酸碱平衡临床判读培训课件

酸碱平衡临床判读酸碱平衡重要性内环境重要组成部分电解质、渗透压、生化反应、蛋白功能体内代谢产生酸性产物CO222,000mEq/日非挥发酸70mEq/日调节机制：肺、肾、缓冲系统MaSui2酸碱平衡临床判读缓冲系统H++HCO3-H2CO3H20+CO2H++HPO4

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-H2PO4

-H++PrHPrH++HbHHb骨骼中碳酸盐系统[HCO3]pH=6.1+log0.0301*PCO2MaSui3酸碱平衡临床判读临床判断依据血气分析BG’s血电解质Na、K、ClCr、BUN尿电解质阴离子间隙AG=Na-(Cl+HCO3)病史、体检、CXRMaSui4酸碱平衡临床判读血气分析pH7.35-7.45（7.40)PaCO235-45mmHg(40)HCO321-29mEq/L(25)代偿粗略折算PaCO2每偏离10mmHG约造成pH偏离0.1HCO3每偏离5mEq/L约造成pH偏离0.1MaSui5酸碱平衡临床判读基本酸碱失衡代酸高阴离子间隙(AG>14)：乳酸、尿毒症、DKA等正常AG：腹泻、胰胆瘘、肾小管病、摄碱等HCO3<21代碱Cl依赖：肾功正常尿Cl<10呕吐、利尿、呼酸、肾上腺糖激素亢进Cl抵抗：尿Cl>20肾上腺盐激素亢进、严重低KHCO3>29MaSui6酸碱平衡临床判读基本酸碱失衡（续）呼酸肺泡低通气：COPD、哮喘、CNS/肌肉抑制窒息PaCO2>45呼碱各种原因过度通气PaCO2<35MaSui7酸碱平衡临床判读复合性酸碱失衡代偿性酸碱失衡：反方向代偿：代酸~呼碱，代碱~呼酸代谢性代偿-肾代偿慢过程呼吸性代偿-肺代偿快过程谁原发？谁代偿？代偿总不完全看pH倾向只有病人合并过度通气综合症、严重感染等可能例外原发多种混合性酸碱失衡呼碱合并代碱、呼酸合并代酸呼碱合并代酸、呼酸合并代碱再加代偿MaSui8酸碱平衡临床判读临床判读pHPaCO2HCO37.328147.5220147.0849147.5149387.1030207.353015代酸呼碱失代偿呼碱代酸失代偿呼酸代酸失代偿代碱呼酸失代偿代酸呼碱失代偿代酸呼碱代偿MaSui9酸碱平衡临床判读Case145F溃疡病，呕吐6天，BP100/60，脱水貌，颈静脉不充盈pH7.53PaCO253HCO342血Na140K2.2Cl86BUN80Cr1.9mg%尿Na2K21Cl3mEq/L诊断?治疗?代碱、呼酸失代偿，Cl依赖性代碱低钾低Cl血症，肾前性肾功不全NaCl3000mlKCl20ml/3hrMaSui10酸碱平衡临床判读Case255F，糖尿病史呕吐5天，脱水貌，HR快，体位性低BPpH7.23PaCO222HCO39血Na140K3.4Cl77Cr2.2血糖320mg%,Keto微量酸碱诊断?治疗?代酸呼碱失代偿酮症代酸，低钾低血容量KCl30mlNS1500ml/3hr降糖MaSui11酸碱平衡临床判读Case364MCOPD+急性肺部感染，右下叶pH7.25PaCO270HCO330PaO240酸碱诊断?吸氧5L/Min面罩pH7.22PaCO272HCO331PaO258呼酸代碱失代偿低氧血症MaSui12酸碱平衡临床判读Case431M,癫痫大发作发作后立即pH7.14PaCO246HCO317Na140K4Cl98酸碱诊断?NaHCO3125ml/30’pH7.02PaCO260HCO331.5PaO244CXR肺水肿酸碱诊断？呼酸代酸失代偿呼酸代碱失代偿低氧血症MaSui13酸碱平衡临床判读代碱合并代酸？pH7.02PaCO260HCO331.5只是呼酸代碱失代偿?pH与PaCO2、HCO3不相应如PaCO2从60mmHg调整到40，pH将提高0.2如HCO3从31.5mEq/L调整到25,pH将降低0.13完全调整后的pH将是7.02+0.2-0.13=7.09为什么？合理的解释是：同时合并代酸，单纯HCO3表达不出来的代酸MaSui14酸碱平衡临床判读复习Case5第一次：pH6.98、PaCO210、HCO32若将PaCO2从10提高到40mmHg，pH应相应降低0.3若将HCO3从2提高到25mEq/L,pH应相应提高0.46则全调整后的pH应为6.98-0.3+0.46=7.14,符合原代酸呼碱失代偿诊断第三次：pH6.89、PaCO286、HCO36若将PaCO2从86降低到40mmHg，pH应相应升高0.46若将HCO3从6提高到25mEq/L,pH应相应提高0.38则全调整后的pH应为6.89+0.46+0.38=7.73,不符合原代酸呼碱失代偿诊断，因此此病人此时又合并代碱MaSui16酸碱平衡临床判读代酸合并代碱代酸代碱两种病理过程在同一机体的同一时刻可能同时存在糖尿病合并剧烈呕吐、酸中毒用多量碱性药等只在代谢性酸碱紊乱都是危重病人、需谨慎处理MaSui17酸碱平衡临床判读代酸合并代碱的判定方法假定将PaCO2与HCO3调整到正常，算出pHPaCO2每偏离10mmHG约造成pH偏离0.1HCO3每偏离5mEq/L约造成pH偏离0.1对照调整后pH与原酸碱紊乱原发方向，若反向，且差别>0.15，则存在两种方向相反的代谢紊乱MaSui18酸碱平衡临床判读临床再判读pHPaCO2HCO37.328147.5220147.0849147.5149387.1030207.353015代酸呼碱失代偿7.32-0.32+0.22=7.22呼碱代酸失代偿7.52-0.2+0.22=7.52呼酸代酸失代偿7.08+0.09+0.22=7.39代碱呼酸失代偿7.51+0.09-0.26=7.34代酸呼碱失代偿7.10-0.1+0.1=7.10代酸呼碱代偿7.35-0.1+0.2=7.45MaSui19酸碱平衡临床判读再判读pHPaCO2HCO37.026031.56.89866初判再判呼酸代碱失代偿7.02+0.2-0.13=7.097.09与代碱原方向相反7.40-7.09>0.15呼酸代碱代酸失代偿呼酸代酸失代偿6.89+0.46+0.38=7.737.73与原诊断代酸反向7.73-7.40>0.15呼酸代酸代碱失代偿MaSui20酸碱平衡临床判读代酸治疗中碱性药的使用低pH抑制心肌、影响内环境和代谢NaHCO360年：结合H+提高ECF中pH代价pH提升有利机体产酸平衡向产酸移动CO2产量增加，高碳酸血症（Case5）；排出有过程，停留ECF中，血管扩张、心肌抑制、BP下降Na潴留：高Na，水肿（Case4）用NaHCO3临床不改善死亡率，含CPR还是要用NaHCO3，平衡点:pH<7.20，必要时佐以MV和利尿THAMCarbicarbMaSui21酸碱平衡临床判读酸碱平衡治疗要点治原发病：代谢、呼吸综合代谢呼吸电解质酸碱调节药小步走MaSui22酸碱平衡临床判读Case431M,癫痫发作发作后立即pH7.14PaCO246HCO317Na140K4Cl98呼酸代酸失代偿原治疗NaHCO3125ml/30’pH7.02PaCO260HCO331.5PaO244CXR肺水肿正确治疗：IPPB、镇静、解痉MaSui23酸碱平衡临床判读Case5合理治疗32F,DKA,昏迷,pH6.98,PaCO210,HCO32,K1.1原治疗输5%NaHCO3250ml/3hr合理治疗测尿电解质，尿管，吸氧，EKG、O2、BP、UO监测KCl40mEq/hriv中心静脉泵入，监测血钾2/hr降糖RL500ml/hr利尿：排酸小量NaHCO3，IPPB或MVMaSui24酸碱平衡临床判读Case6又一例DKA2001-9-1836FDM16年，治疗不规则淡漠2天，逐渐叫不醒救护车上：浅昏迷、80/60，DopamineER：浅昏迷，BP126/74，HR126PH6.915PaCO210.2HCO32.0K5.1Na129.1Cl100.9,Cr1.7BUN38Glu1025mg%BHB12.65mmol/L尿Ket150mg%Glu>1000mg%MaSui25酸碱平衡临床判读ER治疗3小时内:NS3000mlKCl4.5g5%NaHCO3125mlRI5u/hr3小时后:PH7.188PaCO210.8HCO33.9K4.76Na136.9Cl107.1Glu401mg%BHB4.43mmol/L尿Ket50mg%Glu>1000mg%测算:7.188-0.28+0.42=7.328与酸中毒同向结论:合理MaSui26酸碱平衡临床判读DKA原则病生:脱水、代酸、GI症状、细胞内低K原因：DM控