急诊科急救流程修改版

.糖尿病高渗性昏迷的急救程序严重高血糖及无明显酮症酸中毒，常伴血钠升高，可有意识障碍严重高血糖及无明显酮症酸中毒，常伴血钠升高，可有意识障碍血浆有效渗透压≥320mOsm/L,PH≥7.30，血糖≥33mmol/L有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤手术、高糖饮食、水摄入不足、服利尿剂或糖皮质激素、好发于老人处理病发症去除病因一般经足量补液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，当HCO¯3恢复到11~14mmol/L以上时，则停止补碱。搞高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC（高渗性非酮症糖尿病昏迷）患者。乳酸钠可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗如疑有感染，应根据不同的病原菌种，采用足量的适用的抗生素治疗主要补钾，24h内补钾4~6g，当尿量＜50mL/h，血钾＞5mmol/L时，可暂缓补钾纠正酸中毒电解质处理病发症去除病因一般经足量补液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，当HCO¯3恢复到11~14mmol/L以上时，则停止补碱。搞高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC（高渗性非酮症糖尿病昏迷）患者。乳酸钠可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗如疑有感染，应根据不同的病原菌种，采用足量的适用的抗生素治疗主要补钾，24h内补钾4~6g，当尿量＜50mL/h，血钾＞5mmol/L时，可暂缓补钾纠正酸中毒电解质补液胰岛素补液胰岛素补充总量略高于失液总量的估计值。包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水常用剂量为静脉滴注4~6U/h，使糖量保持在+~++，血糖下降速度以每小时3.3~5.6mmol/L为宜。当血糖降至16.7补充总量略高于失液总量的估计值。包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水常用剂量为静脉滴注4~6U/h，使糖量保持在+~++，血糖下降速度以每小时3.3~5.6mmol/L为宜。当血糖降至16.7mmol/时，改为5%葡萄糖液加胰岛素（3~4）g：123.高温急救程序对症治疗对症治疗23.高温急救程序病因治疗明确原因不明原因测量体温、脉搏、呼吸、血压询问病史高热病因治疗明确原因不明原因测量体温、脉搏、呼吸、血压询问病史高热 辅助检查：B超、CT、血尿常规、CRP、血沉、肥达氏试验、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、血气分析、骨髓象及细菌培养、脑脊液检查、血涂片找原虫、血培养等辅助检查：B超、CT、血尿常规、CRP、血沉、肥达氏试验、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、血气分析、骨髓象及细菌培养、脑脊液检查、血涂片找原虫、血培养等对症治疗对症治疗1．给氧2．物理降温，如冰块、乙醇擦浴、喷雾蒸发降温1．给氧2．物理降温，如冰块、乙醇擦浴、喷雾蒸发降温3.药物降温4.人工冬眠5.肾上腺素皮质激素6.镇静7.纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱8.治疗并发症9.昏迷病人气管插管24.昏迷的急救程序24.昏迷的急救程序发展治疗治疗病因病因昏迷原因颅内颅外1.脑卒中2.脑外伤3.颅内肿瘤4.颅内感染降低颅内压，必要时手术解除占位病变，选择敏感性抗生素一氧化碳中毒，放射性损伤，药物、食物中毒，休克，糖尿病代谢紊乱，肺、肝、肾衰竭脱离疾病环境，减少毒物吸收（洗胃），促进毒物排泄（利尿，血液净化），有机磷中毒可用阿托品，纠正糖代谢紊乱，抗休克昏迷1.加强护理：气道、口腔等。维持内环境稳定2.对症处理：抽搐、高热等3.保护脑细胞：能量合剂、激素、胞二磷胆碱，亚低温4.促醒药物：甲氯芬酯，醒脑静，脑活素，纳洛酮等5.脏器功能支持，防止并发症脑水肿脱水剂，人血白蛋白呼吸、循环功能衰竭应用呼吸兴奋剂及血管活性药物，必要时给予机械通气治疗治疗治疗发展25.抽搐急救程序25.抽搐急救程序四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直行收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等症状立即平躺，解开衣领和裤带，头偏向一侧，清除气道分泌物，保证气道通畅转移病人周围物品床栏保护、适当保护、防止外伤吸氧观察有无呼吸无有CPR神志、生命体征监测使用地西泮10-20mg静脉注射，其速度不超过2mg/min,或给100-200mg溶于5%GS或NS500ml，12h缓慢静滴。苯巴比妥0.2g肌注，每8-12h一次或10%水合氯醛20-30ml保留，灌肠。脑保护治疗。用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间癫痫中枢神经系统感染中毒全身性疾病癔症突然停药或不适当减药流脑、化脑、病毒性脑炎、结脑、乙脑等化学性毒物、药物、有毒动植物、重金属中毒低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱、高热抗癫痫药测血药浓度物理和（或）药物降温根据疾病应用抗生素或抗结核治疗催吐、洗胃、导泻静脉输液，根据中毒性质使用拮抗药纠正低血糖及水、电解质、酸碱失衡高热时降温暗示、镇静治疗26.26.脑疝急救程序无手术指征有手术指征一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肌力进行性下降甘露醇125ml或250ml快速静滴或呋塞米20mg静推每6h或每8h抬高床头15°~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状如出现呼吸困难平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管、气管切开如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流有手术指征无手术指征做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状27.疑似脑卒中急诊救治流程常见症状偏瘫、偏身麻木、语言障碍、单眼盲眩晕共同失调脑卒中需鉴别出血性卒中缺血性卒中颅脑、颈部创伤脑膜炎、脑炎颅内肿瘤、血肿持续性癫痫持续性偏头痛代谢紊乱中毒一般评价及处理：监测生命体征：T、HR、R、BP保持气道开放，鼻导管吸氧SPO2＞90％建立静脉通路，（不用5％GS液）检查血常规，电解质，凝血功能检查血糖高或低，急诊降糖或补糖处理做12导ECG，监测心律失常一般神经病学检查神经病学评价：复习病史，确定脑缺血卒中发作时间，溶栓＜3小时神经病学检查确定意识水平（GCS评分）确定卒中程度（NIHSS、HUNT和HESS评分）急诊CT扫描（急诊CT扫描＜25秒）判断CT结果（急诊CT阅片＜45秒）颈椎侧位X线检查怀疑发生脑卒中立即求助EMSS进行院前评估快速送往医院急诊CT扫描显示脑出血或蛛网膜下腔出血神经外科会诊急性出血性卒中治疗停止抗凝治疗处理出血监测神经病学状态变化清醒患者抗高血压治疗高度怀疑蛛网膜下腔出血CT扫描却无阳性发现应做穿刺明确出血者为溶栓禁忌症可能有急性出血性脑卒中复查CT，能否排除急性缺血性脑卒中N系统检查是恶化还是改善无有溶栓治疗的可能出现症状到当前时间＜3小时是否有溶血治疗适应症溶栓治疗急诊—用药时间＜60秒如病情变化重复CT扫描监测血压急诊处理收入重症监护病房24小时抗血小板治疗DBP＞140mmHg、硝普钠0.5ug（kgmin）目标：DBP降低10％—20％使SBP＜220mmHgDBP≤120mmHg无主A夹层，AMI，严重心衰，高血压脑病的患者应延长高血压治疗收入院观察治疗抗凝治疗其他诊断给予针对治疗否 是无出血出血否无出血是相关知识:脑卒中:NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表达式:HUNTRamayHunt疾病综合症RamayHunt小脑综合症Hunt、Hess蛛网膜下腔出血的Hunt、Hess评分表分级标准0ⅠⅡⅢⅣⅤ未破裂动脉瘤无症状或轻微头痛。轻度颈强；中—重度头痛，脑膜佂，脑神经麻痹；嗜睡、意识混浊，轻度局灶神经症；昏迷，中—重度偏瘫，有早期去脑强直或自身神经功能紊乱；深昏迷，去大脑强直，濒死状态解释适用于为外伤性蛛网膜下腔出血病人28.28.高血压急急救程序有高血压病史突然高压升高急进性高血压：舒张压持续＞120或130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全高血压危象：血压明显升高（收缩压为主）头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：脑水肿、颅内压增高快速降压治疗（硝普钠：开始时以50mg/500ml浓度，10-25ug/min静滴；盐酸乌拉地尔；硝酸甘油开始时以5-10ug/min静滴，然后每5-10min增加滴速，至20-50ug/min；美托洛尔）遵医嘱使用镇静药20%甘露醇或呋塞米降颅内压心电监测观察生命体征、意识、瞳孔监测降压效果卧床休息环境安静心理护理保持呼吸道顺畅吸氧29.29.羊水栓塞急救程序产前或产程中突然寒战、尖叫、咳呛、呼吸困难、皮肤青紫、不明原因休克或出血、血不凝羊水栓塞床边心电图、胸片、下腔静脉血找羊水成分，DIC筛查及确诊全套胎儿娩出前胎儿娩出后肺动脉高压、心衰、呼衰、脑缺氧产后出血、休克加压面罩、气管插管给氧罂粟碱30~90mg阿托品1~2mg氨茶碱250~500mg毛花苷C0.4g能量合剂，如ATP、CoA补充血容量血管活性药物多巴胺20~80mg阿拉明20~80mg酚妥拉明20~40mg纠酸、水、电解质平衡抗过敏氢可的松300~400mg地塞米松20~40mgDIC高凝阶段消耗性低凝期纤溶阶段补充凝血因子新鲜血、冰冻血浆纤维蛋白凝血酶原复合物维生素K肝素50mg双嘧达莫、阿司匹林右旋糖酐抑肽酶2~4万U6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲环酸肾衰竭呋塞米甘露醇透析广谱抗生素头孢类首选产科处理第一产程第二产程产后抑制宫缩，剖宫产检查。修补产道、剥离胎盘子宫切除术助产、缩短第二产程，禁用宫缩素30.30.产后出血急救程序高危因素：子痫前期、重度子痫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、巨大儿、多胎妊娠、滞产、急产、羊水栓塞致出血倾向、严重贫血产后出血出血量：≥500ml/24h称重法：1.05g=1ml容积法：积血盘休克指数=脉率x收缩压=0.5血容量正常=1.0失血量20%~30%＞1失血量30%~50%＞2失血量50%~70%产后出血原因：宫缩乏力软产道损伤胎盘滞留凝血功能障碍开放二路静脉、备血生命体征、CVP（中心静脉压）出血量、尿量统计按摩子宫，宫缩剂、催产素、麦角新碱、前列腺素（欣母沛）预防感染、防止并发症：DIC、肾衰竭、ARDS等纠正休克补充血容量纠正酸中毒应用血管活性药物胎盘娩出之前胎盘娩出之后检查胎盘完整否检查修复软产道剥离胎盘清宫按摩子宫，缩宫剂子宫冷敷、宫腔填塞子宫动脉、髂内动脉结扎查凝血功能、对因治疗子宫次（全）切除术发现胎盘植入3131.子痫急救程序孕产妇在子痫前期（高血压、蛋白尿等）基础上进而抽搐发作或伴有昏迷子痫了解病史记录生命体征留置导尿，记录尿量血生化监测平卧，侧头，置开口器避光、声刺激，眼罩清理呼吸道，给氧开放静脉控制抽搐：地西泮、苯巴比妥、冬眠一号解痉：硫酸镁2.5g，稀释后20分钟注入，维持1.0~1.5g./h降压：肼屈哒嗪酚妥拉明拉贝洛尔硝酸甘油解除脑水肿：甘露醇脑部低温冰帽产科处理临产未临产缩短第二产程，产钳助产抽搐控制2h短期内不能分娩血压未控制胎儿宫内窘迫剖宫产预防感染：广谱抗生素头孢类首选纠酸，维持水、电解质平衡肾衰心衰利尿强心颅内出血止血剂、头颅CT32.产科感染诊治规程诱因：胎膜早破、宫内感染、死胎、慢性疾病、营养不良、贫血、产科手术操作、产程延长、产前和产后出血32.产科感染诊治规程诱因：胎膜早破、宫内感染、死胎、慢性疾病、营养不良、贫血、产科手术操作、产程延长、产前和产后出血病原菌：需氧性链球菌、厌氧性G+球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、支原体、衣原体、淋球菌体征：发热T≥38℃，2次/10天39~40℃以上，稽留热，弛张热，寒战腹痛、阴道流液、流脓血切口红肿、硬结、裂开迁徙性脓肿肢体肿胀休克、中枢神经系统中毒症状产科感染（产褥感染）：急性外阴阴道宫颈炎急性子宫内膜炎、子宫颈炎急性盆腔结缔组织炎急性盆腔腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症、败血症切口感染辅助检查：B超、CT、MRI血常规、CRP血尿培养、阴道分泌物、伤口脓液涂片、培养+药敏试验特异性血清学抗体、抗原检测支持疗法：血压、T、P、心电监测记尿量吸氧，降温，纠正水、电解质、酸碱失衡，输血、白蛋白清除感染灶：清宫、脓肿切排引流、伤口清创、换药，必要时子宫附件切除抗生素应用：广谱、高效、联合；根据药敏选用33.急性中毒急救程序迅速阻断毒物吸收、充分提供O2急性中毒查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤黏膜色、味等快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃，留标本鉴定开放气道、高浓度输O2或高频输O2，呼吸抑制时用尼可刹米，开放静脉通道输液维持呼吸通畅吸痰气管插管、气管切开人工通气留置导尿管补充血容量，纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药物强制利尿：:呋塞米20-80mg静注渗透性利尿：快速大量静滴5%-10%GS溶液或5%糖盐水500-1000ml/min碱性利尿：碳酸氢钠使尿液PH≥8.0酸性利尿有对抗剂（解毒剂）的应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，如蛋清、冻牛奶重度中毒，有条件者及早使用血液灌流及血液透析记24小时出入量记每小时尿量监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规及时补充电解质，维持水、电解质平衡，补充热量，防治感染严密监护并防治并发症进一步清除已吸收毒物维护呼吸与循环功能34.多发伤复合伤急救程序34.多发伤复合伤急救程序伤员急诊室进行快速、全面的初步评估对心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征对其他患者须排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象初期抢救：VIPCO程序V.通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开输液抗休克建立静脉通道1~3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物P.心肺脑复苏呼吸心搏骤停者，立即行CPR，必要时开胸内心脏按压C.控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补），二捏后快速输血补液抗休克，再进一步治疗O.确定性手术治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估病史采集受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、头部、动脉、神经）实验室检查血型、交叉配血，查血气、电解质、了解酸碱平衡、查生化，评估肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺多发性的再评估：动态观察，发现隐蔽的深部损伤，继发性损伤、并发症颅脑损伤：明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术；不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗胸部损伤：加压包扎、心包穿刺引流或胸腔闭式引流、呼吸支持、开胸手术腹部损伤：诊断明确，及时行剖腹探查；动态观察处理四肢、盆骨损伤：四肢开放性骨折：尽早清创，行内固定术；闭合性骨折：外固定，病情稳定后进一步处理；单纯性骨盆骨折：卧床休息合并神经、盆腔内脏器损伤时，应及时手术治疗；单纯脊柱骨折：卧床休息，骨折不稳定，移位和合并脊髓损伤时，尽早手术其他损伤对症处理35.脊柱和脊椎交通伤急救程序了解损伤的方式（十分重要）颈椎挥鞭样运动脊柱过伸损伤安全带损伤35.脊柱和脊椎交通伤急救程序了解损伤的方式（十分重要）颈椎挥鞭样运动脊柱过伸损伤安全带损伤尾椎撞击和脊柱的纵向暴力传导致胸腰椎损伤相对固定脊柱损伤的部位（可将伤员固定于担架）交通伤中脊柱损伤主要见于脊椎、胸椎及腰椎，根据感觉和运动障碍平面、疼痛部位即可确定采集病史并分析致伤方式，根据症状、体征、X线片、CT、MRI检查可确定损伤程度（脊柱、脊髓损伤情况）1.无论有无手术指征，应立即使用大剂量激素冲击治疗（地塞米松30~200mg静注）2.伤员全身情况稳定后，尽早实施脊柱牵引或脊柱稳定手术，力争尽早接触脊髓压迫，恢复脊柱的稳定性。3.脱水治疗（甘露醇、呋塞米）4.预防并发症（褥疮、肺炎、泌尿系感染）正确的搬运（轴向搬运）受伤部位测定明确诊断治疗第1步患者持续胸痛求助EMSS突发心脏骤停发生VF或VT立即CPR及早电除颤早期冠脉再通急诊检查急诊处理监测BP、HR、SPO2吸氧4L/min，使SpO2>90%做12导联ECG，必要时做18导联阿司匹林150～300mg，嚼服问病史，查体，侧重溶栓禁忌症硝酸甘油0.5mg，舌下与致命性疾病鉴别血CK、CK-MB、TnT、Tnl建立静脉通道主动脉夹层电解质、凝血功能疼痛不缓解，吗啡2～4mg，肺栓塞必要时摄X线胸片，心脏超声iv，可重复使用食管破裂心包炎张力性气胸第2步评价12导联EGG变化ST段抬高或新发生LBBST段压低，T波倒置改变正常、非特异ST段或T波改变ST段抬高是AMI的诊断依据高危UA，非ST段抬高MI低危UA硝酸甘油10-30ug/min肝素、阿司匹林UA加重或新发心绞痛肝素（50-100mg,2/dB-硝酸甘油10-30ug/min肌钙蛋白可呈阳性阳滞剂β-阻滞剂第3步胸痛发生时间评价临床状态留急诊监护病床心肌标记物动态观察重复心电图检查心源性休克或有根据医院资源选择高危患者表现超声心动图溶栓禁忌症首选冠脉再开通治疗持续胸痛，反复缺血PCI不能接受PCI静脉溶栓左室功能不全临床情况稳定再考虑溶栓冠脉介入治疗（PCI）广泛ECG改变冠脉搭桥（CABG）心肌缺血或梗死证据静脉溶栓直接PCI冠脉造影检查收入CCU或监护病床rtpa50～100mg进门-球囊扩张时间根据解剖狭窄决定继续规范化治疗VD<90minPCI监测心肌标记物链激酶150万-200万u,VD术者经验丰富CABG动态心电监护尿激酶150万-200万u,VD导管室病例多超声心动图离院和（或）随诊目标能做CABG核素心肌扫描进门一用药时间<30min持续抗凝治疗LBBB：左束支阻滞AMI：急性心肌梗死溶栓后未通可行补求PCIUFH或LMWHUA：不稳定心绞痛LMWH：低分子肝素仍有缺血症状氯吡格雷r-Tpa:重组织纤溶酶激动剂UFH：普通肝素TnT.Tnl:肌钙蛋白T、IECG：心电图37.有机磷农药中毒救治流程初步怀疑有机磷农药中毒服农药史+口腔或呼气有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍紧急评估1有无气道阻塞2有无呼吸，呼吸的频率和程度3有无脉搏，循环是否充分4神志是否清楚1清除气道异物，保持呼吸道通畅：大管径吸痰2气管切开或者插管气道阻塞呼吸异常呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上