但患者活动受限，易感染；锁骨下静脉置管操作相对复杂，并发症较多。

(2)并发症和处理

①即刻并发症：出血和心律失常是置管中最常见的并发症。出血多表现为穿刺部位血肿，原因包括患者凝血功能障碍以及穿刺中误穿动脉或贯穿血管内壁，尤其是误穿动脉时，出血往往比较严重。一旦发生血肿，用力压迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在颈内静脉和锁骨下静脉置管术中，插入导丝过深可能刺激心内膜而导致心律失常，一旦出现，立即将导丝往外退出一部分即可。心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗。

②远期并发症：包括感染、导管功能障碍和静脉狭窄。导管平均留置时间为2～4周，感染的发生率随导管留置时间延长而逐渐增高。颈内静脉导管留置1周后，导管相关的菌血症发生率达10％。置管时无菌操作和置管后护理是预防导管感染的关键，保持置管处皮肤清洁干燥，每日或隔日换药一次，接管时注意无菌操作，尽可能减少导管开放时间。一旦发生导管感染且抗感染治疗无效，应立即拔管，通常在拔管24h后临床症状好转，之后可重新置管。导管位置不良、导管内血栓形成均可导致导管功能障碍，有效血流量降低。导管贴壁时，可固定导管翼，轻轻旋转导管调整导管位置，可以改善血流量。如不能奏效，可将导管的“动静脉“端反向连接，但可能增加血液再循环率，降低有效清除率。如果可疑导管内血栓形成，可采用尿激酶溶栓治疗，使用尿激酶时，应密切观察有无出血倾向。据文献报道，静脉狭窄的发生率为30％～50％，临床表现为导管功能不良，有时可发生一侧肢体水肿及局部静脉扩张，治疗方法与其他深静脉血栓的治疗基本相似，必要时拔除导管，拔管时须注意血栓脱落引起的肺栓塞。

4．置换液

(1)置换液种类及配制：①成品置换液；②血滤机生产置换液；③自行配制置换液。

原则上置换液的电解质成分与人体细胞外液成分接近，碱基常用碳酸氢盐、乳酸盐和枸橼酸盐。置换液的成分可以根据患者个体情况进行调整，如高钾血症患者应降低置换液中钾离子的浓度以尽快纠正高血钾；低钠血症患者应降低置换液中钠离子浓度以缓慢提高血钠浓度；酸中毒患者应提高置换液中碳酸氢根浓度等。

自行配制置换液可根据以下配方进行：

a．Port配方：第一组为等渗盐水1000ml+10％氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml+50％硫酸镁1．6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5％葡萄糖溶液1000ml+NaH-CO250ml，总量4．16L。最终离子浓度为：Na[~+.gif]147mmol／L，Cl[~-.gif]115mmol／L，HCO[z3-.gif]36mmol／L，Ca[~2+.gif]2．4mmol／L，Mg[~2+.gif]0．7mmol／L，葡萄糖溶液200mg／L。此配方钠含量较高，必要时可将1000ml等渗盐水换成0．45％盐水，可降低钠19mmol／L。

b．南京军区南京总医院配方：将等渗盐水3000ml+注射用水820ml+5％葡萄糖溶液170ml+10％氯化钙6．4ml+50％硫酸镁1．6ml配制入输液袋中作为A液部分，另外5％碳酸氢钠250ml作为B液部分，二部分同步输入但不可混合，以免钙离子沉淀。碳酸氢根在整个治疗过程中均衡补充，酸中毒逐渐得以纠正。最终离子浓度为：Na+140mmol／L，Cr110mmol／L，HCO[z2-.gif]35mmol／L，Ca[~2+.gif]1．5mmol／L，Mg[~2+.gif]0．94mmol／L，葡萄糖10．5mmol／L。

(2)置换液输入方法

①前稀释法：在滤器前输入置换液称为前稀释法，可有效减少凝血发生，延长滤器使用寿命，故临床较多采用。

②后稀释法：在滤器后输入置换液称为后稀释法，虽然可以节省置换液用量，但易发生凝血。

5．抗凝CRRT治疗通常采用肝素抗凝、低分子肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，有活动性出血患者采用无肝素抗凝，应依据患者个体情况选择适合的抗凝方法。

(1)肝素抗凝法：肝素(UH)的抗凝作用主要是与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制凝血因子的活性。它的优点是使用方便，相关临床经验多，半衰期短(约0．5～1h)，有拮抗药，常规实验室检查能监测其作用。肝素首次剂量通常为1000～5000U，追加剂量为3～15U／(kg?h)，抗凝目标是使部分活化凝血活酶时间(APTT)或激活凝血时间(ACT)延长50％以上。使用中最大的问题是出血发生率高，肝素的拮抗药为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100U肝素。

(2)低分子肝素抗凝法：低分子肝素(LMwH)主要通过抗Xa活性而达到抗凝作用，抗凝血酶活性作用较弱，血小板减少少见，凝血时间延长不显著，故出血危险性也相对较低。LM-wH只能部分被鱼精蛋白中和。一般首次剂量为3000～4000U，维持量为500～750U／h。

(3)局部枸橼酸抗凝法：血清离子钙是机体凝血过程中必不可少的物质，枸橼酸三钠通过络合钙的作用，降低血清钙离子浓度，进而阻断凝血过程，并且这种作用是可逆的，只要补充足够的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。利用此特性，从体外循环动脉端输入适量的枸橼酸三钠，同时从静脉端补充适量的钙离子即可。其抗凝作用仅限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，所使用抗凝剂为生理性物质，惟一的缺点是方法复杂，须严密监测，因此，是目前最为理想的抗凝方法。

(4)无肝素抗凝法：对于合并严重凝血功能障碍或有活动性出血的患者，可采用无肝素抗凝，也被称作物理抗凝。具体方法是：选用生物相容性好的滤器，用含肝素5000U／L的生理盐水预充滤器及血路，保持血流量在250～300ml／min，采用前稀释法输入置换液，每隔30～60min用100～200ml生理盐水冲洗滤器及血路，同时应避免空气进入血循环，避免在循环通路中输入血制品，以免增加凝血的危险。

6．液体平衡CRRT治疗中须输入大量置换液，如果液体配制不严格、容量平衡失控，则可能导致严重的不良反应，因此，液体管理被认为是CRRT治疗的“重中之重“。

(1)液体平衡的目标：液体平衡的目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，也有情况下要求出入平衡，即零平衡，还有少数容量不足患者可能要求入超。确定液体平衡目标是液体管理的首要环节。

首先要准确评估患者的容量状况，需要全面了解机体总水量、循环容量及细胞外液量。重症患者容量状况往往难以评估，仅仅通过测量各种出入液体量通常是不准确的，可能忽略了大量非显性失水。可以结合测定中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量以及生物阻抗谱等参数来确定循环容量。如果液体清除的速度超过了机体组织间液和细胞外液向血管内再充盈的速度，将导致血压下降；反之，如果低估了体内容量，超滤过少，则可能导致容量负荷过多。

(2)液体平衡的方法

①准确评估单位时间内患者液体出入量。患者的出入量包括口入量、输液量、尿量、引流量及非显性失水等，还包括CRRT治疗的出超量或人超量。CRR’I、治疗中除了通过超滤清除体内水分，另外还有部分液体输入体内，例如为了避免凝血定时用生理盐水冲洗滤器及管路，这部分液体直接进入血液循环；碳酸氢钠或钙溶液与置换液从不同的通路输入，这部分液体量也必须通过超滤方式清除。因此，提出“CRRq、出超量“与“净出超量“两个不同的概念(CRRT出超量=脱水量-冲水量-钙溶液／苏打量；净出超量=CRRT出超量+其他出量－其他人量)。

②准确制定液体平衡目标。通过评估患者容量状况和出入量，进而制定单位时间内的液体平衡目标。病情和出入量都比较稳定的患者，可以4h或8h为单位制定目标；病情危重、出入量变化较大的患者应以每小时为单位制定目标，树立每小时平衡的概念，从而维持患者的内环境处于持续稳定状态。

③准确设定液体速度并实时调整。CRRT设备的液体平衡来自于置换液、透析液、超滤液的速度设定，因此，必须保证准确地输入各种液体速度，并反复检查，及时纠正可能发生的误操作。关键性参数发生变化时，应当重新评估患者的情况，对治疗方案加以调整。

④准确记录及计算液体出入量。制定CRRT出入量记录单，它是特别护理记录单的必要补充。每小时记录液体出入量，计算CRRT’出超量及净出超量，评估是否达到液体平衡目标，之后，通过评估患者容量状况实时进行调整。在记录和计算中要注意避免人为的误差。

7．监测

(1)生命体征：持续监测患者血压、心率、呼吸、脉氧、体温的变化，密切观察患者神志、意识的变化，一旦出现改变，应立即对患者的病情重新进行评估，并及时调整治疗方案。

(2)液体平衡：保持患者液体平衡十分重要，因为液体容量平衡或液体配制不当可能在短时间内造成严重的不良反应甚至导致患者死亡。

(3)血电解质、酸碱和血糖：定时监测血电解质、酸碱和血糖，通常在治疗开始时须频繁监测，随着病情稳定，每日监测二次。注意避免置换液配制错误，防止造成医源性内环境紊乱。在使用枸橼酸抗凝时，还须动态监测血清离子钙、活化凝血时间(ACT)，用来评价抗凝效果和避免出现不良反应。

(4)出凝血功能：抗凝药的使用增加了出血的危险，倘若用量不足可造成体外循环凝血。为了维持体外循环通畅，同时避免出血，须定期监测凝血参数，密切观察患者的各种引流液以及伤口渗血情况，及时调整抗凝剂用量或改变抗凝方法。

(5)血管通路：维持血管通路畅通是体外循环顺利进行的基本保证，导管功能不良可造成滤器凝血和功能丧失。

(四)不良反应

1．水、电解质平衡失调目前，现代化的CRRT设备均具备自动的液体平衡系统，但是无法实现容量评估、液体平衡目标制定和电解质监测，机体容量负荷突然增加或减少、电解质紊乱是CRRT治疗中常见的严重并发症。因此，准确评估、严密监测、实时调整是预防此类不良反应的关键。

2．出血中心静脉置管、使用抗凝药均可能发生出血。CRRT过程中，抗凝药用量应能够达到最大的体外抗凝，而对循环系统无作用或作用较小，不同的患者应采用个体化抗凝方案。南京军区南京总医院采用枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝法，在获得满意的抗凝效果的同时将出血风险降至最小。

3．凝血及血栓抗凝药用量不足、导管流量不畅、管路扭曲、血泵停止等情况都可能导致循环管路凝血。中心静脉留置导管可导致静脉血栓，持续监测体外循环中静脉压力的变化可有助于早期诊断血栓形成。

4．循环不畅及连接不良血管通路不畅可造成体外循环血流量不足，进而发生凝血，影响CRRT治疗效率，增加医疗费用。精确监测循环压力，及时采取措施恢复正常的通路功能可以避免这一缺陷。体外循环中，血流量高达250～300ml／min，血路中任何部位突发连接不良(如管路破裂)都可能危及生命。因此，整个管路必须在可视范围，并严密监测循环压力，确保通路密闭完好。

5．变态反应CRRT治疗中，血液与透析膜、管路以及残存消毒液接触，激活多种细胞因子、补体系统，可产生一系列不良反应，此类反应常发生在治疗开始1h以内。目前，临床多选用生物相容性好的生物膜，可以最大限度地避免变态反应发生。

6．空气栓塞CRRT设备上均具有特殊的空气监测和报警系统，一旦有气体进入血液循环，机器立即停止工作，可以避免空气栓塞的发生。另外，需要注意的是，中心静脉导管在吸气相可能为负压，操作不当可能造成空气进入腔静脉。

7．低温CRRT治疗中，输入大量置换液可导致体温下降，对重危患者的预后产生不良影响。因此，应使用加热功能强大的CRRT设备，并注意监测患者体温，确保不低于36℃。

8．感染体外循环与血管通路均可增加感染的机会，在使用抗生素时应注意到某些抗生素可能随超滤液丢失，应加大使用剂量，以达到有效血药浓度。体外循环的管道连接处、取样处和导管置入处为细菌易侵入的部位，因此，应注意严格的无菌操作和规范的导管护理，尽可能减少管路接口开放的机会，同时避免出血和血肿。

9．营养丢失CRRT治疗时，平均每周丢失蛋白质40～50g，不会明显改变总蛋白和清蛋白浓度，但在肝蛋白合成障碍及长期进行CRRT治疗时，营养丢失就显得比较突出。经常检测血液和超滤液中一些电解质、营养成分及药物浓度，及时予以补充，可避免这些物质的缺乏。12.避免暗示性套问

正确答案:在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导病人供给正确而有助于诊断的资料。但必须防止暗示性套问或有意识地诱导病人提供符合询问者主观印象所要求的材料。如对腹痛的病人不应直问：“你腹痛时疼痛向右肩放射吗?“而应变换一种方式提问：“腹痛时，疼痛对别的部位有影响吗?“这样获取的病史就比较客观、真实。13.问题类型

正确答案:1．一般问题常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。如：“你今天来，有哪里不舒服?“或者“请告诉我你的一般健康状况吧。“待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。

2．特殊问题用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢?““你腹痛有多久了?“你的疼痛是锐痛还是钝痛?“特殊问题要求获得的信息更有针对性。

为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。以下是从一般到特殊提问的各种例子。

询问者：“请你告诉我你哪里不舒服“(一般提问)

病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指痛的地方)，在肚脐的上方。“

询问者：“请告诉我，你痛的情况。“(一般提问)

病人：“哦，太糟了。“

询问者：“疼痛像什么样?“(直接提问)

病人：“烧灼样“。

询问者：“痛在深处还是在表面?“(直接选择提问)

病人：“相当深。“

询问者：“痛的部位有变动吗?“(直接提问)

病人：“不“。

询问者：“哪些情况使疼痛更厉害?“(直接提问)

病人：“吃饭后疼痛加重。“

询问者：“哪些情况使疼痛减轻?“(直接提问)

病人：“空肚子时。“

开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要

的资料变得困难费时。14.骨髓活体组织检查术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、骨髓穿刺包、手套、洁净玻片6～8张、推片1张，须做细菌培养者准备细菌培养瓶。

2．患者准备根据不同穿刺部位采取不同体位。

3．髂前上棘穿刺术患者取仰卧位。

4．髂后上棘穿刺术患者取侧卧位。

5．胸骨柄穿刺术患者取仰卧位，肩背部垫枕使得头尽量后仰，并转向左侧，充分暴露胸骨上切迹。

6．脊椎棘突穿刺术患者取侧卧或反向坐于椅上，将两臂放于椅背上，头枕于臂上。

7．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺点选在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺点取骶椎的两侧，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间的位置，胸骨较薄，胸骨后为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。

(4)脊椎棘突穿刺点，为腰椎棘突突出处。

2．消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。

3．在穿刺点做皮肤、皮下、骨膜局部麻醉。

4．将骨髓穿刺针的固定器固定于离针尖适当长度处(髂骨穿刺约1．5cm，胸骨穿刺约1．0cm)。用左手的拇指和示指将穿刺部位皮肤拉紧并固定；以右手持穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°；当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻刺入骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。

5．拔出穿刺针的针芯，接上无菌、干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做细菌培养，则宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2min胶布固定。速将取出的骨髓液滴于载玻片上做涂片，若做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。

(三)注意事项

1．术前应做出、凝血时间、血小板等检查。向患者说明检查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺时切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。胸骨穿刺不可用力过猛、过深，以防穿透内侧骨板伤及心脏大血管。

3．抽取骨髓做涂片检查时，应缓慢增加负压，注射器内见血后即停止抽吸，以免发生骨髓稀释。同时须做涂片及培养者，先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不能并做一次抽出。取下注射器时，迅速插回针芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，应立即做涂片，否则会发生凝固而导致涂片失败。

5．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

(四)质量要求

1．能正确指出4个穿刺部位。

2．患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉注意事项。15.肽二头肌反射

正确答案:1．受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋

2．检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。

3．然后以叩诊锤叩击该拇指

4．同法检查另一侧16.视诊

正确答案:视诊是医生用视觉来观察病人全身或局部表现的检查方法，分为全貌视诊和局部视诊。

1．全貌视诊观察全身情况，如发育、营养、意识、面容、体位、步态等。

2．局部视诊观察局部皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸廓、心尖搏动、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节外形等。17.导尿术

正确答案:(一)准备工作

1．操作者衣帽整齐，戴日罩。

2．准备用物：无菌导尿包、无菌手套、橡胶布及治疗巾、便盆及便巾、检验标本容器(按需要准备)、弯盘、治疗碗(内盛消毒液棉球、血管钳一把)、消毒手套一只。

(二)操作方法

1．女患者导尿

(1)备齐用物携至患者床旁，向患者解释，说明目的，取得合作，并用屏风遮挡。

(2)对能自理的患者嘱其清洗外阴，对不能起床者，应协助其洗净外阴。注意翻开大阴唇清洗。

(3)操作者站在患者右侧帮助其脱去对侧裤脚，盖在近侧腿部。患者取仰卧屈膝位，两腿略向外展，将治疗巾及橡胶布垫于臀下。

(4)治疗碗、弯盘置于外阴附近，左手戴手套，右手持血管钳，夹蘸以2％红汞或0．1％苯扎溴铵(新洁尔灭)或0．1％氯己定(洗必泰)的消毒液棉球，消毒阴阜和大阴唇，接着以左手分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道口，顺序为由外向内，自上而下，每个棉球只用一次。将污染棉球及手套放入弯盘内移至床尾。

(5)导尿包放于病人两腿之间，打开导尿包，倒消毒液人小药杯内，戴无菌手套，铺洞巾。

(6)用无菌注射器检查导尿管是否通畅，用液状石蜡润滑导尿管前端，以左手分开并固定小阴唇，露出尿道口，右手持血管钳夹消毒棉球再次自上而下由内向外消毒尿道口与小阴唇，每个棉球只用一次，用过的血管钳、棉球置碗盘内移出无菌区。然后用另一血管钳夹持导尿管轻轻插入尿道6～8cm，见尿再插入1cm左右，将尿引入治疗碗内。

(7)须做细菌培养者留取中段尿于无菌试管中送检。

(8)导尿毕，将导尿管夹闭后再徐徐拔出。须保留导尿管者，依留置导尿法用三叉胶布固定或向气囊导尿管气囊内注入无菌生理盐水10～20ml。外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，或导尿管末端接～次性尿袋。

2．男患者导尿

(1)同女患者导尿。

(2)对能自理的病人嘱其清洗外阴，对不能起床者，应协助其洗净外阴，注意翻开包皮清洗。

(3)操作者站在病人右侧帮助其脱去对侧裤脚，盖在近侧腿部。病人取仰卧，两腿屈膝外展，露出阴部，将治疗巾及橡胶布垫于臀下。

(4)用血管钳夹住消毒液棉球消毒阴囊及阴茎(自阴茎根部向尿道口擦拭)接着用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显露尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒，并注意包皮和冠状沟的消毒，每个棉球只用一次。

(5)将导尿包放于病人两腿之间，打开导尿包，倒消毒液入小药杯内，戴无菌手套，铺洞巾。

(6)用无菌注射器检查导尿管是否通畅，用液状石蜡润滑导尿管前端，左手提起阴茎，使之与腹壁成60°，将包皮向后推以露出尿道口，右手持血管钳夹消毒棉球如前法再消毒尿道口一次，然后夹持导尿管轻轻插入尿道15～20cm，见尿再插入2～3cm，将尿引入治疗碗内。

(7)(8)同女患者导尿，保留导尿管者可用蝶形胶布固定。

(三)注意事项

1．用物必须无菌，严格无菌操作，预防尿路感染。

2．保护病人自尊，耐心解释，操作环境要遮挡。

3．为女病人导尿时，如导尿管误入阴道，应换管重新插入。

4．选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管时动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

5．对膀胱高度膨胀且以极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml。因为大量放尿使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱内突然减压，引起黏膜急剧充血而发生血尿。

(四)质量要求

1．病人体位及冲洗清洁操作正确，女病人应翻开大阴唇，男病人应翻开包皮清洗。

2．戴无菌手套、消毒、铺巾正确。

3．插入导尿管操作正确。

4．留置导尿管操作方法正确。18.膝腱反射

正确答案:1．受检者取坐位，小腿自然下垂；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起受检者的双下肢，使膝关节稍屈曲约120°

2．右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱

3．同法检查另一侧19.肝脓肿穿刺术

正确答案:(一)适应证

抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。

(二)禁忌证

有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。

(三)用品

清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小沙袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。

(四)方法

1．术前应详细了解有无出血倾向，并测出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。检血型及必要时交叉配合并备血。

2．应向患者解释穿刺目的，预先训练患者屏息动作，以配合操作。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮。

3．术前应行超声检查，明确脓肿的位置、大小、范围，以确定穿刺部位、穿刺方向和深度。

4．患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。局部常规消毒、铺巾，用1％利多卡因行浸润麻醉。

5．穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般3次为限。抽到脓液应尽量抽尽，再用抗生素反复冲洗脓腔3～4次。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。

6．穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小沙袋。

(五)注意事项

1．一定要在患者屏息的情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过6～8cm为妥。

2．当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。

3．术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并外科会诊。

4．穿刺所得液体，可根据需要送检。

5．为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。

(六)质量要求

1．熟悉适应证。

2．穿刺部位选择正确。

3．消毒、铺巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．穿刺针进入、脓液抽吸正确。

5．熟悉注意事项。20.霍夫曼征

正确答案:霍夫曼征21.颈内静脉穿刺术

正确答案:(一)适应证

全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。

(二)用物准备

清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15～20mg加入100ml生理盐水中)，1％甲紫。

(三)操作方法

1．病人平卧，头低20°～30°(颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取此体位)或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。

2．找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

3．皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1％利多卡因或1％普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头做试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表明已进入颈内静脉。

4．穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。

5．将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。

(四)质量要求

1．熟悉穿刺适应证。

2．病人体位正确。

3．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．穿刺操作方法正确。

5．术后处理正确。22.心包穿刺术

正确答案:(一)适应证

1．抽液检查，以确定心包炎伴积液的病因。

2．心包积液有心脏压塞症状时，放液治疗。

3．化脓性心包炎穿刺排脓。

4．心包腔内注射药物。

(二)禁忌证

1．出血性疾病。

2．如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。

(三)用物准备

心包穿刺包，手套、清洁盘、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，须同时做准备。

(四)操作方法

1．穿刺部位

(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入；推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。

(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30°，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。

(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故须特别谨慎。

2．术前宜行X线及(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。

3．病人取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱手术中勿咳嗽或深呼吸。

4．常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。

5．在穿刺点用2％普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。

6．用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。

若感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300～

500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。

7．将抽出心包腔液体盛于试管内送检。须做培养时，应用灭菌培养管留取。

8．术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。

(五)注意事项

1．术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。

2．必要时术前给患者适量镇静药。

3．手术过程应常询问并观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。

4．术后静卧，测脉搏、血压每0．5h测1次，共测4次，以后24h内每2～4h测1次。

(六)质量要求

1．能正确指出3个穿刺部位。

2．患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3．消毒、无菌操作正确、规范。

4．穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉注意事项。23.听诊受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。

正确答案:(1)听诊部位：①二尖瓣区。正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第5肋间处。心脏增大时，心尖向左或向左下移位，这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。②主动脉瓣区。有2个听诊区，即胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3、4肋间，后者通常称为主动脉瓣第2听诊区。③肺动脉瓣区。：位于胸骨左缘第2肋间。④三尖瓣区。在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

(2)听诊顺序：从二尖瓣区开始一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。各瓣膜听诊区听15s至1min，先用膜形体件，再用钟形体件听诊。

(3)心率：一般听数1min内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数2～3min的心跳次数。正常成人心率为60～100／min。

(4)心律：正常人心律规整。但在健康儿童、青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。

(5)心音：正常心音有4个，按其出现的先后顺序称为第1、第2、第3和第4心音。通常听到的是第1和第2心音；第3心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到；第4心音一般听不到。注意有无心音强度及性质改变、心音分裂、额外心音等。

心音强度改变：两个心音同时增强见于胸壁薄或心脏活动增强时，同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左大量胸腔积液、肺气肿、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包积液及休克等。第1心音增强见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞。第1心音减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣区第2心音增强，见于高血压、主动脉粥样硬化。肺动脉瓣区第2心音增强，见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病。主动脉瓣区第2心音减弱，见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第2心音减弱，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

心音性质改变：钟摆律、胎心律可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。

心音分裂：第1心音分裂，在生理情况下，偶见于儿童与青年。在病理情况下，常见于右束支传导阻滞。第2心音分裂可见于健康的儿童和青少年。在病理情况下，常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。

(6)额外心音：肺动脉收缩早期喷射音，见于房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。主动脉收缩早期喷射音，见于主动脉扩张、高血压、主动脉缩窄等。收缩中、晚期喀喇音，见于特发性二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病、房间隔缺损等。左心室舒张期奔马律，常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣关闭不全、大量左向右分流的先天性心脏病及心功能不全等。右心室奔马律较少见，常见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄或肺源性心脏病。收缩期前奔马律，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病等。重叠型奔马律，见于左或右心功能不全伴有心动过速时，亦可见于风湿热伴有PR间期延长与心动过速的病人。在二尖瓣狭窄时，如听到二尖瓣开放拍击音，表示瓣膜尚有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证参考条件之一，当瓣膜有严重的钙化或纤维化以及合并有二尖瓣关闭不全时则该音消失。心包叩击音见于缩窄性心包炎。

(7)杂音：心脏杂音是心音以外持续时间较长的夹杂声音，它可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。听到杂音应注意部位、时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系等。部分正常人在二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到1／6～2／6级柔和的吹风样收缩期杂音。

二尖瓣区收缩期杂音可因器质性或相对性二尖瓣关闭不全所引起，亦可能是功能性的。主动脉瓣区收缩期杂音多为器质性，如主动脉瓣狭窄，亦可由于相对性主动脉瓣狭窄引起，如主动脉粥状硬化、高血压性心脏病。肺动脉瓣区收缩期杂音多为功能性的，亦可见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺动脉口相对狭窄以及先天性肺动脉瓣狭窄。三尖瓣区收缩期杂音大多数是由右心室扩大所引起的相对性三尖瓣关闭不全，仅极少数为器质性。胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音见于室间隔缺损。二尖瓣区舒张期杂音，见于风湿性二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。主动脉瓣区舒张期杂音，主要由器质性主动脉瓣关闭不全所致。肺动脉瓣区舒张期杂音，多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起。胸骨左缘第2肋间及其附近的连续性杂音，见于动脉导管未闭。

(8)心包摩擦音：正常人无心包摩擦音。结核性、风湿性及化脓性心包炎、心肌梗死、重症尿毒症等可出现心包摩擦音。24.腮腺

正确答案:(1)观察并触诊腮腺有无肿大。腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时触诊摸不出腮腺轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。

(2)检查腮腺导管开口处有无分泌物。腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。腮腺肿大见于急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。25.承认经验不足

正确答案:询问者应明白自己的知识水平与能够为病人提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当医嘱时，应承认自己经验不足，一旦病人问及自己不懂的问题时，应承认并立即设法为病人寻找答案。26.克匿格征

正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者左手持膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位

2．将一侧髋和膝关节各屈曲成直角

3．再用右手抬高小腿

4．同法检查另一侧27.电除颤

正确答案:(一)准备工作

1．施术者穿工作衣，戴工作帽、口罩。

2．除颤器、电极板导电糊或生理盐水垫。

3．急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机等。

(二)操作方法

1．指征：患者突然意识丧失，面色苍白或发绀，大动脉(颈动脉和股动脉)搏动消失，心脏骤停诊断成立，或经心电图确认存在心室颤动或扑动。

2．打开除颤器电源开关，并检查选择按钮处于“非同步“位置。

3．电极板涂布导电糊或垫上生理盐水垫，然后将电极板的导线插头与除颤器插孔连接。

4．按下充电按钮，将除颤器充电至300J左右，最高用到360j(同步除颤150～200J)。目前自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形。不同的波形对能量的需求有所不同，单相波形电除颤：首次电击能量200J，第二次200～300J，第三次360J。双相波电除

颤：首次使用150J或200J。

5．将电极板分别置于胸骨右缘第2肋间及心尖部(或心尖部和左肩胛下角区)，并用力按紧，在放电结束之前不能松动，以保证有效的阻抗，有利于除颤成功。一般常用前一侧位，即前电极放在胸壁上部、右侧锁骨下方，而侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心放在腋中线上。

6．确定无人与患者及床接触后，同时按压两个“放电“按钮进行电击，除颤器放电后再放开按钮。

7．放电后立即观察患者心电示波心律，并做心电记录，心脏听诊，测血压、呼吸，观察神志情况，观察除颤是否成功并决定是否需要再次除颤。

8．除颤完毕，关闭电除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。

(三)注意事项

1．一旦室颤发生，尽快采取心脏复苏措施，在颤动波粗大期内进行电除颤。

2．为保证除颤效果，首次电除颤所用能量应较大，200～300J，以期除颤一次成功。

3．可辅以利多卡因等抗心律失常药物，或肾上腺素刺激心肌收缩产生粗大波。

4．任何时候试图除颤，都必须将心肺复苏(CPR)和除颤协调好，以使胸部按压中断最小化和确保电击后立即恢复按压。使用双相波除颤仪的首次电击成功率高，故推荐单次电击+立即CPR，取代先前在室颤(VF2处理上推荐的连续3次电击。有除颤心律表现者应首选除颤。没有除颤心律表现者，施救者应该先给予5个周期(约2min)的CPR。

5．急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，先行胸外按压，心跳检查应在实施5个周期CPR(约2min)后进行。

6．绝对不能在意识清醒的病人身上施行电除颤。

7．除颤放电时，所有人员均应离开病人和床，以防触电。

(四)质量要求

1．确认心电图提示室颤或室扑。

2．会连接电除颤器，选择非同步，充电300～360J。

3．两电极板放置部位正确。

4．操作过程快速、流畅、正确。28.脑脊液压力正常为

A、40～50滴／分

B、30～40滴／分

C、50～60滴／分

D、20～30滴／分

正确答案:A29.头部

正确答案:检查头部时受检者取坐位或仰卧位。30.后胸部的骨骼标志

正确答案:(1)第7颈椎棘突：嘱受检者低头，在低头时，颈后最凸出的棘突便是，上一个为第6颈椎，下一个为第1胸椎棘突，借此来计数棘突。

(2)肩胛下角：此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7或第8肋间。31.小结和记录

正确答案:为防止遗漏和遗忘病史，在询问病史时，询问者对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结。问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让病人听，看病人有无补充或纠正之处，以提供机会核实病人所述的病情或澄清所获信息。32.鼻

正确答案:(1)鼻外形：观察受检者鼻部皮肤颜色和外形，有无斑点或斑块，鼻外形有无鞍鼻或蛙状鼻、酒渣鼻等。

(2)鼻翼扇动：观察受检者有无吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于高度呼吸困难的病人。

(3)鼻通气状态：①以右手拇指压闭受检者右侧鼻翼嘱其吸气。检查左侧鼻道通气状态。正常通气良好。②然后用右手示指压闭受检者左侧鼻翼嘱其吸气，检查右侧鼻通气状态。

(4)鼻前庭：①嘱受检者头稍向后仰，检查者将左手拇指置于受检者鼻尖，其他手指置于额部，用拇指上推鼻尖。②右手持手电筒照射鼻前庭，观察鼻中隔是否居中，有无穿孔；鼻黏膜有无充血、分泌物；有无疖子、毛囊炎等。

(5)鼻窦：①上颌窦检查。双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别于左右颧部向后按压。检查有无压痛。②额窦。双手置于受检者头部，双手拇指分别置于左右眼眶上缘内侧，用力向后向上按压，检查有无压痛。③筛窦。双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别置于受检者鼻

根部与眼内眦之间向内后方按压，检查有无压痛。鼻窦炎时可表现头痛、鼻塞、流脓涕和鼻窦压痛。33.手术区消毒

正确答案:(一)准备工作

1．手术区皮肤常规备皮，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。

2．准备好皮肤消毒常用药品：2．5％～3％碘酊、70％乙醇、0．5％碘尔康、1：1000苯扎溴铵、0．75％吡咯烷酮碘。

(二)操作方法

1．碘酊、乙醇消毒法：用2．5％～3％碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70％乙醇涂擦两遍，将碘酊擦净。

2．另一种消毒方法是用0．5％碘尔康或1：1000苯扎溴铵溶液涂擦两遍。

3．对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。

4．供皮区可用70%乙醇涂擦2～3次。

(三)注意事项

1．涂擦药液时，应由手术区中心部位向四周涂擦。感染伤口或肛门区，则应自手术区外周涂向手术区中心。

2．已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。

3．手术区消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，如有手术延长切口的可能，则应事先扩大消毒范围。

(四)手术区皮肤消毒的范围

①颅脑手术：剃尽全部头发及项部毛发，保留眉毛；②颈部手术：自唇下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘；③胸部手术：上至锁骨上部，下过脐，前自健侧腋前或乳头线，后过正中线，包括患侧胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手术：自乳头至耻骨联合平面，两侧至腋后线的延长线；⑤下腹部手术：自剑突至大腿上1／