新生儿-教学查房记录

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业银川国龙医院教学查房记录查房日期2020年08月20日时间13时30分-14时40分查房地点新生儿监护室被查患者姓名马*轩性别男年龄8天病历号床位号6床民族回族主查教师姓名冯*宁职称副主任医师实习医师姓名李*职称实习医师参加人员教师吴*生、赵*副主任医师，王*琴住院医师等实习医师李*、马*、杨*、王*红其他实习医师等记录冯*宁一、教学目标（一）知识目标掌握：高胆红素血症的病因，诊断。儿科病历书写特点及新生儿查体。熟悉：新生儿胆红素代谢特点。拓展：与家属沟通能力，对患儿的人文关爱意识。能力目标1、拓展实习医师及住院医师对新生儿高胆红素血症的综合分析能力，培养其临床思维能力，熟悉新生儿与成人的查体方法和一些正常生理指标的异同。2、熟悉书写入院记录及首次病程记录，并了解病历书写时限及不许涂改等书写规范和其法律意义。（三）素质目标：科学素质：提高实习医师发现及处理实际临床问题的能力，科学的临床思维和缜密的临床分析问题能力和用心仔细观察临床症状的能力和敏锐的意识。人文素质：培养实习医师关爱新生儿的情怀，树立其医生的责任意识及对患儿的人文关爱意识。二、重点和难点：（一）重点：新生儿高胆红素血症的诊断、鉴别诊断。（二）难点：新生儿高胆红素血症的发病机制及病因。三、教材：《儿科学》王卫平、孙锟，常立文主编，2018年第9版。人民卫生出版社。教学查房记录一、汇报病历：患儿姓名：马*轩出生地：**市辖区性别：男民族：回族年龄：8天入院时间：2020-08-1714：55婚姻：未婚记录时间：2020-08-1715：30职业：无工作单位：无病史陈述者：患儿父母可靠程度：可靠主诉：生后8天，发现皮肤黄染3天现病史：患儿系第一胎，第一产，胎龄孕36+5周，于2020年08月09日因“胎儿宫内窘迫”行剖宫分娩于我院产科。生后无青紫、窒息史。哭声响亮。Apgar评分1分钟为9分、5分钟为10分。羊水Ⅲº污染，量约100ml。胎膜娩出完整。脐带绕颈一周。出生体重2800g。生后维生素K1已注射，乙肝疫苗及卡介苗已接种。行母乳喂养，生后24小时内自解胎便，未见陶土色样大便。患儿于生后第5天渐出现皮肤黄染。于8月17日门诊测经皮黄疸值为：22.5/18.1mg/dl，其母血型为“AB”型RH（+）。为求进一步诊治，遂以“1、新生儿高胆红素血症；2、早产儿（孕36+5周）；3、剖宫儿；4、适于胎龄儿”收住。病程中患儿精神反应尚可，食奶好，体温及大小便正常。未见青紫、抽搐及易激惹等症。体格检查：T：36.9℃，HR：132次/分，R：50次/分，血压：70/35mmHg，体重：2660g身长：46cm头围：33.0cm胸围：32.5cm。发育成熟，营养中等。反应好。哭声响亮。肤色黄染。前囟1.0cm×1.0cm，平软无张力，头颅无血肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇红润。咽部无充血。胸廓对称，节律规则，三凹征（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心前区未闻及杂音。末梢循环好。脐带无渗血。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。男性外阴，双侧睾丸已降入阴囊。脊柱四肢无畸形。足底褶痕>2/3。指趾甲已过指趾尖。拥抱反射、握持反射、觅食及吸吮等原始反射均引出完全。专科检查：肤色黄染，头颅无血症，肝脏肋下未及。辅助检查：血常规：WBC8.66×109/LRBC4.73×1012/LHCT47.2%PLT371×109/LHGB159g/LN40.4%；C反应蛋白：0.21mg/L；血型：“B”型RH（+）；肝功：总胆红素306.8umol/L，间接胆红素292.1umol/L直接胆红素14.7umol/L，谷丙转氨酶8.7U/L；病毒五项示：阴性；乙型肝炎表面：阴性；尿便常规：未见异常初步诊断：1、新生儿高胆红素血症；早产儿（孕36+5周）；3、剖宫儿；4、适于胎龄儿诊疗经过：入院后完善相关检查，给予新生儿护理常规，蓝光护理，母乳喂养及双面蓝光光疗。最后诊断：1、新生儿高胆红素血症；2、早产儿（孕36+5周）；3、剖宫儿；4、适于胎龄儿二、床边查体：1、查体前与患儿家属充分沟通，经家属同意后进行教学查房查体。2、查体前环境及用物准备。室温适宜（室温25℃-28℃），光线明亮，预热的辐射台及包被。其他物品有病例、听诊器、皮尺、监护仪、血压计、秒表、手电筒、体重秤等。3、主查医师先进入病室，汇报病例实习医师随后进入，其他医师按职称高低依次进入。4、先洗手，接触新生儿前手消毒，核对信息，动作轻柔，注意保暖，按顺序快速准确查体，不能遗漏查体项目。5、查体后其他医师补充遗漏情况，给予建议及意见。6、主查医师总结查体并进行专科查体示范。三、主查教师病历书写评估：1、病历中病史的收集书写要全面细致，包括母亲产前的相关病史，生产时用药史及产程、脐带和羊水等情况，喂养史。现病史。2、现病史中具体八项内容（发病时间、诱因、主要症状及伴随症状、疾病发展演变过程、治疗经过、出生情况、需与阳性体征鉴别的阴性症状，一般状况），都要有所反映，不能漏项，对一些有鉴别意义的阴性体征也要写清楚。3、病历书写一定要规范专业用语，书面用语，如何表述病情及演变等需要积累。四、讨论问题：（1）什么是新生儿黄疸？回答发言：新生儿黄疸（neonataljaundice）是指胆红素在体内聚集而引起的皮肤、巩膜和神经核或其他器官的黄染。重者可引起胆红素脑病，影响智力发育。（2）新生儿黄疸的分类？回答发言：分病理性黄疸和生理学黄疸。（3）为什么新生儿容易出现高胆红素血症？回答发言：因为新生儿胆红素来源多，生成多，转运功能低，肠肝循环增多。肝功能发育不完善，摄取，转换及排泄胆红素能力弱。姥姥说刚出生的宝宝黄很正常，该如何与家属沟通？回答发言：与姥姥沟通，说新生儿大部分会有黄疸，但出现的晚，胆红素每天增长慢，不超过5mg/dl，也不超过光疗标准，这属于生理学黄疸。但是如果超过光疗标准就属于病理性黄疸，就应该积极治疗，不然会影响身体发育。五、主查教师点评1、实习医师准备较充分，汇报病例声音洪亮，能积极且较准确地回答问题，但查体不熟练，手法欠熟练，在查体中一定要关爱新生儿，动作轻柔，随时保暖，注意手卫生，体现人文关怀。且应该注意新生儿和成人查体之间的区别。2、围绕教学目标，通过提问方式进行师生互动，让实习医师掌握本病的病因、临床表现、诊断和治疗。六、布置作业：了解新生儿高胆红素血症的并发症及治疗原理；预习足月儿和早产儿生理特点。七、参考书籍及文献：《新生儿高胆红素血症》杜立中主编2016年第一版人民卫生出版社。八、总结教学查房流程基本完整，完成教学设计各环节；时间安排基本合理；参加查房人员仪容仪表，准备到位；主管实习医师病例汇报基本达标，床边查体手法有待规范和熟练；讨论环节采用BPL法，能调动实习医师积极性；通过本病例实习医师及住院医师掌握了高胆红素血症的病因及诊断，熟悉了新生儿胆红素代谢的生理，新生儿高胆红素血症的治疗和并发症，了解了引起新