血液透析并发症及处理-课件

1血液透析并发症及处理1血液透析并发症及处理血液透析管理法律法规操作规范血液净化标准操作规程2010版医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室基本标准吉林省血液透析质量控制及评分标准托华生物血液净化诊疗指南操作流程应急预案规章制度血液透析管理法律法规操作规范血液透析并发症的病因学分类与体外循环有关出血、首次使用综合征、内毒素血症、空气栓塞等；与体内成分剧烈变化有关高血压和低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常等与使用的药物有关药物过敏、肝素引起的出血等。3血液透析并发症的病因学分类与体外循环有关出血、首次使用综合征

重视患者及机器的“主诉”患者主诉：胸闷、心慌、出汗等机器报警：压力报警、漏血报警等透析中的监护至关重要！重视患者及机器的“主诉”透析中的监护至关重要！动静脉压力透析机——透析液检测装置血液流量静脉气泡监测其它监测透析液浓度透析液流量透析液温度其它监测血液通路的监测——动静脉压力透析机——透析液检测装置血液流量静1、静脉压上升的常见原因

(1)静脉穿刺针堵塞、肿胀。(2)血流速度加快。(3)静脉管道扭曲或被压。

(4)血液管路凝血。(5)血压升高。1、静脉压上升的常见原因

2、静脉压下降的常见原因(1)突然大出血,血压下降。(2)血流速度减慢。(3)动脉管道扭曲、受压。(4)穿刺针脱出或血液管路脱节。(5)动脉穿刺针位置不良，血流量不足。(6)输入过量的盐水，血路阻力下降。

2、静脉压下降的常见原因3、动脉压上升的常见原因（测量点在泵前）(1)静脉穿刺针阻塞。(2)静脉管道受阻,血流不畅。(3)透析器内凝血。3、动脉压上升的常见原因4、动脉压下降的常见原因（测量点泵前）(1)血流量速度减慢(2)血泵与泵管结合不紧,血液回流(3)负压值变大--动脉端血流量不足4、动脉压下降的常见原因5、TMP监护：TMP是透析器膜两侧的压力差（1）当透析器凝血时报警，用盐水冲管路进行检查，更换滤器。（2）超滤出口管道受压也会出现报警，解除受压即可。（3）透析器面积小，血流量小，超滤过多不能满足设定的脱水速度。5、TMP监护：TMP是透析器膜两侧的压力差

6、血液管路凝血监护

1、静脉压2、透析器颜色3、静脉壶过滤网4、外壳硬度5、液面气泡

6、血液管路凝血监护

7、空气检测报警的原因：

1、动脉血流量不足，空气进入管道。2、动脉输液端或肝素输入口有空气进入。3、静脉壶液面太低，透析器预冲不充分，有气泡。7、空气检测报警的原因：透析液监测内容：

1、透析液浓度(电导率)2、透析液温度3、透析液流量4、透析液压力透析液监测内容：1、透析液的浓度监护正常值：135-145mmol/L报警范围为测定值的正负5%1、透析液的浓度监护

透析液的浓度异常的常见原因

（1）电导度测试系统失灵（2）透析液含有气泡（3）浓度配比系统故障（4）透析用水不符合标准（5）浓透析液成分不正确

透析液的浓度异常的常见原因

2、透析液温度监护可变范围：35-40℃温度过高——发热、出汗，严重者急性溶血、高血钾温度过低——发冷，寒战

2、透析液温度监护

3、透析液流量监护

（1）设定范围：500ml/min（2）流量不稳定——降低透析效率、影响脱水的准确性（3）流量不稳定的常见原因：透析液管道受阻、有气体侵入、透析液流量计损坏、入水压力不稳定。3、透析液流量监护4、透析液负压报警常见原因

(1)透析液管道因沉淀、异物进入等原因，而发生阻塞。

(2)透析液用水压力不足。

(3)透析液管道中进入气体。

(4)透析液侧压力传感器损坏。(5)透析液管道中间有泄漏。4、透析液负压报警常见原因

5、漏血检测器出现报警的原因

透析器破膜1、重复使用滤器未压力测试2、设定超率过大，使跨膜压超过限度3、透析器本身质量不合格

5、漏血检测器出现报警的原因

下列情况会出现漏血假报警：(1）气泡进入透析液（2）透析液混浊（3）漏血检测器被污染

下列情况会出现漏血假报警：

透析器破膜处理：更换滤器TMP>0,破膜面积小，膜内正压，透析液未经入膜内，可以回输血液。TMP≤0，破膜面积大，透析液进入膜内，血液污染，不可回输血液。

透析器破膜处理：更换滤器22常见血液透析并发症及处理22常见血液透析并发症及处理以发生速度分类急性（主要讨论内容）低血压、高血压、失衡综合症、首次使用综合症、致热源反应、肌肉痉挛溶血、出血及凝血、空气栓等慢性：细菌感染、神经系统并发症、骨病、贫血等23以发生速度分类急性（主要讨论内容）低血压、高血压、失衡综合症内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析中低血压

透析中发生收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上并有低血压症状25

透析中低血压

透析中发生收缩压下降＞20mmHg或平均动紧急处理26

停止超滤

补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等

采取头低位紧急处理26停止超滤补充生理盐水100ml采取头观察转归27。血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式观察转归27。血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压其他治疗模式的选择单纯超滤、血液滤过或腹膜透析最常用的是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如序贯超滤透析或序贯透析超滤其他治疗模式的选择单纯超滤、血液滤过或腹膜透析最常用的是单纯容量因素超滤过快干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度偏低血管收缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍心脏因素心脏舒张功能障碍心律失常（如房颤）心脏缺血心包填塞心肌梗死少见原因出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症29容量因素超滤过快干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度偏低血管预防——硬件设备使用带超滤控制系统的血透机有条件时可应用容量监测装置监测透析中血容量30预防——硬件设备使用带超滤控制系统的血透机有条件时可应用容量预防——病因治疗容量因素应限制透析间期钠盐和水的摄入量重新评估干体重控制透析间期体重增长不超过5%适当延长每次透析时间31预防——病因治疗容量因素应限制透析间期钠盐和水的摄入量重新评预防——病因治疗血管功能障碍者调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。32预防——病因治疗血管功能障碍者调整降压药物的剂量和给药时间，预防——病因治疗心脏因素积极治疗原发病祛除可能的诱因33预防——病因治疗心脏因素积极治疗原发病祛除可能的诱因33预防——顽固低血压腹膜透析序贯透析单纯超滤血液滤过34改变透析方式预防——顽固低血压腹膜透析序贯透析单纯超滤血液滤过34改变透内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析高血压透析过程中MAP较透析前升高，并不随超滤的增加而改善目前尚无统一的定义，最广泛接受概念为透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg透析高血压透析过程中MAP较透析前升高，并不原因透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除37原因透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分处理含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝普纳静脉点滴避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析采用低钠透析液应用地西泮调整EPO的用量38处理含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝预防控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护避免体重过快增长，保持合适的干体重避免过多过快超滤采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值39预防控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期41首先寻找诱因然后根据原因采取处理措施预防再次发作肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期41预防再次发作肌肉痉挛的常见诱因肌肉血流灌注降低（最常见的原因）透析中低血压低血容量超滤速度过快低钠透析液治疗电解质紊乱和酸碱失衡：低镁血症、低钙血症、低钾血症等42肌肉痉挛的常见诱因肌肉血流灌注降低（最常见的原因）透析中低处理根据诱发原因酌情采取措施可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）高渗葡萄糖、甘露醇溶液对痉挛肌肉进行挤压按摩43处理根据诱发原因酌情采取措施可快速输注生理盐水（0.9%氯化预防控制透析间期体重增长不超过干体重的5%。适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透注意患者血压及透析间期体重增长纠正电解质紊乱鼓励患者加强肌肉锻炼44预防控制透析间期体重增长不超过干体重的5%。适当提高透析液钠内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征恶心和呕吐寻找原因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质成份异常46恶心和呕吐寻找原因透析透析失衡综合征透析器糖尿病导致的46处理对低血压导致者采取紧急处理措施在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者47处理对低血压导致者采取紧急处理措施在针对病因处理基础上采取对预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键采取措施避免透析中低血压发生48预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键采取措施头痛——常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外等长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现49头痛——常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外等长期饮用

治疗

针对病因进行干预如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗50

治疗

针对病因进行干预如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。51预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析，避免透析中高内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

胸痛和背痛——常见原因

心绞痛（心肌缺血）透析中溶血低血压空气栓塞透析失衡综合征心包炎、胸膜炎等53

胸痛和背痛——常见原因

心绞痛透析中溶血低血压空气栓塞透析胸痛和背痛——治疗与预防治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施54胸痛和背痛——治疗与预防治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征皮肤搔痒——原因与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关一些药物或肝病也可诱发56发病机制尚不完全清楚皮肤搔痒——原因与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关透皮肤搔痒——治疗对症处理抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等57皮肤搔痒——治疗对症处理抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等预防对因采取相应的预防手段控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用一些可能会引起瘙痒的药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用对皮肤刺激大的清洁剂应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度衣服尽量选用全棉制品58预防对因采取相应的预防手段控制患者血清钙、磷和iPTH避免应内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征失衡综合症发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷60失衡综合症发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系病因血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织液渗透压差增大水向脑组织转移61病因血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透特点发生在任何一次透析过程中多见于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素（如高效透析）62特点发生在任何一次透析过程中多见于首次透析透前血肌酐和血尿素治疗

——轻者减慢血流速度以减少溶质清除减轻血浆渗透压和pH过度变化输注高张盐水或高渗葡萄糖应用于对伴肌肉痉挛者，并予相应对症处理。仍无缓解，则提前终止透析63治疗

——轻者减慢血流速度以减少溶质清除减轻血治疗

——重者特点：出现抽搐、意识障碍和昏迷立即终止透析排除脑血管意外，同时予输注甘露醇根据治疗反应予其它相应处理其起的昏迷一般于24小时内好转64治疗

——重者特点：出现抽搐、意识障碍和昏迷立即终止透析排除预防原则针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键65预防原则针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的预防——首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内建议采用低效透析方法减慢血流速度缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3小时内）应用面积小的透析器等。66预防——首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清预防——维持性透析患者钠浓度曲线透析液序贯透析规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间67预防——维持性透析患者钠浓度曲线透析液序贯透析规律和充分透析内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析器反应

既往又名首次使用综合征也见于透析器复用患者。临床分类：A型反应（过敏反应型）B型反应69

透析器反应

既往又名首次使用综合征也见于透析器复用患者。临A型透析器反应本质：快速变态反应发生时间：常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min发病率：不到5次/10000透析例次70A型透析器反应本质：发生时间：常于透析开始后5min内发A型透析器反应——表现皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻甚至呼吸困难、休克、死亡等71A型透析器反应——表现皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻处理原则立即采取处理措施寻找原因采取预防措施避免以后再次发生72处理原则立即采取处理措施寻找原因采取预防措施避免以后再次发生

紧急处理

立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗73

紧急处理

立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏是否有过敏病史及高嗜酸细胞血症、应用血管紧张素转换酶抑制剂病史74明确病因可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透预防透析前充分冲洗透析器和管路蒸汽或γ射线消毒透析器和管路进行透析器复用对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI75预防透析前充分冲洗透析器和管路蒸汽或γ射线消毒透析器和管路进B型反应透析开始后20～60min出现发病率为3～5次/100透析例次其发作程度常较轻多表现为胸痛和背痛。76B型反应透析开始后20～60min出现发病率为3～5次病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因多认为是补体激活所致与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关77病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞处理B型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终止透析78处理B型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终

预防

采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应79

预防

采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B两种透析器反应比较80两种透析器反应比较80818182828383内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征心律失常多数无症状必须先明确心律失常类型寻找诱发因素85心律失常多数无症状必须先明确心律失常类型寻找诱发因素85常见诱发因素血电解质紊乱高钾血症低钾血症低钙血症等酸碱失衡酸中毒心脏器质性疾病等86常见诱发因素血电解质紊乱高钾血症低钾血症低钙血症等酸碱失衡酸处理有经验的心脏科医生指导合理应用抗心律失常药物及电复律应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积严重者需安装起搏器87处理有经验的心脏科医生指导合理应用抗心律失常药物及电复律应用内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置89

溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等

病因

血路管相关因素狭窄或梗阻等引起的红细胞机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液污染消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等透析中错误输血90

病因

血路管相关因素狭窄或梗阻等引起的红细胞机械性损伤透析处理重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围严密监测血钾，避免发生高钾血症91处理重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液及时纠正贫血，预防

严密监测血路管压力一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理避免采用过低钠浓度透析及高温透析避免透析液污染严格监测透析用水和透析液严格消毒操作92预防

严密监测血路管压力一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征空气栓塞——紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管必要并有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气94一旦发生，死亡率极高！空气栓塞——紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位空气栓塞——病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等部分与管路或透析器破损开裂等有关95空气栓塞——病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱空气栓塞——预防严格遵守血透操作规章操作上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护96空气栓塞——预防严格遵守血透操作规章操作上机前严格检查管路和内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

发热

发生时间：出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时内出现也可出现在透析结束后处置原则：首先分析与血透透析有无关系由血液透析引起，则应分析原因并采取相应的防治措施98

发热

发生时间：出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时原因致热源进入血液透析管路和透析器等复用不规范透析液受污染等。无菌操作不严格引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散其它急性溶血高温透析99原因致热源进入血液透析管路和透析器等复用不规范透析液受污染等

处理

首先予对症处理物理降温、口服退热药等适当调低透析液温度考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗通常由致热源引起者24小时内好转如无好转应考虑是感染引起考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗100

处理

首先予对症处理物理降温、口服退热药等适当调低透析液温预防严格规范操作，避免因操作引起致热源污染使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测101预防严格规范操作，避免因操作引起致热源污染使用一次性透析器和内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析器破膜——紧急处理

立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环血液更换新的透析器和透析管路严密监测生命体征、症状和体征如有发热、溶血等表现，应采取相应处理措施103

透析器破膜——紧急处理

立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，原因透析器质量问题透析器储存不当冬天储存在温度过低的环境中。透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜104原因透析器质量问题透析器储存不当冬天储存在温度过低的环境中。预防透析前应仔细检查透析器。透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障透析器复用时应严格进行破膜试验105预防透析前应仔细检查透析器。透析中严密监测跨膜压，避免出现过内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征体外循环凝血——原因促凝因素血流速度过慢外周血Hb过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用了管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流107凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关体外循环凝血——原因促凝因素血流速度过慢外周血Hb过高超滤体外循环凝血——轻度凝血处理追加抗凝剂用量调高血流速度严密检测体外循环凝血变化，凝血程度加重，立即回血更换透析器和管路108体外循环凝血——轻度凝血处理追加调高严密检测更换108体外循环凝血——重度凝血处理常需立即回血如凝血重而不能回血直接丢弃体外循环管路和透析器不主张强行回血以免凝血块进入体内发生栓塞事件109体外循环凝血——重度凝血处理常需立即回血如凝血重而不能回血直体外循环凝血——预防透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键110体外循环凝血——预防透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择体外循环凝血——预防加强透析中凝血状况的监测压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）管路和透析器血液颜色变暗透析器见小黑线管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现111体外循环凝血——预防加强透析中凝血状况的监测压力参数改变（动体外循环凝血——预防避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等特别是输注凝血因子定期监测血管通路血流量避免透析中再循环过大避免透析时血流速度过低如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量112体外循环凝血——预防避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等特别结语血液透析并发症的处置原则做好应急预案，重视强化培训现场反应迅速、准确、有效尽快做好个体化原因分析，提出预防措施并实施到位保障血液透析的安全和质量113结语血液透析并发症的处置原则做好应急预案，重视强化培训现场114血液透析血管通路的护理114血液透析血管通路的护理

概念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascularaccess)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。115概念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳血管通路的分类临时性血管通路（1）直接动静脉穿刺（2）动静脉外瘘

（3）中心静脉插管血管半永久性通路带Cuff的中心静脉留置导管永久性血管通路自体动静脉内瘘移植血管内瘘血管通路的分类临时性血管通路插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1.股静脉

2.颈内静脉

3.

锁骨下静脉中心静脉插管插管方法：“Seldinger技术”中心静脉插管临时性插管贴壁现象处理

（1）关闭透析机血泵；（2）将导管旋转180度；（3）开启血泵，缓慢提高血流速；（4）必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。临时性插管贴壁现象处理（1）关闭透析机血泵；中心静脉插管留置期间的护理1、防止导管血栓形成及堵管

（1）应用中心静脉插管的抗凝——肝素三步封管法（2）若透析时血流量明显下降甚至不通或导管功能丧失者，可用生理盐水10ml+尿激酶5万U，稀释后从导管动脉或静脉口推入溶栓，O．5h后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反复1～2次。中心静脉插管留置期间的护理120

（3）封管后的留置导管，在启用前必须先抽回血，方可接上液体，切忌用注射器用力将血凝块推入血管内。（4）对于高凝状态的患者，长期服用阿司匹林可有效防止导管血栓的形成。120（3）封管后的留置导管，在启用前必须先抽回血，方可接第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml弹丸式注入动静脉管腔内第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水动静脉夹子一旦关闭，请勿打开

中心静脉插管的抗凝—肝素三步封管法

第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）2、防止导管意外脱出（1）导管留置期间，应限制患者剧烈活动或做下肢大幅度活动（2）若遇导管不完全向外脱出时，切勿试图将导管推人体内，以防感染（3）遇导管意外脱出时，应立即压迫穿刺点30min，待出血止住后，无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿及感染的发生。2、防止导管意外脱出

3、防止局部感染：感染是留置导管常见的并发症，也是导致导管丢失的重要原因。（1）插管前，应严格消毒穿刺部位，插管时谨遵无菌操作技术（2）穿刺部位每日用安尔碘消毒并更换包扎敷料，对管子接口处用安尔碘消毒后再接透析管路（3）尽量不使用导管作为输液通道，以减少感染几率3、防止局部感染：感染是留置导管常见的并发症，124（4）在需调整导管位置以改善流量时，应先用安尔碘严格消毒置管处皮肤及管壁。（5）当导管出现不完全脱落时，再次插入后短期内发生感染几乎不可避免。所以应尽早拔管。（6）出现发热、白细胞升高、导管周围红肿、渗液等表现时，应立即行血液培养，同时给予抗感染治疗，在排除了其他感染因素并经抗感染治疗无效后。应立即拔管。124（4）在需调整导管位置以改善流量时，应先用安尔碘动静脉内瘘穿刺问题（1）应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用15~16G穿刺针（2）穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm（3）静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端动静脉内瘘穿刺问题（1）应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用126（4）动静脉穿刺点相距大于5cm（5）穿刺针与皮肤夹角呈20~40°,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式（6）穿刺针刺入血管后将针翻转180°（？）（7）透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。126（4）动静脉穿刺点相距大于5cm内瘘穿刺后压迫问题

透析后自体动静脉内瘘压迫时间为30~60分钟为宜，人工血管内瘘60~120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。内瘘穿刺后压迫问题透析后自体动静脉内瘘内瘘健康教育1、对每个造瘘术后的患者及家属，都要讲解保护内瘘的重要性及注意事项2、在内瘘成熟前指导其做好手部捏球锻炼、内瘘侧手及手臂运动，不要戴手套、手表，穿袖口宽松内衣，以促进内瘘成熟，使血流量变大。3、禁止用内瘘侧的静脉采血、测血压、给药或补充液体。4、教会患者判断内瘘是否通畅的方法。内瘘健康教育

综上所述，血透患者是一特殊人群，需医护人员给予更多的关注。医护人员通过改善透析效果和透析服务，提高患者透析质量，降低透析并发症，提高透析病人的治疗安全性、舒适度、生活质量和长期生存率。综上所述，血透患者是一特殊人群，需医护人员给予

谢谢！

Thankyou130谢谢！130131血液透析并发症及处理1血液透析并发症及处理血液透析管理法律法规操作规范血液净化标准操作规程2010版医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室基本标准吉林省血液透析质量控制及评分标准托华生物血液净化诊疗指南操作流程应急预案规章制度血液透析管理法律法规操作规范血液透析并发症的病因学分类与体外循环有关出血、首次使用综合征、内毒素血症、空气栓塞等；与体内成分剧烈变化有关高血压和低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常等与使用的药物有关药物过敏、肝素引起的出血等。133血液透析并发症的病因学分类与体外循环有关出血、首次使用综合征

重视患者及机器的“主诉”患者主诉：胸闷、心慌、出汗等机器报警：压力报警、漏血报警等透析中的监护至关重要！重视患者及机器的“主诉”透析中的监护至关重要！动静脉压力透析机——透析液检测装置血液流量静脉气泡监测其它监测透析液浓度透析液流量透析液温度其它监测血液通路的监测——动静脉压力透析机——透析液检测装置血液流量静1、静脉压上升的常见原因

(1)静脉穿刺针堵塞、肿胀。(2)血流速度加快。(3)静脉管道扭曲或被压。

(4)血液管路凝血。(5)血压升高。1、静脉压上升的常见原因

2、静脉压下降的常见原因(1)突然大出血,血压下降。(2)血流速度减慢。(3)动脉管道扭曲、受压。(4)穿刺针脱出或血液管路脱节。(5)动脉穿刺针位置不良，血流量不足。(6)输入过量的盐水，血路阻力下降。

2、静脉压下降的常见原因3、动脉压上升的常见原因（测量点在泵前）(1)静脉穿刺针阻塞。(2)静脉管道受阻,血流不畅。(3)透析器内凝血。3、动脉压上升的常见原因4、动脉压下降的常见原因（测量点泵前）(1)血流量速度减慢(2)血泵与泵管结合不紧,血液回流(3)负压值变大--动脉端血流量不足4、动脉压下降的常见原因5、TMP监护：TMP是透析器膜两侧的压力差（1）当透析器凝血时报警，用盐水冲管路进行检查，更换滤器。（2）超滤出口管道受压也会出现报警，解除受压即可。（3）透析器面积小，血流量小，超滤过多不能满足设定的脱水速度。5、TMP监护：TMP是透析器膜两侧的压力差

6、血液管路凝血监护

1、静脉压2、透析器颜色3、静脉壶过滤网4、外壳硬度5、液面气泡

6、血液管路凝血监护

7、空气检测报警的原因：

1、动脉血流量不足，空气进入管道。2、动脉输液端或肝素输入口有空气进入。3、静脉壶液面太低，透析器预冲不充分，有气泡。7、空气检测报警的原因：透析液监测内容：

1、透析液浓度(电导率)2、透析液温度3、透析液流量4、透析液压力透析液监测内容：1、透析液的浓度监护正常值：135-145mmol/L报警范围为测定值的正负5%1、透析液的浓度监护

透析液的浓度异常的常见原因

（1）电导度测试系统失灵（2）透析液含有气泡（3）浓度配比系统故障（4）透析用水不符合标准（5）浓透析液成分不正确

透析液的浓度异常的常见原因

2、透析液温度监护可变范围：35-40℃温度过高——发热、出汗，严重者急性溶血、高血钾温度过低——发冷，寒战

2、透析液温度监护

3、透析液流量监护

（1）设定范围：500ml/min（2）流量不稳定——降低透析效率、影响脱水的准确性（3）流量不稳定的常见原因：透析液管道受阻、有气体侵入、透析液流量计损坏、入水压力不稳定。3、透析液流量监护4、透析液负压报警常见原因

(1)透析液管道因沉淀、异物进入等原因，而发生阻塞。

(2)透析液用水压力不足。

(3)透析液管道中进入气体。

(4)透析液侧压力传感器损坏。(5)透析液管道中间有泄漏。4、透析液负压报警常见原因

5、漏血检测器出现报警的原因

透析器破膜1、重复使用滤器未压力测试2、设定超率过大，使跨膜压超过限度3、透析器本身质量不合格

5、漏血检测器出现报警的原因

下列情况会出现漏血假报警：(1）气泡进入透析液（2）透析液混浊（3）漏血检测器被污染

下列情况会出现漏血假报警：

透析器破膜处理：更换滤器TMP>0,破膜面积小，膜内正压，透析液未经入膜内，可以回输血液。TMP≤0，破膜面积大，透析液进入膜内，血液污染，不可回输血液。

透析器破膜处理：更换滤器152常见血液透析并发症及处理22常见血液透析并发症及处理以发生速度分类急性（主要讨论内容）低血压、高血压、失衡综合症、首次使用综合症、致热源反应、肌肉痉挛溶血、出血及凝血、空气栓等慢性：细菌感染、神经系统并发症、骨病、贫血等153以发生速度分类急性（主要讨论内容）低血压、高血压、失衡综合症内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析中低血压

透析中发生收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上并有低血压症状155

透析中低血压

透析中发生收缩压下降＞20mmHg或平均动紧急处理156

停止超滤

补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等

采取头低位紧急处理26停止超滤补充生理盐水100ml采取头观察转归157。血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式观察转归27。血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压其他治疗模式的选择单纯超滤、血液滤过或腹膜透析最常用的是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如序贯超滤透析或序贯透析超滤其他治疗模式的选择单纯超滤、血液滤过或腹膜透析最常用的是单纯容量因素超滤过快干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度偏低血管收缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍心脏因素心脏舒张功能障碍心律失常（如房颤）心脏缺血心包填塞心肌梗死少见原因出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症159容量因素超滤过快干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度偏低血管预防——硬件设备使用带超滤控制系统的血透机有条件时可应用容量监测装置监测透析中血容量160预防——硬件设备使用带超滤控制系统的血透机有条件时可应用容量预防——病因治疗容量因素应限制透析间期钠盐和水的摄入量重新评估干体重控制透析间期体重增长不超过5%适当延长每次透析时间161预防——病因治疗容量因素应限制透析间期钠盐和水的摄入量重新评预防——病因治疗血管功能障碍者调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。162预防——病因治疗血管功能障碍者调整降压药物的剂量和给药时间，预防——病因治疗心脏因素积极治疗原发病祛除可能的诱因163预防——病因治疗心脏因素积极治疗原发病祛除可能的诱因33预防——顽固低血压腹膜透析序贯透析单纯超滤血液滤过164改变透析方式预防——顽固低血压腹膜透析序贯透析单纯超滤血液滤过34改变透内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析高血压透析过程中MAP较透析前升高，并不随超滤的增加而改善目前尚无统一的定义，最广泛接受概念为透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg透析高血压透析过程中MAP较透析前升高，并不原因透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除167原因透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分处理含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝普纳静脉点滴避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析采用低钠透析液应用地西泮调整EPO的用量168处理含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝预防控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护避免体重过快增长，保持合适的干体重避免过多过快超滤采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值169预防控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期171首先寻找诱因然后根据原因采取处理措施预防再次发作肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期41预防再次发作肌肉痉挛的常见诱因肌肉血流灌注降低（最常见的原因）透析中低血压低血容量超滤速度过快低钠透析液治疗电解质紊乱和酸碱失衡：低镁血症、低钙血症、低钾血症等172肌肉痉挛的常见诱因肌肉血流灌注降低（最常见的原因）透析中低处理根据诱发原因酌情采取措施可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）高渗葡萄糖、甘露醇溶液对痉挛肌肉进行挤压按摩173处理根据诱发原因酌情采取措施可快速输注生理盐水（0.9%氯化预防控制透析间期体重增长不超过干体重的5%。适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透注意患者血压及透析间期体重增长纠正电解质紊乱鼓励患者加强肌肉锻炼174预防控制透析间期体重增长不超过干体重的5%。适当提高透析液钠内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征恶心和呕吐寻找原因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质成份异常176恶心和呕吐寻找原因透析透析失衡综合征透析器糖尿病导致的46处理对低血压导致者采取紧急处理措施在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者177处理对低血压导致者采取紧急处理措施在针对病因处理基础上采取对预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键采取措施避免透析中低血压发生178预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键采取措施头痛——常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外等长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现179头痛——常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外等长期饮用

治疗

针对病因进行干预如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗180

治疗

针对病因进行干预如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。181预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析，避免透析中高内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

胸痛和背痛——常见原因

心绞痛（心肌缺血）透析中溶血低血压空气栓塞透析失衡综合征心包炎、胸膜炎等183

胸痛和背痛——常见原因

心绞痛透析中溶血低血压空气栓塞透析胸痛和背痛——治疗与预防治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施184胸痛和背痛——治疗与预防治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征皮肤搔痒——原因与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关一些药物或肝病也可诱发186发病机制尚不完全清楚皮肤搔痒——原因与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关透皮肤搔痒——治疗对症处理抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等187皮肤搔痒——治疗对症处理抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等预防对因采取相应的预防手段控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用一些可能会引起瘙痒的药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用对皮肤刺激大的清洁剂应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度衣服尽量选用全棉制品188预防对因采取相应的预防手段控制患者血清钙、磷和iPTH避免应内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征失衡综合症发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷190失衡综合症发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系病因血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织液渗透压差增大水向脑组织转移191病因血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透特点发生在任何一次透析过程中多见于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素（如高效透析）192特点发生在任何一次透析过程中多见于首次透析透前血肌酐和血尿素治疗

——轻者减慢血流速度以减少溶质清除减轻血浆渗透压和pH过度变化输注高张盐水或高渗葡萄糖应用于对伴肌肉痉挛者，并予相应对症处理。仍无缓解，则提前终止透析193治疗

——轻者减慢血流速度以减少溶质清除减轻血治疗

——重者特点：出现抽搐、意识障碍和昏迷立即终止透析排除脑血管意外，同时予输注甘露醇根据治疗反应予其它相应处理其起的昏迷一般于24小时内好转194治疗

——重者特点：出现抽搐、意识障碍和昏迷立即终止透析排除预防原则针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键195预防原则针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的预防——首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内建议采用低效透析方法减慢血流速度缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3小时内）应用面积小的透析器等。196预防——首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清预防——维持性透析患者钠浓度曲线透析液序贯透析规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间197预防——维持性透析患者钠浓度曲线透析液序贯透析规律和充分透析内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析器反应

既往又名首次使用综合征也见于透析器复用患者。临床分类：A型反应（过敏反应型）B型反应199

透析器反应

既往又名首次使用综合征也见于透析器复用患者。临A型透析器反应本质：快速变态反应发生时间：常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min发病率：不到5次/10000透析例次200A型透析器反应本质：发生时间：常于透析开始后5min内发A型透析器反应——表现皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻甚至呼吸困难、休克、死亡等201A型透析器反应——表现皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻处理原则立即采取处理措施寻找原因采取预防措施避免以后再次发生202处理原则立即采取处理措施寻找原因采取预防措施避免以后再次发生

紧急处理

立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗203

紧急处理

立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏是否有过敏病史及高嗜酸细胞血症、应用血管紧张素转换酶抑制剂病史204明确病因可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透预防透析前充分冲洗透析器和管路蒸汽或γ射线消毒透析器和管路进行透析器复用对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI205预防透析前充分冲洗透析器和管路蒸汽或γ射线消毒透析器和管路进B型反应透析开始后20～60min出现发病率为3～5次/100透析例次其发作程度常较轻多表现为胸痛和背痛。206B型反应透析开始后20～60min出现发病率为3～5次病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因多认为是补体激活所致与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关207病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞处理B型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终止透析208处理B型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终

预防

采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应209

预防

采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B两种透析器反应比较210两种透析器反应比较80211812128221383内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征心律失常多数无症状必须先明确心律失常类型寻找诱发因素215心律失常多数无症状必须先明确心律失常类型寻找诱发因素85常见诱发因素血电解质紊乱高钾血症低钾血症低钙血症等酸碱失衡酸中毒心脏器质性疾病等216常见诱发因素血电解质紊乱高钾血症低钾血症低钙血症等酸碱失衡酸处理有经验的心脏科医生指导合理应用抗心律失常药物及电复律应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积严重者需安装起搏器217处理有经验的心脏科医生指导合理应用抗心律失常药物及电复律应用内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置219

溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等

病因

血路管相关因素狭窄或梗阻等引起的红细胞机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液污染消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等透析中错误输血220

病因

血路管相关因素狭窄或梗阻等引起的红细胞机械性损伤透析处理重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围严密监测血钾，避免发生高钾血症221处理重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液及时纠正贫血，预防

严密监测血路管压力一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理避免采用过低钠浓度透析及高温透析避免透析液污染严格监测透析用水和透析液严格消毒操作222预防

严密监测血路管压力一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征空气栓塞——紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管必要并有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气224一旦发生，死亡率极高！空气栓塞——紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位空气栓塞——病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等部分与管路或透析器破损开裂等有关225空气栓塞——病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱空气栓塞——预防严格遵守血透操作规章操作上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护226空气栓塞——预防严格遵守血透操作规章操作上机前严格检查管路和内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

发热

发生时间：出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时内出现也可出现在透析结束后处置原则：首先分析与血透透析有无关系由血液透析引起，则应分析原因并采取相应的防治措施228

发热

发生时间：出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时原因致热源进入血液透析管路和透析器等复用不规范透析液受污染等。无菌操作不严格引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散其它急性溶血高温透析229原因致热源进入血液透析管路和透析器等复用不规范透析液受污染等

处理

首先予对症处理物理降温、口服退热药等适当调低透析液温度考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗通常由致热源引起者24小时内好转如无好转应考虑是感染引起考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗230

处理

首先予对症处理物理降温、口服退热药等适当调低透析液温预防严格规范操作，避免因操作引起致热源污染使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测231预防严格规范操作，避免因操作引起致热源污染使用一次性透析器和内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征

透析器破膜——紧急处理

立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环血液更换新的透析器和透析管路严密监测生命体征、症状和体征如有发热、溶血等表现，应采取相应处理措施233

透析器破膜——紧急处理

立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，原因透析器质量问题透析器储存不当冬天储存在温度过低的环境中。透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜234原因透析器质量问题透析器储存不当冬天储存在温度过低的环境中。预防透析前应仔细检查透析器。透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障透析器复用时应严格进行破膜试验235预防透析前应仔细检查透析器。透析中严密监测跨膜压，避免出现过内容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血内容透析中低血压失衡综合征体外循环凝血——原因促凝因素血流速度过慢外周血Hb过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用了管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流237凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关体外循环凝血——原因促凝因素血流速度过慢外周血Hb过高超滤体外循环凝血——轻度凝血处理追加抗凝剂用量调高血流速度严密检测体外循环凝血变化，凝血程度加重，立即回血更换透析器和管路238体外循环凝血——轻度凝血处理追加调高严密检测更换108体外循环凝血——重度凝血处理常需立即回血如凝血重而不能回血直接丢弃体外循环管路和透析器不主张强行回血以免凝血块进入体内发生栓塞事件239体外循环凝血——重度凝血处理常需立即回血如凝血重而不能回血直体外循环凝血——预防透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键240体外循环凝血——预防透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择体外