安全事故案例-

安全生产事故案例分析

（一）能量、有害物质能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。危险、有害因素的产生

（二）失控（1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等）（2）人员失误（3）管理缺陷

(4)环境因素

危害因素的分类物理性危险、危害因素1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类化学性危险、危害因素生物性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素行为性危险、危害因素其他危险、危害因素物理性风险、危害因素

设备、设施缺陷防护缺陷电危害噪声危害振动危害电磁辐射运动物危害明火

能造成灼伤的高温物质能造成冻伤的低温物质粉尘与气溶胶作业环境不良信号缺陷标志缺陷其他物理性危险和危害因素化学性风险、危害因素

易燃易爆性物质自燃性物质有毒物质腐蚀性物质其他化学性危险、危害因素

致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性危险、危害因素生物性风险、危害因素心理、生理性风险、危害因素

负荷超限健康状况异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理、生理性危险危害因素

指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性危险和有害因素行为性风险、危害因素其他风险、危害因素

物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌参照GB6441-86《企业伤亡事故分类》，将风险、危害因素分为20类2.参照事故类别进行分类

冒顶、片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等七类。危害辨辨识的的主要要内容容厂址厂区平平面布布局建（构构）筑筑物生产工工艺过过程生产设设备、、装置置粉尘、、毒物物、噪噪声、、振动动、辐辐射、、高温温、低低温等等有害害作业业部位位工时制制度、、女职职工劳劳动保保护、、体力力劳动动强度度管理设设施、、事故故应急急抢救救设施施和辅辅助生生产、、生活活卫生生设施施重大风风险、、危害害因素素的辨辨识重大风风险、、危害害因素素重大风风险、、危害害因素素是指指能导导致重大事事故发生的的风险险、危危害因因素ILO《预防重重大事事故公公约》将重大大事故故分为为以下下两类类：由易燃燃易爆爆物质质引起起的事事故由有毒毒物质质引起起的事事故重大危危险源源:是指长长期地地或者者临时时地生生产、、搬运运、使使用或或者储储存危危险物物品，，且危危险物物品的的数量量等于于或者者超过过临界界量的的单元元（包包括场场所和和设施施）。。重大风风险、、危害害因素素的辨辨识根据风风险、、有害害物质质的种种类及及其限限量出出发来来确定定重大大危险险、危危害因因素：：（一））直观观经验验法对照经验法法类比方方法（二））系统统安全全分析析方法法事件树树（ETA）事故树树（FTA）危险辨辨识和和分析析方法法危险、、有害害因素素控制制1、事故故预防防优先先原则则：——消除——预防——减弱——隔离——连锁——警告2、针对对性、、可操操作性性和经经济合合理性性风险控控制措措施的的制订订按如下下顺序序选择择控制制措施施：1.消除风风险如：用用无毒毒、非非可燃燃物代代替高高毒、、高燃燃溶剂剂。2.降低风风险（1）用低低毒、、低燃燃物替替代高高毒、、高燃燃物。。（2）将风风险源源与接接受者者隔离离如：机机器防防护装装置，，防手手触锯锯床之之刃；；幕状状物以以防眼眼触焊焊弧之之光光；局局部排排风系系统把把工人人呼吸吸区的的有毒毒蒸气气抽走走。（3）限制制风险险如：工工程技技术措措施：：刨床床的自自动喂喂料装装置；；管理措措施：：轮班班制以以减少少暴露露时间间；某某些过过程在在现场场无人人时进进行。。3.使用个个体防防护装装置仅当无无立即即可行行的其其他方方式，，作为为临时时暂且且措施施，才才使用用个体体防护护装置置。因因为个个体防防护装装置有有如下下缺点点：（（1）不能消除除或降低风风险；（（2）如因任何何原因装置置失效，则则工人完全全暴露于危危害中；（（3）如装置妨妨碍了工人人完成工作作任务的能能力，则会会形成新的的问题。控制危险、、有害因素素的对策如如下：（一）改进进工艺过程程，机械化化、自动化化（二）设置置安全装置置（三）预防防性的机械械强度试验验（四）电气气安全对策策（五）机器器设备的维维护保养和和计划检修修（六）工作作地点的布布置与整洁洁（七）个人人防护用品品应急预案的的内容总则组织指挥系系统及职责责预警和预防防机制应急响应后期处置保障措施附则附录应急预案类类别按责任主体体：企业预预案和政府府预案按影响范围围：现场预预案和场外外预案编制方法成立编制工工作组危险和应急急能力分析析预案编制预案的评审审和发布预案的实施施应急培训与与演习应急培训的的范围应包包括：——政府主管部部门的培训训；——社区居民培培训；——企业全员培培训；——专业应急救救援队伍培培训。应急培训的的基本内容容（1）报警（2）疏散（3）火灾应急急培训（4）不同水平平应急者培培训训练和演习习类型（1）基础训练练。（2）专业训练练。（3）战术训练练。（4）自选课目目训练。安全生产事事故调查事故调查的的目的分析事故原原因完善控制措措施找出事故教教训分析事故损损失落实事故责责任防止事故重重复发生事故调查处处理原则☉实事求是、、尊重科学学的原则。☉“四不放过””的原则。。☉公正、公开的原则。。☉分级管辖的的原则。事故调查的的程序成立事故调调查组事故现场处处理物证搜集实施材料搜搜集证人材料搜搜集现场摄影事故图绘制制事故原因分分析事故调查报报告编写事故调查结结案归档事故调查组组构成轻伤、重伤伤：企业负负责人、生生产、技术术、安全、、工会死亡：企业业主管部门门、安全监监督（煤矿矿、劳动））、公安部部门、工会会重大死亡事事故：省级级主管部门门、安全监监督（煤矿矿、劳动））、公安部部门、监察察、工会邀请人民检检察院派员员参加组成人员要要求：具有事故调调查所需要要的某一方方面的专长长与与所发生事事故没有直直接利害关关系特别重大事事故调查《国务院关于于特别重大大事故调查查程序暂行行规定》（1）特大事故故发生单位位属于国务务院管理部部门——国务院归口口管理部门门组织事故故调查组；；（2）特大事故故发生单位位直属于地地方——省、自治区区、直辖市市人民政府府负责组织织事故调查查组；（3）涉及多部部门、多地地区和军民民两方面的的特别重大大事故——必要时由全全国安全生生产委员会会负责组织织事故调查查组；（4）特大事故故调查组——归口管理部部门、公安安部门、监监察部门、、计划综合合部门、劳劳动（安全全）部门组组成，（检检察机关和和工会派员员参加）。。（5）特大事故故调查组写写出事故调调查报告后后，应当报报送组织调调查的部门门，经组织织调查的部部门同意，，调查工作作报告结束束。事故调查组组的职责☉事故发生原原因、过程程和人员伤伤亡、经济济损失情况况；☉确定事故的的性质和责责任；☉提出处理意见和和防范措施施的建议；☉提出对事故责任者者的处理建建议；☉检查控制事事故的应急急措施是否否得到落实实；☉写出事故调调查报告。。事故调查组组有权向发发生事故的的企业和有有关单位、、有关人员员了解有关关情况和索索取有关资资料，任何何单位和个个人不得拒拒绝权力事故树分析析事故树分析析又称为故故障树分析析，是一种种演绎的系系统安全分分析方法。。它是从要要分析的特特定事故或或故障开始始（顶上事事件），层层层分析其其发生原因因，直到找找出事故的的基本原因因，即故障障树的底事事件为止。。1、选择合理理的顶上事事件2、资料收集集准备3、建造故障障树事故树分析析的几个阶阶段4、简化或者者模块化5、定性分析析6、定量分析析事故调查常常用技术事故树分析析举例（静静电引起LPG燃爆事故树树）故障类型和和影响分析析分析各个环环节各种可可能的失效效类型对作作业活动目目的的影响响，或者，，对于一个个工作系统统，分析各各个子系统统/设备/元件各种可可能的故障障类型对工工作系统功功能的影响响，以及产产生的安全全健康危险险，然后提提出控制措措施的建议议，这就是是故障类型型和影响分分析。如：要求停停机时，无无法停机流量过大或或过小分析步骤明确对象确定分析基基本要求详细说明分分析的系统统分析故障类类型及其影影响根据分析的的结果确定定故障等级级事故调查取取证一般原则现场物证包包括：破损损部件、碎碎片、残留留物、致害害物的位置置等在在现场搜搜集到的所所有物件均均应贴上标标签，注明明地点、时时间、管理理者所所有物件件应保持原原样，不准准冲洗擦拭拭对对健康有危危害的物品品，应采取取不损坏原原始证据的的安全防护护措施事故勘察、、调查取证证的技术方方法现场勘察取取证事故现场摄摄影拍照绘制事故现现场图事故人证材材料见证人当班事故的概念念:是一种可能能造成人员员伤害和财财产损失的的意外事件件。———摘自自H.W.海因因里里希希、、F.伯德德《事故故预预防防》事故故具具有有的的特特性性:因果果性性偶然然性性潜伏伏性性三、、安安全全生生产产事事故故分分析析事故故致致因因理理论论早期期事事故故致致因因理理论论（（如如海海因因里里希希事事故故因因果果连连锁锁论论等等））二次次世世界界大大战战后后的的事事故故致致因因理理论论（（如如能能量量意意外外释释放放论论等等））现代代的的系系统统安安全全理理论论事故故频频发发倾倾向向：指指个个别别人人容容易易发发生生事事故故的的、、稳稳定定的的、、个个人人的的内内在在倾倾向向。。如：：某某人人稳稳定定发发生生事事故故海因因里里希希事事故故因因果果连连锁锁论论该理理论论认认为为：：事事故故的的发发生生不不是是一一个个孤孤立立的的事事件件，，尽尽管管事事故故发发生生可可能能在在某某一一瞬瞬间间，，却却是是一一系系列列互互为为因因果果的的原原因因事事件件相相继继发发生生的的结结果果。。事故故原原因因：：直直接接原原因因间接接原原因因基本本原原因因海因因里里希希事事故故因因果果连连锁锁论论博德德事事故故因因果果连连锁锁管理理原原因因个人人原原因因、、工工作作条条件件不安安全全行行为为、、不不安安全全状状态态事故伤害事故故统统计计分分析析因因果果连连锁锁模模型型包括括第第三三者者造成成事事故故的的原原因因：：生产产过过程程中中存存在在可可能能发发生生意意外外释释放放的的能量量或或风风险险物物质质导致致能能量量或或风风险险物物质质约约束束或或限限制制失失效效的的各种种不不安安全全因因素素—人员员的的不不安安全全行行为为—机物物的的不不安安全全状状态态—环境境的的不不安安全全条条件件—安全全管管理理上上的的缺缺陷陷人的不安全行为物的不安全状态能量和危险物质的意外释放事故：人员伤亡财产损失基本因素：人的因素、环境因素事故故原原因因分分析析直接接原原因因间接接原原因因直接接原原因因：：人人的的不不安安全全行行为为、、物物的的不不安安全全状状态态、、不不安安全全的的作作业业环环境境间接接原原因因：：技技术术和和设设计计有有缺缺陷陷管理理缺缺陷陷☉物体体打打击击☉车辆辆伤伤害害☉机械械伤伤害害☉起重重伤伤害害☉触电电☉淹溺溺☉灼烫烫☉火灾灾☉高处处坠坠落落☉坍塌塌按伤伤害害方方式式划划分分参照照GB6441-86《《企业业伤伤亡亡事事故故分分类类》20类☉冒顶顶片片帮帮☉透水水☉放炮炮☉瓦斯爆炸☉火药爆炸☉锅炉爆炸☉容器爆炸☉其它爆炸☉中毒和窒息☉其他伤害☉轻伤事故：指指只有轻伤的的事故；导致致受伤者损失失一个或一个个以上工作日日而未达到重重伤程度的事事故；☉重伤事故：指指有重伤无死死亡的事故；；☉死亡事故：指指一次死亡1～2人的事故；☉重大伤亡事故故：指一次死死亡3～9人的事故；☉特大伤亡事故故：指一次死死亡10人以上（含10人）的事故。按事故严重程程度一般事故；重大火灾事故故；特大火灾事故故。火灾事故按严严重程度分类类（1）民航客机发发生机毁人亡亡（死亡40人及其以上））事故。（2）专机和外国国民航客机在在中国境内发发生的机毁人人亡事故。（3）铁路、水运运、矿山、水水利、电力事事故造成一次次死亡50人及其以上，，或者一次造造成直接经济济损失1000万元及其以上上的。（4）公路和其他他发生一次死死亡30人及其以上或或直接经济损损失在500万元及其以上上的事故（航航空、航天器器科研过程中中发生的事故故除外）。（5）一次造成职职工和居民100人及其以上的的急性中毒事事故。（6）其他性质特特别严重、产产生重大影响响的事故。特别重大事故故调查程序暂暂行规定中分分类伤亡事故的计计算方法适用于企业、、部门以及省省、市、县上上报伤亡事故故时，使用的的计算方法：：☉千人死亡率☉千人重伤率☉伤害频率☉伤害严重率☉伤害平均严重重率☉按产品、产量量计算的死亡亡率企业职工伤亡亡事故经济损损失统计标准准《企业职工伤伤亡事故经济济损失统计标标准》国家标标准GB6721-86☉伤亡事故经济济损失：企企业职工在劳劳动生产过程程中发生伤亡亡事故所引起起的一切经济济损失，包括括直接经济损损失和间接经经济损失。☉直接经济损失失：因事故故造成人身伤伤亡及善后处处理支出的费费用和毁坏财财产的价值。。☉间接经济损失失：指因事故故导致产值减减少、资源破破坏和受事故故影响而造成成其他损失的的价值。直接经济损失失统计范围☉人身伤亡后所所支出的费用用（（医疗、丧丧葬、补助、、歇工）☉善后处理费用用（（处理、抢抢救、清理））☉财产损失价值值（（固定、流流动）间接经济损失失统计范围☉减产、停产损损失价值☉工作、资源损损失价值☉处理环境污染染，培训等费费用3.4计算方法☉经济损失计算算☉工作损失计算算☉固定资产、流流动资产计算算价值☉医疗、补助、、停减产等。。经济损失的评评价指标和程程度分级☉经济损失评价价指标（千人经济损损失率、百万万元产值经济济损失率）☉经济损失程度度分级：一般（1万）较大（1—10万）重大（10—100万）特别重大（大大于100万）安全生产事故故的处理与整整改措施事故类型分析析事故原因分析析事故责任分析析事故性质的认认定事故经济损失失分析等事故性质的认认定认定必须在原原因分析的基基础上进行直接责任认定定指其行为与事事故的发生有有直接关系的的人员主要责任认定定违章指挥或违违章作业、冒冒险作业造成成事故的；违反安全生产产责任制和操操作规程，造成伤亡事故故的；违反劳动纪律律、擅自开动动机械设备或或擅自更改、、拆除、毁坏坏、挪用安全全装置和设备备，造成事故的。。领导责任认定定有下列情况之之一时，有关关领导应负领领导责任：(1)由于安安全生产规章章、责任制度度和操作规程程不健全，职职工无章可循循，造成伤亡亡事故的；(2)未按规规定对职工进进行安全教育育和技术培训训，或职工未未经考试合格格上岗操作造造成伤亡事故故的；(3)机械设设备超过检修修期限或超负负荷运行，或或因设备有缺缺陷又不采取取措施，造成成伤亡事故的的；(4)作业环环境不安全，，又未采取措措施，造成伤伤亡事故的；(5)基本建建设工程和技技术改造项目目中，尘毒治治理和安全设设施不与主体体工程同时设设计、审批、、同时施工、、同时验收、、投产使用，，造成伤亡事事故的。责任划分依据据企业职工伤亡亡事故调查分分析规则企业职工伤亡亡事故分类标标准企业职工伤亡亡事故报告和和处理规定特别重大事故故调查程序暂暂行规定安全生生产法法等中华人人民共共和国国国务务院第第302号令《国务院院关于于特大大安全全事故故行政政责任任追究究的规规定》“地方人人民政政府主主要领领导人人和政政府有有关部部门正正职负负责人人对下下列特特大安安全事事故的的防范范发生生，依依照法法律、、行政政法规规和本本规定定的规规定有有失职职、渎渎职情情形或或者负负领导导责任任的依依照本本规定定给予予行政政处分分；构构成玩玩忽职职守罪罪或者者其他他罪，，依法法追究究刑事事责任任。同时，，该规规定也也明确确规定定特大大安全全事故故发生生后，，可以以直接接追究究对事事故发发生负负有领领导责责任的的省长长、自自治区区主席席、直直辖市市市长长和国国务院院有关关部门门正职职负责责人。。事故处处理规规定“国家实实行生生产安安全事事故责责任追追究制制度，，依照照本法法和有有关法法律、、法规规的规规定，，追究究生产产安全全事故故负责责人员员的法法律责责任””。负有安安全生生产监监督管理职责的的部门门的工工作人人员，根据据不同同行为，给予降降级或或者撤职的行政政处分分；构构成犯犯罪的的，依依照刑刑法有有关规规定追追究刑刑事责责任《中华人人民共共和国国安全全生产产法》事故处处理意意见的的形成成和要要求事故调调查组组提出出事故故处理理意见见意见出出现不不一致致时由由安全全生产产监督督管理理部门门提出出结论论性意意见分清直直接责责任、、主要要责任任和领领导责责任事故教教训的的总结结是否贯贯彻落落实了了有关关的安安全生生产法法律、、法规规和技技术标标准是否制制定了了完善善的安安全生生产责责任制制是否制制定了了合理理的安安全技技术防防范措措施安全管管理制制度和和技术术防范范执行行是否否到位位安全培培训教教育是是否到到位次次，职职工的的安全全意识识是否否到位位有关部部门的的监督督检查查是否否到位位企业负负责人人是否否重视视安全全生产产工作作是否存存在官官僚主主义和和腐败败现象象是否落落实了了“三三同时时”的的要求求是否有有合理理的事事故应应急预预案整改措措施技术术安全全管理理教育育3E措施EngineeringEducationEnforcement制定安安全整整改对对策应应遵循循的原原则安全技技术措措施等等级顺顺序☉本质安安全☉加强防防护☉安全警警示标标志☉完善安全操操作规规程、、安全全教育育、培培训和和防护护用品品安全技技术措措施具具体做做法消除——预防防—减减弱——隔离离—连连锁——警告告针对性性、可可操作作性和和最优经济符合法规、、标准等等要求求安全技技术整整改措措施☉防火防防爆安安全技技术措措施☉电气安安全技技术措措施☉机械伤伤害防防护措措施☉起重作作业安全技技术措措施☉厂内运运输等等安全全技术措施安全管管理整整改措措施健全完善安安全管理制制度组织机构和人员员保证安全生产投投入安全教育：：新、转、、复、特殊殊人员、日日常教育9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。12:30:5112:30:5112:3012/29/202212:30:51PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2212:30:5112:30Dec-2229-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。12:30:5112:30:5112:30Thursday,December29,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2212:30:5112:30:51December29,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。29十十二二月月202212:30:51下下午午12:30:5112月月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月2212:30下下午12月月-2212:30December29,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/2912:30:5112:30:5129December202217、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。12:30:51下下午午12:30下下午午12:30:5112月月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。12:30:5112:30:5112:3012/29/202212:30:51PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。12月-2212:30:5112:30Dec-2229-Dec-2212、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。12:30:5112:30:5112:30Thursday,December29,202213、