内科主治医师考试辅导讲解全身状态检查

全身状态检查体格检查权重

体格检查这门课程占整个卫生资格考试基础知识的8%的出题量，约8题左右。重点为心脏杂音、腹部触诊、神经系统检查。

全身状态检查

（一）四诊方法

视诊、触诊、叩诊、听诊。

（二）一般项目

（三）一般表现

1.发育状态

（1）标准（理想）体重（）可根据公式算：身高（）-105=体重（）。超过20%为肥胖、偏低10%为消瘦。

（2）体重指数（）：体重（）/身高（m2）。＜18.5为消瘦，≥25为肥胖。

2.营养状态

（1）根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉强度、体重变化及体重指数等判断。

（2）营养不良的常见原因：摄入及消化障碍、消耗增加。

3.意识状态嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）

4.面容及表情包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进症面容、贫血面容、黏液性水肿面容、指端肥大症面容、满月面容、苦笑面容等。

5.体位及姿势

常见的体位有以下几种：

（1）强迫仰卧位

（2）强迫坐位

（3）辗转体位

（4）强迫蹲位

（5）强迫停立位

（6）角弓反张

皮肤、黏膜、淋巴结检查

皮肤（包括黏膜）检查

（一）颜色

（二）湿度及出汗

（三）弹性（四）皮疹

（五）皮肤脱屑

（六）紫癜

紫癜是病理状态下的皮肤下出血，直径2～5，如直径＜2称为瘀点即出血点，＞5称为瘀斑。

（七）蜘蛛痣及肝掌

（八）水肿

（九）皮下结节

（十）瘢痕

（十一）毛发

淋巴结检查

浅表淋巴结分布在耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟和腘窝等部位，检查表浅淋巴时，应按以上顺序进行。

浅表淋巴结检查内容

检查某部淋巴时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。如发现有肿大的浅表淋巴结，应记录其位置、数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等，同时应请注意寻找引起淋巴肿大的病灶。

正常浅表淋巴结的组成

1.头颈部淋巴结包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。

2.上肢淋巴结包括腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。

3.下肢淋巴结包括腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结。

头部检查

头颅形状、大小检查

通常头围来表示头颅的大小。

1.小颅婴幼儿前囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力发育障碍（痴呆症）。

2.方颅前额左右突出，头顶平坦呈方颅畸形。

见于小儿佝偻病、先天性梅毒。

2.巨颅

胸部检查

要点一胸部体表标志及分区

1.骨骼标志

（1）胸骨角

（2）第7颈椎棘突

（3）肩胛下角

2.胸部体表标志线

（1）前正中线。

（2）锁骨中线（左、右）

（3）腋前线（左、右）。

（4）腋后线（左、右）。

（5）腋中线（左、右）。

（6）肩胛线（左、右）。

（7）后正中线。

3.胸部分区

（1）腋窝（左、右）。

（2）胸骨上窝。

（3）锁骨上窝（左、右）。

（4）锁骨下窝（左、右）。

（5）肩胛上区（左、右）。

（6）肩胛区（左、右）。

（7）肩胛间区（左、右）。

（8）肩胛下区（左、右）。

呼吸运动

正常人呼吸节律匀齐，呼吸及脉搏之比为1:4。常见的呼吸异常有潮式呼吸及间停呼吸。

①潮式呼吸（呼吸）：特点是呼吸由浅漫逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅漫，直至呼吸停止片刻（约15~60秒），再开始上述周期性呼吸，形成潮水涨落的节律、见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤等。

②间停呼吸（呼吸）：表现为有规律的深度相等的的几次呼吸之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。间停呼吸的发生机制及潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临终前的危机征象。

触觉语颤

（1）语颤增强：主要机制为气管支气管树到胸壁的语音传导增强，见于肺实变、接近胸膜的肺内巨大空腔等。

（2）语颤减弱：主要机制为气管支气管树到胸部的语音传导减弱：见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度肥厚粘连；胸壁皮下气肿等。

胸膜摩擦感

双手置于左右前下胸部进行触诊，阳性为存在于呼吸相和呼气相的粗糙摩擦感。见于胸膜炎早期（纤维素渗出期）、尿毒症。

肺部叩诊

1.常见肺部叩诊呈清音。

2.肺部定界叩诊

（1）肺下界平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线，分别为第6、第8、第10肋间水平。

（2）肺下界移动度

正常人的两侧肺下界移动为6~8。

对比叩诊

（1）浊音或实音见于一下集中情况：①肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等。②肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等。③胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等。④胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。

（2）鼓音产生鼓音是肺部有大的含气腔，见于气胸及直径大于3~4的浅表肺大疱、肺空洞，如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤。

（3）过清音为介于鼓音和清音之间的音响，见于肺内含气量增加且肺泡弹性减退者，如肺气肿、支气管哮喘发作时。

呼吸音听诊

1.正常呼吸音

（1）支气管呼吸音

（2）肺泡呼吸音

（3）支气管肺泡呼吸音

2.病理性呼吸音

（1）病理性肺泡呼吸音①肺泡呼吸音减弱或消失。②肺泡呼吸音增强

（2）病理性支气管呼吸音

（3）病理性支气管肺泡呼吸音

啰音听诊

1.干啰音

由气流通过狭窄的支气管时发生漩涡，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的震动所致。

2.湿啰音（水泡音）

湿啰音是因为气道、肺泡或空间内有较稀薄的液体（渗出物、粘液、血液、漏出液、分泌液），呼吸时气流通过液体形成水泡并立即破裂时所产生的声音，很像用小管插入水肿吹气所产生的水泡破裂音，故也称水泡音。

心血管检查

心脏视诊

1.心前区隆起

2.心尖搏动

心脏触诊

1.左心室肥大时，心尖搏动呈抬举性。

2.心脏震颤（猫喘）是器质性血管疾病的体征。

3.心包摩擦感是干性心包炎的体征

震颤出现的时期、部位和临床意义见下表心脏常见震颤的临床意义时期部位临床意义收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间脉动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间及其附近动脉导管未闭心脏叩诊

1.叩诊方法

叩诊顺序：先叩左界、后叩右界；由下而上、由外向内。

2.心脏浊音界改变的临床意义

（1）心脏及血管本身病变

（2）心外因素大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位；胸膜增厚粘连、肺不张则心界移向患侧；肺气肿时心浊音界变小。

心脏瓣膜听诊区

1.二尖瓣区

位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧

2.主动脉瓣区

（1）主动脉瓣区

（2）主动脉瓣第二听诊区

3.肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋骨间隙

4.三尖瓣区

正常心音及其产生机制

正常心音：正常心音有4个。按其在心动周期中出现的顺序，一次命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）及第四心音（S4）。S1主要是二尖瓣、三尖瓣关闭振动而产生，标志心室收缩的开始；S2主要是主动脉瓣、脉动脉瓣关闭振动而产生，标志心脏舒张期的开始。第一、第二心音的区别区别点第一心音第二心音声音特点音强、调低，时限较长音弱，调高，时限较短最强部位心尖部心底部及心尖搏动及颈动脉搏动的关系及心尖搏动和颈动脉搏动同时出现心尖搏动之后出现及心动周期的关系S1和S2之间的间隔（收缩期）较短S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长心音改变及其临床意义

（1）S1强度改变及其临床意义

1）S1增强：心室收缩时心室内压力上升速度加快，瓣膜关闭振动幅度增大，常在心动过速及心肌收缩力加强时出现。临床见于二尖瓣狭窄、期前收缩、高热、贫血、甲亢等。

2）S1减弱：心室舒张期过度充盈，心肌收缩力减弱。临床见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。

3）S1强弱不等：见于心房颤动、完全房室传导阻滞。

（2）S2强度改变及其临床意义

1）S2增强：外周动脉阻力增加，压力增高，血流量增多，可使S2的A2成分增强。见于高血压病、动脉硬化症等。肺动脉阻力增加，肺动脉压增高，肺血流量增多，可使S2的P2成分增强。见于肺心病、左向右分流先天性心脏病（后简称先心病）、左心衰竭等。

2）S2减弱：体循环或肺循环阻力下降，压力降低，血流量减少，可使S2的A2及P2成分减弱，临床见于主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全和狭窄、低血压等。

心音分裂

1）S1分裂：左右心室收缩不同步。

2）S2分裂

生理性分裂

通常分裂：右心室排血时间延长或左心室射血时间缩短，见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损等。

固定分裂：分裂不受呼吸的影响，S2的A2及P2两个成分时距固定，见于房间隔缺损。

反常分裂

奔马律及开瓣音

（1）舒张早期奔马律最常见，是病理性第三心音，又称S3奔马律或室性奔马律，以左室奔马律占多数，所以，在心尖部容易听到。舒张早期奔马律的出现，提示心脏有严重的器质性病变，见于各种原因的心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。

（2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

杂音听诊

1.二尖瓣区收缩期杂音见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能不全等，杂音为吹风样，较粗糙、响亮，多在3/6级以上，可占全收缩期；左心室扩张引起的二尖瓣相对关闭不全（如高血压性心脏病、扩张型心肌病等），杂音为3/6级以下柔和的吹风样，传导不明显；运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等产生的杂音一般为2/6级以下，性质柔和，较局限，病因去除后杂音消失。

2.二尖瓣区舒张期杂音二尖瓣狭窄时，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型，音调较低而局限，左侧卧位呼气末时较清楚，常伴有S1亢进、二尖瓣开放拍击音及舒张期震颤，P2亢进及分裂；主动脉瓣关闭不全所致的相对性二尖瓣狭窄的杂音，称为奥-弗杂音（杂音），性质柔和，不伴有S1亢进、开瓣音，无震颤。

3.主动脉瓣区收缩期杂音见于各种病因的主动脉瓣狭窄，杂音为喷射性，响亮而粗糙，呈递增-递减型，沿大血管向颈部传导，常伴有收缩期震颤及A2减弱；主动脉粥样硬化、高血压性心脏病等引起的相对性主动脉瓣狭窄，杂音柔和，常有A2增强。

4.主动脉瓣区舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区深呼吸末最易听到，为叹气样，递减型，可传至胸骨下端左侧或心尖部，常伴有A2减弱及周围血管征，见于先天性或风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性升主动脉炎等。

5.肺动脉瓣区收缩期杂音多见于先天性肺动脉瓣狭窄，杂音粗糙，呈喷射性，强度在3/6级以上，常伴收缩期震颤及P2减弱；二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的相对性肺动脉瓣狭窄时，杂音限较短，较柔和，伴P2增强亢进。

6.脉动脉瓣区舒张期杂音器质性极少，多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起，常见于二尖瓣狭窄、肺心病等，伴明显肺动脉高压，杂音为叹气样，柔和、递减型，卧位吸气末增强，常伴P2亢进，称为格-斯杂音（）。

7.三尖瓣区收缩期杂音器质性者极少见。多为右心室扩大导致的相对性三尖瓣关闭不全，见于二尖瓣狭窄、肺心病等，杂音柔和，在3/6级以下。

8.胸骨左缘第3、4肋骨响亮而粗糙的收缩期杂音该杂音或收缩期震颤，见于室间隔缺损或肥厚性梗阻性心肌病。

血管检查

周围血管征

1.毛细血管搏动见于重度主动脉瓣关闭不全。

2.枪击音外周大动脉表面可闻一短促如射枪的声音，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血。

3双重音在股动脉可闻及，见于主动脉瓣关闭不全。

（三）血管杂音

1.静脉杂音颈静脉营营音为无害性杂音；肝硬化腹壁静脉曲张时在上腹部或脐周可闻。

2.动脉杂音甲状腺血管杂音等。

腹部检查

腹部视诊分区

腹部触诊

肝脏的触诊

脾脏的触诊

肾脏的触诊

叩诊

1.移动性浊音

2.肝浊音界

3.肝区和肾区叩击痛

4.胃泡鼓音区（区）。

听诊

脊柱、四肢检查

一、脊柱

注意异常弯曲、活动度、压痛和叩击痛。

（一）弯曲度

病人取立位，脱下衣服，暴露至臀裂，两臂自然下垂。此时可以清楚地看到脊柱的四个生理弯曲。

（二）活动度

（三）压痛和叩击痛

二、四肢及关节

神经系统检查

一、神经系统检查

包括：①高级皮质检查；②脑神经检查③躯干和四肢的感觉运动反射检查。

（一）皮质功能

（二）脑神经检查

1.嗅神经嗅觉。

2.视神经检查视力、视野和眼底。

3.动眼神经、滑车神经和展神经双睑裂是否等大，有无上睑下垂，双眼球位置是否居中，各向运动是否充分。

4.三叉神经双侧面部感觉是否存在减退、咀嚼肌和颞肌的肌力以及肌容积，张口下颌无偏斜。角膜反射、下颌反射和撅嘴反射。

5.面神经

6.听神经

7.舌咽和迷走神经

8.副神经

9.舌下神经

（三）脊髓和脊神经1.感觉

2.运动

3.反射

浅反射：腹壁反射、提睾反射和肛门反射。

四肢腱反射

病理反射：上肢征、征、掌颏反射，下肢征、征、征、征。

4.交感神经四肢皮肤的温度、湿度、是否脱毛等。

5.脑脊膜刺激征和下肢神经根牵拉试验颈部是否有抵抗，征和征是否阳性。

定位诊断

尽可能归纳为一病灶区（纵的部位为大脑、小脑、脑干、脊髓、周围神经、神经肌肉接头和骨骼肌，横的部位是左右侧，哪些传导束、哪些皮质区、髓内外等）。若不能归纳为一病灶，尽可能归纳为数最少区域而病理性质相似者，为多发性病灶或弥漫性病变。若不能归纳为一病灶，病理性质难以相似者，再诊断为不同性质和不同部位的病变。再用定位鉴别诊断反面证明不是其他部位病变。

经典例题

第二心音听诊的特点是

A.音调较低

B.强度较响

C.历时较长

D.不如第一心音清脆

E.心底部听诊最清楚[答疑编号7]

【答案】E

不符合病毒性心肌炎体征的是

A.第一心音增强

B.心率增快及体温升高不相符

C.可有舒张期奔马律

D.可有心包摩擦音

E.心律失常多见[答疑编号7]

【答案】A

杂音的发生及以下哪项有关

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉狭窄

D.主动脉关闭不全

E.肺动脉关闭不全[答疑编号7]

【答案】D

二尖瓣狭窄典型的杂音是

A.颈静脉怒张

B.第一心音亢进

C.肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂

D.心尖部舒张