外科学肺食道疾病培训课件

外科学肺食道疾病教学大纲肺部疾病：掌握肺癌的临床表现、诊断和治疗原则；熟悉肺癌的流行病学、分期和多学科综合治疗了解肺大疱、支气管扩张及肺结核；了解支气管腺癌、肺错构瘤和肺转移瘤。食管疾病：掌握食管癌的临床表现、诊断和治疗原则；熟悉食管癌的流行病学及病因学；了解食管良性肿瘤、腐蚀性食管损伤；了解贲门失弛缓症及食管憩室。2外科学肺食道疾病一、肺癌

概述：大多数起源于支气管粘膜上皮（又称原发性支气管肺癌

）

通常不包含其它胸膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignantlymphoma），或是转移自其他来源的肿瘤。

支气管肺癌占男性肿瘤首位（肺癌目前是全世界癌症死因的第一名）男女比约3-5:1（2005年全世界60万肺癌患者死亡、男女比2.3:1

）（2008年文献报道青年男女肺癌比例1-1.5：1）发病年龄40岁↑（2009年9月，东北某媒体报道，大连一名两岁男孩患上肺癌，成为我国已知年龄最小的癌症患者。）3外科学肺食道疾病五大病因吸烟（包括二手烟）（含苯并芘等多种致癌物质）（有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍

）大气污染（烟尘、废气：含苯并芘等多种致癌物质

）职业因素（接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等）肺部慢性疾病（肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存、肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿）人体内在因素（家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用）4外科学肺食道疾病病理肺癌起源于支气管粘膜上皮右肺多于左肺；上叶多于下叶肉眼病理类型

中央型肺癌（主支气管和肺叶支气管；靠近肺门）

周围型肺癌（肺段支气管以下和肺的周围部分）弥漫型（此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内）

组织学病理类型鳞状细胞癌；腺状细胞癌；大细胞癌；小细胞癌5外科学肺食道疾病分类非小细胞肺癌（鳞状细胞癌、腺状细胞癌、大细胞癌）小细胞肺癌（smallcellcarcinoma)约占肺癌的40%。组织学上，癌细胞体积小，呈梭形或淋巴细胞样，核深染，胞浆少，形似燕麦，又叫燕麦细胞癌(oatcellcarcinoma)。小细胞癌由支气管粘膜上皮的嗜银细胞发生，属于APUD瘤。电镜下，可见癌细胞内有大量神经内分泌颗粒。）6外科学肺食道疾病1.鳞状细胞癌占50%50岁以上男性占多数较大的支气管中心型肺癌生长速度较缓慢、病程较长对放、化疗较敏感先经淋巴转移、血行转移较晚7外科学肺食道疾病2.腺癌发病年龄较小女性相对多见多起源于较小的支气管上皮周围型肺癌生长较慢、早期没有症状早期发生血行转移、淋巴转移较晚8外科学肺食道疾病3.大细胞癌甚为少见半数起源于大支气管分化程度低预后差9外科学肺食道疾病4.小细胞癌发病年龄轻多见于男性起源于较大支气管中心型肺癌恶性程度高、生长快早期出现淋巴、血行广泛转移对放射、化疗敏感，预后差10外科学肺食道疾病肺癌的转移与扩散直接扩散邻近肺组织，其它肺叶、胸膜、胸壁、胸内其它器官淋巴转移肺段、肺叶支气管周围淋巴结→肺门淋巴结→隆突下淋巴结→纵隔内淋巴结→锁骨上前斜角肌淋巴结、颈淋巴结对侧肺门淋巴结血行转移经肺静脉进入大循环常见转移器官为:肝、骨骼、脑11外科学肺食道疾病临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移密切相关12外科学肺食道疾病刺激性咳嗽血痰、痰中带血胸闷、哮鸣、气促、胸痛无任何症状而在X线检查中发现临床表现13外科学肺食道疾病肺癌压迫侵犯邻近器官的征象膈肌麻痹膈神经受累声音嘶哑喉返神经受累上腔静脉阻塞综合症上腔静脉受累大量血胸胸膜受累吞咽困难食管受累上叶顶部肺癌Pancoast’stumor14外科学肺食道疾病肺癌内产生内分泌物质而出现相应症状

骨关节病综合症Cushing综合症重症肌无力男性乳房增大多发性肌肉神经痛15外科学肺食道疾病诊断中年以上久咳不愈血痰胸痛X线检查肺部有肿块阴影16外科学肺食道疾病1.X线检查中央型肺不张周围型边缘不整肿块阴影分叶状厚壁偏心空洞CT检查具有分辨率高、显示清楚等优点17外科学肺食道疾病右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变18外科学肺食道疾病右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状19外科学肺食道疾病周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状20外科学肺食道疾病左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺21外科学肺食道疾病22外科学肺食道疾病

右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄23外科学肺食道疾病

左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙24外科学肺食道疾病右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液25外科学肺食道疾病2.痰细胞学检查3.支气管镜检查中心型阳性率高可直接看到肿瘤作病理检查（超声内镜穿刺纵膈淋巴结检查）26外科学肺食道疾病4.纵隔镜检查5.放射性核素扫描（PET）6.CT定位经胸壁穿刺活组织检查

气胸、血胸、感染、穿刺道播散27外科学肺食道疾病7.转移病灶活组织检查8.胸水检查9.剖胸探查（微创胸腔镜、纵膈镜）

既诊断、又治疗28外科学肺食道疾病肺癌的分期TNM分期为国际通用的统一分期标准T代表原发肿瘤N代表区域淋巴结M代表远处转移

29外科学肺食道疾病原发肿瘤（T）T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：癌肿直径≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。T2：癌肿直径＞3cm；在主支气管（距隆凸≥2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜。T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸＜2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包。T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。30外科学肺食道疾病淋巴结（N）NX：不能确定局部淋巴结受累。N0：无局部淋巴结转移。N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。31外科学肺食道疾病远处转移（M）MX：不能确定有远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）。32外科学肺食道疾病TMN分期

0期（TisN0M0）ⅠA期

（T1N0M0）ⅠB期

（T2N0M0）ⅡA期

（T1N1M0）ⅡB期

（T2N1M0,T3N0M0）ⅢA期（T3N1M0,T1～3N2M0）ⅢB期（T4任何NM0,任何TN3M0）Ⅳ期（任何T,任何NM1）33外科学肺食道疾病鉴别诊断

肺结核肺部炎症肺部良性肿瘤肺部转移性肿瘤纵隔肿瘤重视肺部良性疾病和肺癌并存34外科学肺食道疾病治疗根据肺癌的分期、TMN分类、病理细胞类型、心肺功能、全身情况而定个体化治疗35外科学肺食道疾病治疗局部治疗手术放疗冷冻治疗消融治疗局部化疗和放疗等等全身治疗化疗免疫治疗中医中药治疗靶向药物治疗等等抗癌治疗增加免疫力扶正治疗36外科学肺食道疾病非小细胞性肺癌：

手术为主的综合治疗小细胞性肺癌：

化疗为主的综合治疗治疗37外科学肺食道疾病1.手术治疗最大范围切除肿瘤尽可能保留正常肺组织肺叶切除(金标准)+纵隔淋巴结清除治疗38外科学肺食道疾病2.放射疗法60钴治疗机加速器

治疗39外科学肺食道疾病3.化学疗法：含铂类药物连续3-4个疗程的一线化疗方案新辅助化疗和术后化疗靶向药物一定程度上取代化疗治疗40外科学肺食道疾病

6.靶向药物治疗（治疗的突破）血管内皮生长因子(VEGF)表皮生长因子受体(EGFR)LAK细胞肺癌靶基因（p53基因）41外科学肺食道疾病四、食管癌

42外科学肺食道疾病发病率和流行病学我国食管癌发病率男性31.66/10万，女性15.93/10万。每年平均病死约15万人发病年龄多在40岁以上我国发病以河南最高43外科学肺食道疾病林县国内:河南居全国之最

江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

44外科学肺食道疾病发病因素化学因素：亚硝胺生物性因素：真菌（促使亚硝胺形成）缺乏某些微量元素和维生素烟酒、过烫过硬食物及进食过快（火锅）遗传因素45外科学肺食道疾病病理中胸段食道癌最多见（50%），下胸段（35%），上胸段（15%）食道癌多为鳞癌；贲门部腺癌可上延累及食道下段病理形态：髓质型，覃伞型，溃疡型和缩窄型病理分期（下页）47外科学肺食道疾病病理分期国内临床病理分期：

分期长度范围转移

早期0

不规定限于粘膜（原位癌）（－）

I<3cm侵及粘膜下层（早侵）（－）

中期II3～5cm侵及部分肌层（－）

Ⅲ>5cm侵及肌层或外侵局淋（＋）

晚期Ⅳ>5cm明显外侵远处淋（＋）

48外科学肺食道疾病转移和扩散局部直接向黏膜下扩散和上、下方扩散主要经淋巴途径转移血行转移较晚49外科学肺食道疾病临床表现早期：无症状或仅有轻微的表现，如进食梗噎感、胸骨后不适中期：进行性的吞咽困难50外科学肺食道疾病诊