外科上-肺癌影象诊断

肺癌的影像诊断纵隔CT解剖动脉期第一部分临床概况

一发病情况1第一例肺癌,首报1805年;21912年,收集文献374例,仍为少见病例;3近年来发病率日渐增多，在一些国家已经成为男性最常见的恶性肿瘤.二病因

病因不明，多与以下因素有关吸烟：有证据证明，吸烟者肿瘤发病率明显增高;慢性炎症;致癌物：石棉﹑矽肺﹑煤尘﹑放射性物质﹑城市空气污染包括烟尘，汽车尾气等。结核:癌变三临床症状㈠胸部症状1咳嗽中央型多见刺激性咳嗽，痰无减少;黄绿色脓痰,继发感染;完全阻塞支气管后,咳嗽症状消失。血痰多为痰中见血丝，大量咯血不多见。3发热阻塞性肺炎，肺癌继发感染﹑坏死，抗感染可以缓解，但很快复发。4胸痛不一定为胸膜受累。当药物不能缓解胸痛者可能为胸膜受侵。5气急

三阻征；胸腔积液；膈麻痹；肺转移等。上述可导致肺功能不全而气急。6压迫症状声音嘶哑（喉反神经压迫）膈肌麻痹上腔静脉综合征吞咽困难（食管受压）上肢麻木（臂丛神经受压）7心脏症状

8．5%累及心脏，有报道高达21%，甚至48%心包炎；心律紊乱；心肌损伤，梗死等。㈡胸外症状比较复杂，且为非特异性1代谢障碍方面柯兴综合征，60%来于肺癌；高钙血症；抗利尿激素分泌过多。2神经肌肉方面癌性肌病（肌无力，多发肌炎）；末梢神经疾病（运动感觉障碍）；亚急性小脑变性共济失调，眩晕，眼球震颤；脑脊髓病；坏死性脊椎病。3骨骼表现杵状指（趾），肺性骨关节病（四肢疼痛，水肿，触痛）。4皮肤改变黑棘皮病﹑

双侧对称性角化过度及色素沉着﹑

硬皮病﹑皮肌炎﹑环行红斑﹑鱼鳞癣。5血管及血液学表现游走性血栓静脉炎；非细菌性疣状心内膜炎；贫血；紫癜。6远处转移症状淋巴，肝，肾上腺，肾，骨及脑等。第二部分影像诊断

一影检方法㈠X部分1荧光透视2照相3断层4支气管造影

5血管造影支气管动脉造影，肺动脉造影，上腔静脉造影，奇静脉造影：有否阻塞，决定是否手术。6肺动脉搏动的观察患侧搏动完全消失。7纵隔气造影看纵隔内有无肿大淋巴结。8食管造影食管是否受压。食管气管瘘。㈡CT部分CT平扫

CT增强

CT二﹑三维

CTA血管成像血供，肿瘤血管，血管集中征㈢MRI部分

1MRI平扫2MRI增强主要是肿瘤信号变化；纵隔肺门淋巴结有无；周围骨转移（X线，CT阴性不能否定无骨转移）。二部位，年龄，性别

㈠部位确定精确起源部位难，大多数肺癌起源段及段以下支气管。㈡性别无大差异，男女1：1—3：1。㈢年龄中年以后多见，也可见于年轻人，20岁以下。三肺癌的基本影像特点

㈠三阻征1通气减少期临床不易见到2肺气肿期（短）临床易忽略3肺不张不一定晚期⑴X线平片锥形致密影，肺叶小，叶裂弧形移位。

倒3字征

反S征

纵隔移位⑵X线高千伏支气管平切

一侧肺门影增大

1中心型肺癌肿块+肿大淋巴结影

2周围型肺癌肺门淋巴结转移

3肺门淋巴结炎性反应影像评价

X线不如CT，CT不如MRIMRI不用增强，可在平扫时直接了解肺门纵隔内肿大淋巴结无MRI者可CTC-+C+了解肿大淋巴结X线则需高纤伏，体层摄影方可了解，效果不好，三阻征CT最佳X线透视：观察肺门动脉搏动情况可除外血管源性肺门影增大CT增强：可定是淋巴结大；还是肿块影大；还是血管增粗。MRI直接确定总之，观察肺门结构最好的影象手段MRI，CT，X线。孤立结节及肿块

为周围型肺癌之影像征象，最为常见，早期较小，0.5-3cm，点状，结节状，单发或多发，其后逐渐长大，形成块状﹐密度均匀，边界清楚，圆形，卵圆形，边缘分叶状，凹脐征，毛刺征，实质空泡征，锯齿征，胸膜凹陷征肺癌肿块有进行性生长的特征肿瘤倍增时间说法不一，有人认为，鳞癌，及未分化癌3—4个月，照此推测，腺癌达2cm直径需要25年，鳞癌10年，这不太切合实际，可以说，肿块倍增时间少于1个月或超过16个月，可视为良性肿瘤，如不合并炎症，肺癌块影不因抗炎治疗而缩小，如有炎症则抗炎后更加清楚。影像评价

X线CT观察为最佳，MRI次之较小结节CT为首选，X线次之，MRI较差。

癌性空洞1发生原因：肿瘤生长快，供血不足，癌组织发生坏死，液化所致。2影象特点：X线，CT，MRI均可观察洞壁一般较厚，密实而不规则洞壁外缘分叶状内壁凹凸不平，癌结节空洞为偏心性多数空洞不与支气管相通故无液面可见，少数相通则可见少量液面。MRI最佳，CT次之，X线最差MRI不仅观察空洞，而且了解与支气管不通的坏死肿块（信号变化），而CT检查则为等密度，不易区别。胸膜侵犯胸膜受侵不少见，一般为晚期，8%—15%肺癌有胸水性质浆液性：纵隔淋巴结受侵，淋巴回流受阻血性：为肿瘤直接侵犯不管形成机理为何，一旦出现胸水即为晚期，预后差。

胸水影象多种表现：占位效应，纵隔移位等

影像评价MRI（T1，T2信号易发现）CT﹐很少时易漏诊X线（〈300ml）影像诊断与鉴别诊断

1临床，病理和影象医师密切配合2诊断中掌握“同病异影，异病同影”的原则对肺内肿块进行鉴别3利用旧片比较甚为重要4能早期发现病变，最好每年一次胸部体检5中年35岁后，3—6个月平片正常，突然出现孤立结节，首选为肺癌可能。5肺门影大要慎重，中年以后首选肺癌，三阻征最重要。6局部侵润灶

X线多轴观察，某一边缘有结节特征抗炎肿块不退缩，而有结节

CT薄切，见结节肺癌支气管造影表现1支气管阻塞2切断3移位4侵蚀5鼠尾状狭窄6充盈缺损肺癌分型中心型周围型肺泡型7炎块，很少分叶，抗炎消退结核或尘肺基础上发生癌变，不易定性，要反复与旧片比较9中年以后患者，定期年检，早期发现，CT薄切,增强可定10孤立结节影11空洞鉴别右上肺不张右侧中心型肺癌高仟伏摄影X线断层检查右下中心型肺癌CT重建

CT支气管镜纵隔窗与肺窗右上中心型肺癌纵隔窗与肺窗右下周围型肺癌右肺门淋巴结转移右上周围型肺癌淋巴结转移左下周围型肺癌肝转移纵隔窗与肺窗右下周围型肺癌右肺门淋巴结转移纵隔窗与肺窗右上周围型肺癌淋巴结转移

右下周围型肺癌纵隔窗与肺窗右上周围型肺癌淋巴结转移右上周围型肺癌淋巴结转移

CT平扫CT增强右下周围型肺癌左上周围型肺癌肺癌空洞肺大泡申明文56/M肺结核空洞肺结核空洞肺结核空洞肺脓肿CT表现CT平扫厚壁空洞，气液平面，内壁不规则CT增强增强后壁有强化CT平扫肺窗CT平扫纵隔窗ABX线平片肺结核空洞肺结核空洞霉菌病空洞纵隔窗与肺窗区别1.支气管囊肿合并感染2.肺心病女性53岁甲状腺癌切除术后五年右下肺结节病灶原发转移M

73Y咯血4天肺炎X平片CT肺窗CT纵隔窗CT肺窗A1A2B1B2申明文56/M临床：咳嗽、发热半年其它：胸片：右下肺背段厚壁空洞，右肺支气管播散临诊：右肺结核、支气管播散意见：右肺结核并支气管播散左下周围型肺癌双肾上腺转移瘤CT表现右下支扩合并感染囊状扩张实质密度不均，呈细小堆积状空泡征分叶征毛刺征•胸膜凹陷征•血管集束征•锯齿征

分叶毛刺胸膜凹陷征肺癌肿块CT表现

空泡征分叶征

概念：是指肿块边缘有两个以上的凹陷，分﹑浅中﹑深三种。深分叶多为恶性。病因：

1癌组织向远侧蔓延和侵及周围肺实质使小叶癌性突变

2肿瘤各处细胞分化程度不一

3肿瘤生长时遇到动脉﹑支气管﹑叶间裂等结构阻挡

分叶征左下周围型肺癌毛刺征

概念：为结节或肿块边缘的小刺状突起，呈线状，可密集成毛刷状，短﹑僵直者为恶性。1癌向肺内侵润生长，发出长短不一的癌索和周围肺泡的炎性反应。细小淋巴管炎和细小血管癌性侵润毛刺分类：1长毛刺长10-20mm，宽1-2mm2短毛刺长1-5mm，宽1mm毛刺征毛刷状锯齿征概念：结节或肿块边缘的小棘状﹑小三角形突起。基底宽6mm高6.6mm，近宽远窄。病因：癌肿细胞侵润生长，临近支气管肺动脉周围结缔组织内侵润或沿淋巴管蔓延，使结缔组织水肿﹑纤维化﹑增厚。影像特点1几支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤2一或数支血管达肿瘤边缘截止3肺内血管受病灶牵拉向病灶移位肺内血管受压移位（1﹑2﹑3为恶性肿瘤征象）（4﹑不是恶性征象）血管集中征支气管动脉和其他动脉恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成因子（tumorangiognesisfactor）:1诱发肿瘤新生血管。2向肿瘤供血的血管代偿增粗，扩张迂曲。3供肿瘤血管数量增加20%，大小增加30%。4血流增加流量以供肿瘤生长血管集束征左下周围型肺癌血管集束征右上周围型肺癌血管