营养支持治疗以及危重病人的肠内营养培训课件

营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养支持治疗将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养(Totalenteralnutrition,TEN)。

将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elementaldiet)完全胃肠外营养支持(Totalparenteralnutritionsupport,TPN).

2营养支持治疗以及危重病人的肠内营养禁食时机体代谢的改变（一）正常成人一般每日约需能量1800kcal。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。

体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g).蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。3营养支持治疗以及危重病人的肠内营养禁食时机体代谢的改变（二）脑、神经组织，红细胞和肾髓质的所需能量均需葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。在禁食的最初几日内，每日尿排出氮714～1071mmol(10～15g).4营养支持治疗以及危重病人的肠内营养禁食时机体代谢的改变（三）脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。5营养支持治疗以及危重病人的肠内营养禁食时机体代谢的改变（四）在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量仅375kcal，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症6营养支持治疗以及危重病人的肠内营养创伤或感染时机体代谢的改变机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%～200%。7营养支持治疗以及危重病人的肠内营养氮的来源（一）肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。因此氨基酸溶液应含有8种必需氨基酸和12种非必需氨基酸。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用，其必需氨基酸应占到总供氮量的40％。反之，当某一氨基酸成份失调，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出。

8营养支持治疗以及危重病人的肠内营养氮的来源（二）有些疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。肾功能衰竭不能有效地合成组氨酸；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。这几种氨基酸称为半必需氨基酸。它们提供不足时，人体蛋白质合成就会受影响。

有人认为只有特殊蛋白质（如支链氨基酸：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）具有节省效应，实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。9营养支持治疗以及危重病人的肠内营养能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。10营养支持治疗以及危重病人的肠内营养碳水化合物（一）

肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖。

食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织。

血糖水平监测不仅容易做而且化费少。

葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明这会有许多的缺点。

11营养支持治疗以及危重病人的肠内营养碳水化合物（二）糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02--尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏12营养支持治疗以及危重病人的肠内营养碳水化合物（三）当葡萄糖的供应量达到三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，另一部分沉积于肝脏导致肝肿大。糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加。因此，对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖有可能会加重病情。13营养支持治疗以及危重病人的肠内营养脂肪在肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量具有多个优点：（1）单位体积含热卡量高。（2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。

脂肪乳剂热卡摄入常用比例是占到总热卡的30—50%，最高量为85%。14营养支持治疗以及危重病人的肠内营养体重(BW)是营养评定中最简单，直接,可靠的指标

体重指数(BODYMASSINDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g

病人营养状况评定(1)

15营养支持治疗以及危重病人的肠内营养

病人营养状况评定(2)

正常值

轻度

中度

重度

───────────────────────白蛋白(g/L)

35

28～34

21～27

＜21转铁蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.01.6～1.8＜1.6淋巴细胞总数＞20001200-2000

900-1200＜900免疫皮肤试验

十

十

十

－氮平衡测试

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

16营养支持治疗以及危重病人的肠内营养

病人营养状况评定(3)

血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值参考值 半衰期营养不良白蛋白20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L17营养支持治疗以及危重病人的肠内营养热卡（一）当热卡缺乏时，无论内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。

及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonproteincalories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。18营养支持治疗以及危重病人的肠内营养热卡为了维持一般体重或理想体重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的热卡量约为30～35kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症

19营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Harris-Benedict公式（HBE）根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）。在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBE计算的BEE=66.5+13.8×体重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年龄（周岁）女性BEE=65.5+9.5×体重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年龄（周岁）。根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。

20营养支持治疗以及危重病人的肠内营养液体

一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。

21营养支持治疗以及危重病人的肠内营养蛋白质一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。

22营养支持治疗以及危重病人的肠内营养机体对热卡及蛋白质的需要量（每日）

热卡需要量蛋白质需要量（kcal/kg)（g/kg）休息状态（内科患者）20-30,0.8-1.1儿童生长期30～401.6～2.0轻度分解代谢状态30～401.1～1.6极度分解代谢状态45～801.6～3.0

23营养支持治疗以及危重病人的肠内营养非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10)

非蛋白质热卡与非蛋白质热卡与氮质(g)之比蛋白质(g)之比儿科患者230～300:1230～300:6.25一般内科患者150～160:1173:6.25轻度分解代谢状态180:1180:6.25极度分解代谢状态185～250:1185～250:6.25无肾功能时250～400:1250-400:6.25注１g蛋白质产热4kcal;１g脂肪产热9kcal;１g葡萄糖产热3.4kcal１g氮质＝6.25g蛋白质1kcal＝4.18KJ(千焦)

24营养支持治疗以及危重病人的肠内营养完全胃肠外营养支持(TPN)指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。

全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉输入的选择,<2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃肠外营养一般须采用深静脉插管，24小时连续滴注营养液。

25营养支持治疗以及危重病人的肠内营养TPN适应症1．病人不能从胃肠道吸收营养

大段小肠(＞7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人

因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。3．中度／重度急性胰腺炎。

4．胃肠功能障碍引起的营养不良5．不论原来是否有营养不良的重度分解代谢的病人；胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。

26营养支持治疗以及危重病人的肠内营养TPN对治疗有益1．大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养

如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术。

2．中度应激.7-10天内不能进食

如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。

3．肠外瘘；肠道炎性疾病

4．妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者

5．需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前7－l0天给予TPN

6．在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人7．炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。27营养支持治疗以及危重病人的肠内营养应用TPN价值不大的1．轻度应激／创伤而营养不良，且胃肠功能在10天以内能恢复的病人；＜2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤。

2．手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3．已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移又无治疗方法。

28营养支持治疗以及危重病人的肠内营养TPN不宜应用

1.胃肠道功能正常，能获得足量的营养。

2.估计TPN应用不超过5天。3.需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。4.病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。29营养支持治疗以及危重病人的肠内营养

全胃肠外营养所用营养液的要求

1.每日供氮0.2～0.24g/kg体重，热量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。2.氮(g)和热量之比为1:628～837kJ(1:150～200kcal)。3.含有适量的电解质、维生素和微量元素。4.钾与氮的比例为5mmol:1g，镁与氮的比例为1mmol:1g，磷量为每4184kJ(1000kcal):5～8mmol。5.

氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。6.在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。7.补充胰岛素以防高浓度的葡萄糖引发高血糖。8.氨基酸注射液应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1:2。

30营养支持治疗以及危重病人的肠内营养肠外营养输注途径(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)多为一种配合性或过渡性疗法，可与EN等疗法同时进行，是一种不太浓缩的溶液.PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时几乎相同。可提供热卡1400～2000kcal/d，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(1～2周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体(600～700mOsm/L)。

(2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)

经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗，提供热卡高达3000～4000kcal/d。输注的碳水化合物为10%～25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%，甚至达50%。(3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的肠外营养

31营养支持治疗以及危重病人的肠内营养TPN疗法一般的TPN溶液渗透浓度介1200-12200mOsm/L之间,为了达到既有最佳的非蛋白质热卡与蛋白质的比值,又能使输注液的渗透浓度低于700mOsm/L，必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过2.5g/kg，儿童不超过4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需输注脂肪乳2～3次。糖……占总热量的65%～75%脂肪…占总热量的15%～20%蛋白质………………占总热量的10%～15%

32营养支持治疗以及危重病人的肠内营养中心静脉插管后检查有无并发症，应摄X线片插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理准时正确的输液速度，最好用输液泵每2-7天测体重一次测上臂中点周径及皮褶厚度一次/二周，血细胞检查一次/一周体温、脉搏一日四次，血压每天一次记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量病房主治医师，住院医师及护士至少每天讨论病情一次使用临床观察表格，逐日填写。实验室监测，一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目临床监测的基本项目33营养支持治疗以及危重病人的肠内营养TPN并发症及其预防中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症：(1)穿刺置管的并发症：可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞，导管扭结或折断等并发症。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。(2)感染：其原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时无菌操作不严格，也可以是护理不周。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，应视为禁忌。治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管，管尖作细菌培养。

34营养支持治疗以及危重病人的肠内营养与代谢有关的并发症（一）与输入高渗葡萄糖有关的并发症(1)高血糖:掌握不好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现。重点在于预防，只要调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等，可以及时发现。(2)低血糖:要逐渐撤去TPN、或周围静脉输等渗葡萄糖，以防低血糖发生。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这一类并发症的机会已明显减少。(3)非酮性高渗性昏迷:在血糖高达600-700mg/dl时可产生。(4)

高渗状态:尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN35营养支持治疗以及危重病人的肠内营养与代谢有关的并发症（二）与输氨基酸有关的并发症

(1)肝脏毒性反应：发现TPN疗程中SGTP、AKP以及Bil升高等，一般认为是由于对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖、小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。然而肝毒性反应多数是可逆的。(2)肝性脑病:肝功能不正常病人，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下应输支链氨基酸溶液。(3)肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关。故近来多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。36营养支持治疗以及危重病人的肠内营养与代谢有关的并发症（三）重要营养物质的缺乏低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量补充就可完全预防。(2)锌缺乏症：临床可产生口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。对TPN治疗的病人补充足够的锌，就可预防这种并发症。37营养支持治疗以及危重病人的肠内营养完全胃肠内营养

(Totalenteralnutrition,TEN)按成分可分为以下类别：

(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收。

38营养支持治疗以及危重病人的肠内营养TEN优点比静脉营养更符合生理状况吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率39营养支持治疗以及危重病人的肠内营养肠内营养与肠外营养的比较肠外营养的局限肠内营养的优势肠粘膜萎缩维持胃肠道功能肠道功能失调损害其机体免疫功能促进免疫功能损害胃肠道局部免疫功能细菌异位脓肿等并发症改善临床治疗效果较差的内外科治疗效果40营养支持治疗以及危重病人的肠内营养肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭（MSOF）肠道粘膜屏障

41营养支持治疗以及危重病人的肠内营养肠内营养的输注方法一般病人对肠内喂养都需一段适应期，才能耐受全浓度和全量。投给方法有以下几种：

(1)一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔，但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养.(2)间歇输注：依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间.(3)连续输注：开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量;然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加;对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注。

42营养支持治疗以及危重病人的肠内营养瑞能®推荐用法作为唯一营养来源:

推荐剂量为:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡),

30kcal/kg/日,平均剂量1500ml/日,1950kcal/日

管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)

第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）44444443营养支持治疗以及危重病人的肠内营养EN路经选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口

临床营养支持路途的选择

44营养支持治疗以及危重病人的肠内营养肠内营养的并发症及处理(一)胃肠道并发症

(1)腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：

①同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，而引起腹泻。各类抑酸药改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。②营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。45营养支持治疗以及危重病人的肠内营养胃肠道并发症

(1)腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：

③膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始。④细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。肠内营养的并发症及处理(二)

46营养支持治疗以及危重病人的肠内营养肠内营养的并发症及处理（三）胃肠道并发症

(2)腹胀、恶心、呕吐：引起原因有：①膳食的种类(高浓度、高脂含量)；②药物(如麻醉剂)；③肠麻痹；④胃无张力；⑤其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后)；⑥输注溶液的浓度、速度和温度；处理应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷液体加温，逐渐增量，使肠道有一定的适应过程。

47营养支持治疗以及危重病人的肠内营养肠内营养的并发症及处理（四）代谢并发症

(1)高糖血症：

常见于接受高热卡、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。管饲期间可每4-6小时检查尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。

(2)高碳酸血症：给高碳水化合物膳食时，CO2产生增加，如肺功能不全，高碳酸血症易促发呼吸衰竭，防止方法是减少碳水化合物用量。

(3)电解质平衡失调：原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大。常见的有钠、钾、磷的增高和降低，以及低镁血症等。营养支持期间应定期检测，及时处理。48营养支持治疗以及危重病人的肠内营养重症病人的机体代谢发生紊乱

其基础是：儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇等分解激素的增高TNF、IL-1、IL-6等细胞因子的释放增加PGE2、NO和白三烯B4等炎症介质产生增加其表现是:

蛋白质分解增加脂肪动员加速,肝脏脂肪合成增加糖异生途径激活,糖氧化和摄取障碍(与胰岛素受体作用受抑制相关)最终结果:分解代谢>合成代谢的高代谢状态49营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养不良的后果体重丢失

0-10%安全期 10-15%进入危险期

如需继续治疗，应开始营养支持 20-25%危险期应马上开始营养支持 30-35%恶液质，死亡

马上开始营养支持50营养支持治疗以及危重病人的肠内营养重症早期的营养支持：减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱，支持组织器官的结构和功能，参与机体调控免疫和生理功能，减少器官功能障碍的产生。重症后期的营养支持：进一步加速组织的修复，促进患者的康复。营养支持的必要性51营养支持治疗以及危重病人的肠内营养细胞是机体最基础的功能单位当细胞不能得到充足的营养底物时，细胞凋亡增多。进而可与其他因素一起引起MOSF所以，重症病人器官功能的维护和组织的修复实际上必须有赖于细胞维持正常的代谢功能52营养支持治疗以及危重病人的肠内营养代谢支持(MetabolicSupport)为机体提供适量的营养底物以维持细胞代谢的需要，而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要。既防止底物不足影响器官的代谢和功能，又避免底物的供应过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。53营养支持治疗以及危重病人的肠内营养通过药物或生物制剂调理机体的代谢，来达到降低机体代谢率或促进蛋白质合成的目的。环氧化酶抑制剂抑制PG的产生，继而降低代谢率。rhGH促进蛋白质的合成。代谢调理(MetabolicIntervention)54营养支持治疗以及危重病人的肠内营养

1.体重严重丧失：如低于理想体重10%以上，6个月内体重改变超过10%2.高代谢状态:如高热,大面积烧伤,败血症,外科大手术,骨折及恶性肿瘤等3.营养素丢失增加:如肠瘘,开放性创伤,慢性失血,溃疡滲出,腹泻及呕吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,肾病,风湿病等5.胃肠道疾患或手术:如吸收不良,短肠综合症,胃肠道瘘,胰腺炎等6.使用某些药物或治疗:如放疗,化疗等营养不良的高危人群55营养支持治疗以及危重病人的肠内营养住院病人营养不良发病率病科

普外 综合内科 呼吸内科 骨科 老年 营养不良n=100n=100 n=100 n=100n=100轻度 10 11 13 28 4 中度 16 27 19 5 20 重度 1 8 13619合计2746453943

BJM199456营养支持治疗以及危重病人的肠内营养呼吸系统疾病营养不良发生率25%-74%1-31。呼吸系统疾病的营养支持临床肠外与肠内营养2000年版482页2。McwhirterJP.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital.BJM1994;308:945-9483。陈良安，危重患者机械通气时的营养支持中华医学会肠外肠内营养分会成立大会（2004年.北京）论文汇编54页57营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养不良对呼吸系统的影响1,3-74.LubosSobotka,临床营养基础,第二版P1775.林江涛,缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态与营养治疗,中华结核和呼吸杂志1996;19:5261-2646.罗显荣,机械通气患者的营养不良,国外医学呼吸系统分册1989;9:3121-1227孙志慧,肠内营养支持对老年呼吸衰竭患者呼吸功能的影响,营养学报,2002;24:3315-31758营养支持治疗以及危重病人的肠内营养何时给予营养支持从维持细胞代谢的角度，越早越好。但在循环建立以前，水、电解质和酸碱平衡未得到纠正时给予支持，可能会加重代谢紊乱。所以，一般在应激状态发生24-48小时后开始给予适当的营养支持。59营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养物质的供给按热量大卡计算每天基础能量消耗（BEE)Harris-Benedict公式：男：66+[13.7X体重]+[5X身高]-[6.8X年龄]女：66.5+[9.6X体重]+[1.7X身高]-[4.7X年龄]2.估计方法:20~30kcal/kg/d3.简易估算：体重50kg---1300kcal/d60kg---1500kcal/d70kg---1700kcal/d80kg---1900kcal/d60营养支持治疗以及危重病人的肠内营养按热卡估算每天静息代谢率:（REE)=BEE×应激因素(系数）

无并发症的大手术1.0-1.1

中等创伤;中等腹膜炎1.25

严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6

烧伤面积体表面积的40%2.0

61营养支持治疗以及危重病人的肠内营养估算所需热量

REE×活动发热等因子肌肉做功活动(下床、行走、躁动）热量需增加10%-25%发热增加所需热量为每天每增高1℃5%-10%62营养支持治疗以及危重病人的肠内营养确定蛋白质需要量1g氮=6.25g蛋白质正常蛋白质需要量1.0-1.5g/kg/d有应激因素时，×系数所需能量（kcal/150）=所需含氮量，或6.25×（kcal/150)=所需蛋白质量63营养支持治疗以及危重病人的肠内营养供给的能量中糖脂之比为1：1糖的供给量：<4mg/Kg/min;<6g/Kg/d脂的供给量：<1.0-1.5g/Kg/d确定糖和脂肪的需要量64营养支持治疗以及危重病人的肠内营养供给的能量中糖脂之比为1：1糖的供给量：<4mg/Kg/min;<6g/Kg/d脂的供给量：<1.0-1.5g/Kg/d确定糖和脂肪的需要量65营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养性高碳酸血症-肺部疾病营养支持时 最主要的代谢并发症166营养支持治疗以及危重病人的肠内营养高脂配方可降低机械通气病人的呼吸商,避免高碳酸血症的发生徐甲芬等.肺病专用低糖类营养配方对呼吸衰竭病人的影响<<肠外与肠内营养>,2004;11:4:202-20467营养支持治疗以及危重病人的肠内营养决定经肠道还是肠道外营养尽可能经肠道内营养即使经肠道营养不能满足能量所需，尽可能经肠道补充部分营养经肠外补充不足量68营养支持治疗以及危重病人的肠内营养CanadianClinicalPracticeGuidelinesforNutritionSupportinMechanicallyVentilated,CriticallyIllAdultpatientsJournalofParenteralandEnteralNutrition2003,27:355-37369营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Clinicaltrialswereassigned“level1”ifrandomizationwasconcealed,outcomeadjudicationwasblinded,andanintention-to-treatanalysiswasperformed.Trialswereassigned“level2”ifany1oftheabovecharacteristicswasunfulfilled.Foreachinterventionthathad>2similarstudiestoestimatethecommonriskratiosandassociated95%confidenceintervals(CIs)fordeathandinfectiouscomplications.ThecommonriskratiosandtheirCIswereestimatedusingtherandomeffectsmodelofDerSimonianandLairdasimplementedinRevman4.1.Weconsideredp<0.25tobesupportiveofatrendandp<0.05tobestatisticallysignificant.70营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Languageofsummaryrecommendations

ConditionsLanguageofrecommendationIftherewerenoreservations“Stronglyrecommended”aboutendorsinganinterventionIfevidencewassupportivebut“Recommended”therewereminoruncertaintiesaboutthesafety,feasibility,orcostsoftheinterventionIfthesupportiveevidencewas“Shouldbeconsidered”weakand/orthereweremajoruncertaintiesaboutthesafety,feasibility,orcostsoftheinterventionIftherewaseitherinadequateorNorecommendation,ie,conflictingevidence“insufficientdata”71营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Incriticallyillpatients,malnutritionisassociatedwithimpairedimmunefunction,weakenedrespiratorymuscles,leadingtoprolongedventilatorydependenceandincreasedinfectiousmorbidityandmortality.1Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%.2

Recentreviewpapershavedocumentedthatnutritionsupportdoesinfluencemorbidityandmortalityincriticallyillpatients.3,6,1272营养支持治疗以及危重病人的肠内营养DoesENresultinbetteroutcomesoverPNinthecriticallyilladultpatient?Therewasnoapparentdifferenceinmortalityratesacrossgroups.ENwasassociatedwithasignificantreductionininfectiouscomplications.Safety,cost,andfeasibilityconsiderationsfavoredtheuseofENoverPN.Recommendation

Whenconsideringnutritionsupportforcriticallyillpatients,westronglyrecommendtheuseofENoverPN(level1×1,level2×12).73营养支持治疗以及危重病人的肠内营养DoesearlyENcomparedwithdelayednutrientintakeresultinbetteroutcomes?EarlyENwasassociatedwithatrendtowardareductioninmortalityandinfectiouscomplications.Nodifferencesinlengthofstaybetweengroups.Asignificantimprovementofcalorieintake,proteinintake,percentagegoalachieved,betternitrogenbalanceachievedinearlyEN.

Recommendation

WerecommendearlyEN(within24–48hsafteradmissiontoICU),presumingpatientswereadequatelyresuscitatedandhemodynamicallystable(level2×8)

.74营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Comparedwithstandardenteralfeeds,dodietssupplementedwitharginineandothernutrientsresultinimprovedclinicaloutcomes?TherewasnoeffectonmortalityTherewasnodifferenceintherateofinfectiouscomplications.

Recommendation

Werecommendthatdietssupplementedwitharginineandotherselectnutrientsnotbeusedforcriticallyillpatients(level1×2,level2×12).76营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Doestheuseofenteralformulawithfishoilsresultinimprovedclinicaloutcomes?

Only1level1studywithARDSindicatedthatcomparedwithahigh-fatformula,Oxepa(enteralformulawithfishoilorborageoilandantioxidants)hadfewerdaysofoxygensupply,ventilatorysupport,stayinginICU,andfewerneworganfailures.Therewasalsoatrendtowardareductioninmortalityassociatedwiththeexperimentaldiet.Recommendation

Theuseofproductswithfishoils,borageoils,andantioxidantsshouldbeconsideredinARDS(level1×1).77营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Doesglutamine-supplementedENhadbetteroutcomesthanstandardcare?Nostatisticaldifferenceinmortality(level1×1,level2×4).In1unpublishedstudyofburnpatientsasignificantreductioninmortalitywasobserved.TherewasatrendtowardareductionininfectiouscomplicationswithglutamineEN(level2×2).In1studyoftraumapatients,glutamine-ENhadasignificantreductionininfectiouscomplications.TherewasnoeffectonICUlengthofstaywithglutamineEN(level2×2).

Recommendation

ENglutamineshouldbeconsideredinburnandtraumapatients.Thereareinsufficientdatatosupporttheroutineuseofenteralglutamineinothercriticallyillpatients.78营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Peptide-basedandwhole-proteinenteralformula,whichisbetter?Mortalityhadfoundnodifference(level2×2)Nodifferencesininfections(level2×2)Theresultsindiarrhea

were

confusion(level2×3)NodifferencesincalorieorproteinintakePatientswithGIcomplications(shortbowelsyndrome,pancreatitis,etc)maybenefitfrompeptidebasedformulas,butthereareinsufficientdatatorecommendation.

Recommendation

Werecommendtheuseofwhole-proteinwhenEN.79营养支持治疗以及危重病人的肠内营养Doestheroutineuseofmotilityagentshasbetteroutcomesthanstandardpractice?Asystematicreviewoftheliteraturesynthesizedrandomizedtrialsofcisapride,metoclopramide,anderythromycinandconcludedthatpromotilityagentsseemtohaveaphysiologicbenefitonGImotilityandmayimprovetolerancetoENincriticallyillpatients.Only1randomizedtrialofmotilityagentshasevaluatedtheireffectonclinicallyimportantendpoints(pneumonia,lengthofstay,etc),anditdidnotdemonstrateanysignificanttreatmenteffect.

Recommendation

Incriticallyillpatientswhoexperiencefeedintolerance(highgastricresiduals,emesis),theuseofmetoclopramideasamotilityagentshouldbeconsidered.80营养支持治疗以及危重病人的肠内营养DoesENviathesmallbowelcomparedwithgastricfeedinghasbetteroutcomes?

RecommendationSmallbowelfeedingcomparedwithgastricfeedingmaybeassociatedwithareductioninpneumonia(level2×11).

Werecommendtheroutineuseofsmallbowelfeedingswhenobtainingsmallbowelaccessisfeasible.SmallbowelfeedingsshouldbeconsideredforpatientsathighriskforintolerancetoEN(oninotropes,continuousinfusionofsedatives,orparalyticagents,orpatientswithhighnasogastricdrainage)orathighriskforregurgitationandaspiration(caredforinthesupineposition)orathighgastricresidualvolumes.81营养支持治疗以及危重病人的肠内营养

Doalterationsinbodypositionresultinbetteroutcomes?CaringforpatientsinthesemirecumbentpositionwasassociatedwithasignificantreductionintheincidenceofVAP(level2×1)

Recommendation

WerecommendthatcriticallyillpatientsreceivingENhavetheheadofthebedelevatedto45degrees.Wherethisisnotpossible,attemptstoraisetheheadofthebedasmuchaspossibleshouldbeconsidered.82营养支持治疗以及危重病人的肠内营养DoestheuseofPNincombinationwithENresultinbetteroutcomes?AllstudiesdemonstratedatrendtowardanincreasedmortalityassociatedwiththeuseofcombinationENandPN(Lever2×5).SupplementalPNwasnotassociatedwithahigherincidenceofinfections,hadnoeffectonhospitalstay,andhadnoeffectonventilatordays.

RecommendationPNnotbestartedincriticallyillpatientsuntilallstrategiestomaximizeENdeliveryhavebeenattempted

83营养支持治疗以及危重病人的肠内营养ComparedwithstandardPN,doesglutamine-supplementedPNresultinbetteroutcomes?Asignificantreductioninmortalityassociatedwithglutamine-supplementedPNincriticallyillpatients(level1×2,level2×3)NoeffectoninfectiouscomplicationsorlengthofstayinICUwithglutamine-supplementedPN(level1×1,level2×2).Recommendation

WhenPNisprescribed,parenteralsupplementationwithglutamine,wher