骨与关节损伤汇总

王亦璁的医疗观点十分明确：准确地了解病人的困难，合理地满足病人的要求。他一贯主张尽量用最小的手术或其它治疗换取病人最好的康复。他强调：结合式固定，开放性骨折的有效固定，有限松解，充分估计儿童的代偿能力，启动病人的自我治疗，动力重建。.王亦璁的治学观点：客观、辩证，不为常规所束缚，敢于创新，历史地看待进展。1963年卫生部召开中西医结合治疗骨折成果鉴定会，他作为到会的最年轻的委员，大胆地提出自己的见解：中西医结合治疗骨折在整复手法上居世界领先水平，而小夹板固定则应一分为二，必须有严格的适应症。王亦璁一贯强调：无论是治病、做学问，还是搞研究，都应学会独立思考。要锻炼自己，建立自己的思维方法。他劝戒医师切勿成为匠人。做好的外科医师并非手术多好、多帅，而首先是懂得什么该做，什么不该做，以及为什么做。他自己思维方法的形成得益于两个因素：一是少儿时期所受到的严格而重启发式的良好教育；二是孟继懋老师对其多年的影响和熏陶。孟老师在医疗和治学方面最突出的特点是：实事求是，具体情况具体分析。他给人最深的教学方式是：对病例做出全面客观的分析，提出几种可能，但结论则留给听着自己去下。四版序言：辩证唯物主义的观点和方法：全面的观点，联系的观点，主要矛盾和次要矛盾的观点，事物在一定条件下向对立面转化的观点，具体情况、具体分析具体对待的观点，“两分发”的观点。总论章节的标题：了解损伤形成的全过程对骨折发展趋势的判断和估计不要忽略多发伤及损伤并发症诊断既要及时又要作为一个过程复位并非只有利而无弊勿为常规所束缚密切观察，及时调整充分估计儿童的发育矫形能力借助而不是依赖X线诊断临床医师既应具备“三基”的基础、“三严”的作风，还必须学会科学地分析和哲学地概括。需要读者再思考、分析和概括、判断、创造性地运用。人文主义精神：从患者的角度考虑问题，无德不成医1939年，白求恩：“让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来，把建筑在同胞们苦难之上的致富之道，看作是一种耻辱”，“更多地讨论医疗事业与国家的关系，讨论这一职业对人民的责任”。铭记在心，身体力行。深入学习《骨与关节损伤》一书的专业知识，并且把书中辩证思维方法学到手。这将有助于我们创伤骨科领域的救死扶伤事业，按照“安全、方便、公平、经济”的医疗服务原则健康运行。如此，国家幸甚!人民幸甚！——郭子恒2006年于北京。骨科白皮书人文主义精神：微创外科不应该只视为技术的革新，而是以人为本的人文主义的具体体现。医生首先必须时刻铭记：自己所治疗的对象是人，是有生命的、有思想的、活在社会上的人，而不是被修理的物件。医师能够做到的只是为患者创造或提供一定的有利于康复的条件。不言而喻，微创意识应该是临床决策中的重要砝码。在医学和哲学两方面，我们的水平同样有限。一版前言青年医师如何进一步深造，一真正掌握骨与关节损伤的临床规律必须重视的三个方面：1.要善于辩证地识别和对待各个具体的损伤。在诊断上要看到其形成、存在和发展的全过程，在治疗上要学会对不同的方法扬其长、弃其短，不为常规所束缚。2.要善于运用矫形的原则来指导骨与关节损伤的治疗。了解人体正常运动的基本条件和方式，并以之作为判断和治疗的依据。不把自己局限在单纯的技术操作上。3.要善于学习国内、外各家的长处和经验，把论据充分的理论引为借鉴；把确已行之有效方法取为己用。从各种学派的活跃的思路中领受启示，对已熟悉的东西不断改进，不断发展，以形成自己的特点。行医是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业，而非一种交易，它是一种使命，而非一种行业；从本质上讲，医学是一种使命，一种社会使命，一种人性和情感的表达。第一章，20世纪我国骨折治疗的历史回顾与反思一、坚持固定的原则：骨折治疗的三大原则：复位、固定、功能锻炼。三者相辅相成，而又相互制约。固定是核心。固定原则的演变、固定方法的改进往往是为解决三项原则之间的矛盾而形成的，直接影响到疗效的提高。骨折固定的自然目的当然是维持复位。固定和骨折愈合的关联性：1.19世纪，HughOwenThomas即指出：“骨折块之间如存在活动，休想愈合。”2.RichardvonVolkman也提出：“骨折愈合的速度是和骨折块之间固定的坚强程度相关。”3.20世纪30年代末，WatsonJones在其名著FractureandJointInjuries之第一版明确提出：“持续地、不间断的和持久地固定，是骨折治疗的基本法则”。4.WatsonJones经验总结：即使是损伤或感染极其严重的骨折，只要坚持继续不断的固定，直至修复完成，不会出现骨折不愈合。坚持骨折固定的原则含有两点深层的意义：1.骨折的愈合必须依靠自身的修复，任何外界的力量都只能是保障或帮助的作用，而无从替代。2.骨折愈合是一个渐进的过程，医师所应该了解和掌握的是其发展趋势，以及当时所处的阶段。临床医师当然需要熟悉骨折愈合的病理生理，并结合具体病例分析判断，骨折是在继续向愈合进展，是停滞不前，还是逆向倒退。对趋势的分析判断应该根据一个时期或阶段的资料切忌仅凭一张X线片，一个体症下结论。不幸的是：在各种辅助检查手段迅速发展的今天，尽凭一纸报告而将本属于迟缓愈合的骨折划归为不愈合者，确屡见不鲜。可见在临床上，我们所需要提高的，不仅限于诊断和治疗的技术，而更需要从骨折愈合的认识及判断深刻化。固定和活动之间的矛盾是固有的，只要骨折愈合了，才能从根本上解决。因此在愈合过程中，是保障愈合与维护活动的关系。固定目的：1.维持复位2.保障愈合3.利于活动（关节的活动与肢体的适用）。不能维持正常（至少接近正常）的位置，形成畸形愈合，不足以满足人体正常的运动所需。所以维持位置和保障愈合是完全一致的。但保障愈合与利于活动则不然。二、中西医结合治疗骨折尚天裕，天津骨科医院，进行了中西医结合治疗骨折的临床研究，提出了“动静结合，筋骨并重，内外并治，医患配合”的法则和对各部位骨折的治疗方法。中西医结合治疗骨折技术的核心在于固定与活动的有机结合，以尽可能小的固定范围，争取尽可能大的活动幅度。复位、固定和活动三方面都有其相关的要求及措施。整复前的详尽分析整复中小组人员默契的配合、夹板固定时压垫与夹板的精确放置观察期调整固定时稳固的维护和适度的调整、维持期因人而异的、循序渐进的功能锻炼以上无一不需要骨折医师在精力、时间各方面有更多的投入。如果缺少了贯穿始终的密切贯穿和调整，即使有再周密的措施，也难免功亏一篑。实施上存在很大的难度，固然需要花费更多的时间和更大的精力，但掌握各个措施的尺度才是最难的。所以对任何疾病的治疗，第一位要考虑的应是患者本身的得与失。具体到骨折的治疗应是：以最小的创伤换取最大的收益。医生操作的难易是次要的。根本不考虑非手术治疗，特别是在中西医结合治疗骨折中成熟的、行之有效的方法，而一味用开刀解决问题，显然是不合理的。中西医结合治疗骨折所提倡的不仅仅是技术和方法，更重要的是一种理念。“动静结合，筋骨并重，内外并治，医患配合”的法则就是这一理念的概括体现。其所反映的是以患者为中心的医疗理念。在实际的医疗操作过程中，密切的观察、详细的询问、精心的调整、一招一式的练习指导，确是必不可少的，但又何尝不是这种理念更加具体的体现？西医习惯于从医师的角度选择治疗方法，甚至片面地认为：骨折一经手术固定，水到渠成。骨折是否愈合、功能是否恢复，术者爱莫能助。固定方法愈现代化，术者愈易于过高地信赖其作用，从而愈加忽略全程的关注、观察、调整和指导。对中西医结合治疗骨折的再度反思，不能简单地视为对某种治疗方法的重新评估，而应纳入手术与非手术治疗骨折的全局来衡量。从现实情况看，在世界范围内手术治疗骨折愈现代化，非手术治疗骨折就愈加不受重视。这并不符合事物发展规律。20世纪末，微创概念已迅速渗入外髁体系，并且微创技术也日益在临床上展示了外髁的新境界。立足与此，非手术治疗骨折不但不应该视为手术治疗骨折的补充手段，而且还应有所新的发展，进一步发挥自身所具有的微创实效。中西医结合治疗骨折所建立的一套骨折整复手法，在世界上居连线地位。为达到动静结合而使用的各类夹板等也同样有其适应证，使用者无需局限于木质夹板，而是客观地探索各种不同固定物的最佳适应证，区别对待。局部固定早期最大的困难是如何做到及时的、适当的调整。寻找科学的方法观测伤肢局部的病理改变，或者设计能随局部组织改变而自动调节的固定装置，早已在相关学者考虑之中，可惜尚未见端倪。功能锻炼无论在非手术治或手术治疗，都是需要特别强调的问题。非手术治疗者，中西医结合治疗骨折确已提出了一套行之有效的方案，但骨折千变万化，尤其近年来严重损伤日趋多见，因此前有的方法很难以概全。某些部位、某些类型的骨折，是可以通过功能运动的方法治疗的。临床上任何一种治疗方法都是相对的，都有其局限性。为达到合理地运用，每种方法的适应证理应成为治疗的引导或保证，但如果指示照猫画虎，或是简单地对号入座，则适应证就会变成紧箍咒。事实上，患者的情况千变万化，各不相同，适应证也只能是相对的依据。必须根据具体情况，具体分析，区别对待，才能做到恰如其分。对骨折患者如是，对施行治疗的医师也如是。不同的医师，对不同的方法，理解和掌握的程度不同，其选择治疗方法的倾向性也会有所区别。一位成功的临床医师，不仅需要科学的知识，精湛的技术，而且离不开辨证的思维。否则只能成为一个熟练的匠人。现代医学已愈来愈体现出人文主义精神，创伤骨科医师如何才能在自身的临床工作中跟上时代的步伐？就骨折治疗这一限局的领域而言，既不能只谈中西医结合治疗骨折如何再创辉煌，更不是只图高速引进国外的先进技术，实现现代化。而是努力将以中西医结合为代表的非手术治疗板块，和以现代西医为代表的手术治疗板块，有机地、科学地融为一体。治疗骨折的医师切忌一味切开复位内固定，必须认真掌握中西医结合的精华，尤其是其复位的技术。否则只能算作“半壁创伤骨科医师”。以中西医结合为主的医师，更不可以在不熟悉手术治疗骨折原则方法的情况下，一刀在手，随心所欲。即使对两大版图内的知识和技术均一基本在握，也并不一定是优秀的治疗骨折的专家。只有在真正掌握了两大版图内的知识和技术的基础上，辨证施治，依照人文主义的精神去处理每位患者，才能做到尽善尽美。三、AO技术为研究骨折内固定的学术组织，从事研究内固定治疗骨折的适应证，以及骨折、截骨术和骨不连的治疗中内固定生物力学的改进。AO具有完整的体系，从理论、技术到内固定物的设计、制造、推广应用尽有。1.理论依据：AO学者认为骨折愈合的主要条件是一期稳定。因此建立了通过解剖复位、坚强固定、消除骨折间微动以重新获得其解剖学的连续性和力学的完整性，以保障骨折的愈合的理念。在这种条件下的骨干骨折愈合积温为直接愈合，即一期愈合，而非常见的间接愈合（二期愈合）。此理念突出强调的是生物力学的概念，而忽略了更为根本的生物学的概念。一期的稳定并不足以保障骨折的愈合，而应该是有活力的骨块和主骨的迅速连接。因此，必须充分保护骨折局部的血运。BO概念正是以生物学为主，兼顾生物力学为理论依据的。2.治疗原则：AO早期建立的四大原则：①解剖复位②坚强固定③保护血运④功能康复。坚强固定是在解剖复位的基础上，依靠折块之间加压获得的。骨折块之间的加压是AO技术的核心。由于骨干重新获得解剖学的连续性理力学的完整性，所以部分骨折在固定后不仅可以早期功能锻炼，甚至得以早期使用。但若干较为复杂的骨折，即使仅仅进行了功能锻炼，也会导致固定的失败。不惜牺牲局部的血运，而强行获得解剖复位是导致失败的根本原因。丧失了血运的骨折块难以顺利地获得愈合，而功能锻炼时几乎所有通过肢体的应力，均需经过固定物传导，这种应力遮挡效应更加重了骨折自然愈合的障碍。另一方面，与固定物紧密接触的骨皮质，由于哈佛系统加速重塑而出现骨质疏松，也严重影响了骨折愈合的正常进行。去除内固定物后，易于发生在骨折自然不足为奇。由此可见，AO学派原坚持的解剖复位和坚强固定的原则显然是片面的，重新获得解剖学的连续性和力学的完整性只能是一种愿望，不足为凭。保护血运和功能锻炼当然就难以成为必须遵循的原则。BO脱胎于AO，而高于AO。虽然尚未形成完全同意的原则，但其主要理念则是明确的，即：“寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡。”骨折复位要求间接复位，不允许强求解剖复位，固定则要求尽量做到不干扰骨折局部。3.固定器材AO学派根据固定作用将固定物区分为：①折块见加压作用②夹板作用③支撑作用。AO学派所侧重的主要是起折块之间加压作用的固定物，主要是钢板。基于原AO概念，为达到坚强固定的目的，除折块之间家加压固定以外，还选用高弹性模量的金属材料，制成特殊构型的钢板。固定后所造成的钢板下骨质疏松十分严重。归结起来，新类型的钢板都体现了最大限度的保护骨折局部软组织的特点：①桥接（架空骨折部，在其上下方固定），②悬空（部分接触或不接触），③经小切口固定等等。尽管许多骨折复位远达不到解剖水平，但至少满足了长度和轴线的基本要求，而且骨折愈合率以及功能康复的总结果确更高于原有的AO临床疗效。这些源于AO，高于AO的BO理念，间接复位和合理固定决定了疗效的提高，还必须提到对术后功能锻炼的理性认识也同等重要。不再盲目追求早期使用，而是代之以因人而异、循序渐进、严密观察的合理康复。AO学派过于依赖钢板的固定作用，而忽略了其他同样有效的途径。实际上，与AO发展的同期，被AO学派列入夹板作用的髓内钉固定，以及被列入支撑作用的骨外固定均得到了长足的发展。时至今日，此两类固定方法以充分证明了它们优良的固定作用和独具的自身特点。掌握的手段愈多，才能有更为合理的抉择。4.从AO到BO的理念转化中得到的启示仅从医学范畴来认识起转化的必然性是不够的，还需要从思维方法进行反思。早在公元前4世纪Hippocrates即曾明确指出：医生的责任仅在于促进疾病的自然康复过程，而非阻拦这个过程。现代的医生并不一定能够洞悉其深刻含义。科学愈进步，医生的本事就愈大，医生往往当仁不让地认为：患者的疾病是我治好的。在这种观念影响下所形成的医疗指导思想，难免会出现误差，甚至引起误导。实际上，医生能做的只是为患者的康复创造一定的条件，康复只有患者自身才能够完成。骨折愈合如此，肢体的功能恢复如此，自身生活的复原更是如此。康复医学更进而把患者回归社会作为最终目标。医生的责任就是为患者提供最理想的条件帮助其复原。AO所倡导的原则和方法在一定程度上无异于越俎代庖，不加选择地解剖复位、坚强固定，必然会不同程度地破坏骨折愈合最基本的条件——局部血运。再从另一角度分析：原AO学派以生物力学为其根本依据，反映出医生并未认识到：骨折治疗的核心是骨折愈合，而骨折愈合的关键因素，或者说主要矛盾是血供。因此，原AO学派以生物力学为主的治疗原则，在转化成一生物学为主，兼顾生物力学的治疗原则以后，才获得了更加可靠的疗效。四、微创技术外科是以手术为主要手段来治疗疾病的学科。因此从一开始，外科即面临着如何在消除疾病的同时，尽可能减少手术所造成的医源性创伤，即保护组织，最终充分恢复集体的功能。在任何外科创伤应激状态下，达到和保持最佳的内环境稳定状态应该是外科所必须遵循的原则，也可以理解为当前推崇的微创外科的内涵。微创外科（minimallyinvasivesurgery,MIS）由英国Wickham于1983年首次提出。1.骨科微创观念的发展有其自身的历史规律关节镜即外固定技术,就其本身而言，当是骨科领域中最具微创性质的两项技术。MIPO(minimallyinvasiveplateosteosynthesis)反映出AO体系的微创化主要体现在钢板的改型上。即使是操作方面的微创化，例如小切口手术，也是围绕钢板的置放而设计的。因此，难免有其局限性。既可以从其他固定方法如带锁髓内钉、骨外固定器，探索其微创的可行性，也可以从固定方式寻求微创的出路。结合固定就是一种颇具应用价值的方式。两种以上的简单固定结合使用，想获得以长补短，达到与复杂内固定所能获得的同等效果。（髌骨骨折以克氏针、钢丝张力带固定，其形式是内固定加外固定、内固定加骨外固定、内固定的叠加）。可以认为：结合固定是颇能体现出BO的寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡的原则的实例，大有开发余地。2.小切口外科不等于微创外科。微创首先应着眼于如何保护血运，而非皮肤切口。在理解上切勿本末倒置，也不可误认为小切口手术简单易行。实际上在行小切口内固定是，必须线分析其创伤解剖，了解其软组织铰链的确切位置，操作时轻巧而熟练地手法复位，或辅以撬拨复位，在严格按照解剖避开骨折局部尚存的血供组织置入内固定物。如果不顾局部血运的保护，粗暴地强行纳入固定物，则完全背离了BO的精神，失去了微创的本意，其结果适得其反。既往要求暴露充分，其目的是保证手术得以精确细致地完成。即使在现代也无必要一味追求小切口。有些手术在现有的辅助条件，还必须在直视下，有够用的操作空间才可以完成。单纯追求小切口，勉强完成手术，实有悖于微创本意。3.关节镜在我国骨外科中的地位代表着现代的、先进的，体现微创观念的关节镜技术，为什么在我国如此之步履维艰？原因是多样的。技术上的难度需要医师复查更多的努力去学习和实践；关节镜属于高度精密的光学和电子学仪器，造价较高昂，需不断维修更新。也有一些莫名其妙的干扰妨碍了正常的开展，但最根本的还是观念不正。将关节镜视为骨科的补充手段，小骨科，不可与关节置换同日而语。如果是由于市场经济带来的负面影响而对关节镜技术不屑一顾，则更值得警惕。4.从骨外固定技术的拓展中得到的启示骨外固定技术在其他领域的应用：①骨缺损或骨不愈合，以骨外固定器加压兼延长，既消灭了骨缺损，并使骨折