通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS培训课件

通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS14家LCMC成员单位入组1102例转移性肺腺癌患者检测KRAS,EGFR,HER2,BRAF,PIK3CA,AKT1,MEK1，NRAS

突变，ALK

重排和

MET扩增1007例至少一个基因检测的患者中，622例检测到至少一个驱动基因状态的改变；733例行多重基因组检测的患者中，465例检测到至少一个基因状态改变JohnsonBE,etal.2013ASCOAbstract8019.LCMCIncidenceofMutationDetected2通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS279例(28%)伴驱动基因突变患者的数据用于选择靶向治疗或入组靶向研究在有后续临床随访信息的938例患者中，总生存分析如下：中位生存时间(年)伴驱动突变没有接受靶向治疗的患者(n=313)伴某种驱动突变接受靶向治疗的患者(n=264)不伴驱动突变的患者(n=361)P<0.0001结论：伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者明显延长多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和入组靶向治疗临床研究JohnsonBE,etal.2013ASCOAbstract8019.3通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSNSCLC驱动基因突变谱：欧美人群迄今晚期NSCLC患者中开展的规模最大的生物标志物研究BarlesiF,etal.2013ASCOAbstract8000;GiacconeG,etal.2013ASCOAbstract7513.首个评估生物标志物配对治疗疗效的前瞻性临床研究4通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSNSCLC腺癌基因突变谱：亚洲研究EGFR依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因KohY,etal.2013ASCOAbstract7572.WuYL,etal.2011.140例日本肺腺癌370例中国肺腺癌BRAFM+2%PI3KM+4%C-METAmp5$PTENM+6%EML4-ALK7%KRAS7%EGFRM+40%未知29%KRAS17.6%EGFR43%PIK3CA14.1%MLH14.9%STK116.3%CTNNB15.6%GNAS0.7%PTPN110.7%VHL11.4%SMAD41.4%5通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS早期肺腺癌中EGFR突变率和晚期相似ZhangX,etal.2013ASCOAbstract1547.

YangPC,etal.2012ASCOAbstract1534.2013ASCO早期NSCLCICANEGFR突变状态(%)2012ASCO晚期NSCLCPIONEEREGFR突变状态(%)6通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS8023：NTRK1基因融合作为肺癌新的癌基因靶点结论在肺腺癌中通过NGS/FISH发现了一种新的癌基因NTRK1融合需要开展更多研究以明确NTRK1融合在肺癌中的发生率和特征该研究提示需要在NTRK1融合阳性患者中开展前瞻性Trk抑制剂的临床研究35例泛阴性(EGFR,KRAS,ALK,ROS1)肺腺癌样本新的Break-Apart

FISH检测

第2代测序技术(CLIA认证实验室)对表现为新NTRK1基因融合的细胞进行转录及药理抑制分析56例泛阴性(EGFR,KRAS,ALK,ROS1,RET)肺腺癌样本DoebeleRC,etal.2013ASCOAbstract8023.3/91(3.3%)7通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS肺鳞癌驱动基因突变研究71肺鳞癌病人标本NGS和定量PCR检测突变和基因扩增基因名称突变频率TP5359.2%PI3KCA19.7%FGFR21.4%HRAS2.8%APC1.4%KRAS1.4%MET1.4%EGFR4.2%AKT11.4%PTEN1.4%SMAD41.4%KIF5B-RET1.4%FGFR31.4%基因名称变异类型频率CDKN2A缺失/突变/甲基化72%PI3KCA突变16%PTEN突变/缺失15%FGFR1扩增15%EGFR扩增9%PDGFRA扩增/突变9%CCND1扩增8%DDR2突变4%BRAF突变4%ERBB2扩增4%FGFR2突变3%KohY,etal.2013ASCOAbstract7572.GovindanR,etal.2012ASCOAbstract7006.2013ASCO

178例肺鳞癌标本127例（75%）患者确认潜在治疗靶点检测基因拷贝数，外显子突变，mRNA表达和启动子甲基化2012ASCO40.9%的鳞癌患者存在联合基因突变，表明了鳞癌患者基因型的复杂性8通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSNSCLC中FGFR1基因拷贝数增加475例已行手术切除的I-III期NSCLC多因素分析，在校正吸烟、性别和肿瘤大小后，伴FGFR1基因扩增的I/II期肺鳞癌患者的OS显著长于FGFR1未扩增的患者（HR=0.26;95%CI:0.08-0.84,P=0.02）18%的脑转移出现FGFR1拷贝数增加，而相应原发部位无增加TangXM,etal,etal.2013ASCOAbstract7552.FISH&IHC检测FGFR1基因扩增9通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS手术切除的肺鳞癌患者中FGFR1扩增对预后的影响HellmannMD,etal,etal.2013ASCOAbstract7559.63例经组织病理学证实、临床已切除肺鳞癌评估FGFR1状态与临床特征#和DFS*之间的关系FGFR1扩增定义为FGFR1拷贝数≥2.2xCEP8拷贝数结果：FGFR1扩增与年龄(p>0.99)、性别(p>0.99)、吸烟史(p=0.32)或疾病分期(p=0.18)之间无相关性多因素分析发现，FGFR1扩增与DFS改善显著相关(HR3.2,95%CI1.1-9.4)*Log-rank，#Fisher’s精确检验10通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSPI3K通路驱动IV期肺鳞癌患者的转移模式和生存68例IV期肺鳞癌患者的FFPE肿瘤标本FGFR1扩增(FISH)PIK3CA突变(Sequenom)PTEN缺失(IHC)PTEN突变(外显子测序)采用Kaplan-Meier法估算生存率采用Log-rank检验和Cox比例风险法

进行组间比较PaikPK,etal.2013ASCOAbstract8022.11通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSOS单因素分析：OS多因素分析：考虑到年龄、性别、KPS因素后，仍然显示PI3K与生存期短相关HR=3.3，(95%CI:1.5-7,p=0.03)

转移部位的驱动基因分析脑转移在鳞癌中不常见，但在PI3K异常肿瘤高达22%脑转移仅出现在PI3K异常肿瘤PI3K通路驱动IV期肺鳞癌患者的转移模式和生存PaikPK,etal.2013ASCOAbstract8022.OS95%CIP值(vs其他)FGFR1扩增19.510.8-NR0.059PI3K9.498.1-NR0.004其他13.79.7-NR结论：IV期PI3K异常肺鳞癌患者的生存较差脑转移在PI3K异常的患者中更常见，且仅出现在PI3K异常的患者中PI3K通路活化具有不同的生物学特点，以该通路为靶点的治疗方法可能是伴脑转移的肺鳞癌患者的一种有效治疗策略12通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS小结在不同病理类型中，肺癌驱动基因突变谱存在明显的差异即使同样的病理类型中，东方人群与西方国家人群(高加索人种)并不完全相同常见的突变基因方面，EGFR突变在亚裔(包括中国)人群中的发生率明显高于白种人群(30%vs.17%),而K-RAS突变则在白种人群的发生率远高于亚裔人群鳞癌患者的基因型较腺癌或更加复杂，其对生存的预后预测作用更加明显13通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS已经足够了吗？14通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS靶向治疗耐药后基因突变研究针对驱动基因突变研制的分子靶向药物在晚期NSCLC治疗方面已经显现出巨大的优势。表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的患者，可从EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗中获得更好的疗效，但几乎所有患者迟早均要发生EGFR-TKI获得性耐药，中位无进展时间只有8~12个月当靶向治疗后出现耐药时，临床上面临众多治疗困惑，也是当今肺癌个体化治疗的研究热点之一15通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSEGFR-TKI耐药机制：EGFR二次突变&其他致癌基因激活同时有EGFR扩增机制不明SCLC转化T790MSequistLV,etal.SciTranslMed2011;3(75);AdaptedfromSequistLV,etal.2012ASCO.16通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OScMET/ErbB3激活和过表达

在EGFR-TKI耐药过程中的作用NSCLC

(N=44)EGFR-TKI治疗收集细针穿刺或胸腔积液样本评估EGFR和其他受体酪氨酸激酶(RTKs如ErbB2,ErbB3,cMET,IGF1R,ALK等)，和下游AKT和MAPK通路蛋白的表达和激活研究目的：1)根据RTKs和通路蛋白的表达/激活比较ORR2)评价EGFR-TKI治疗期间RTK和通路蛋白的调节3)在接受EGFR-TKI治疗的患者中，评估EGFR基因突变的激活和RTK激活的相关性RTK=络氨酸激酶E/M-指数>E/M-指数(n)/<E/M-指数(n)mPFS(月)P值10010/1912.2/50.0548011/1812.2/50.0266014/1511.2/1.10.00014019/109.8/1.10.0012025/46.1/0.10.018AhnMJ,etal.2013ASCOAbstract11113.17通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSEGFR-TKI治疗NSCLC耐药过程中

cMET/ErbB3激活和过表达的作用无论EGFR突变状态如何，EGFR/cMET相对水平高的患者PFS显著更好随着cMET参与的程度越高或E/M指数越低，NSCLC的临床获益越差PFS越短(<8个月)的患者总体和磷酸化ErbB3水平(阳性率67%vs.27%)显著高于PFS越长(>8个月)的患者结论：cMET和ErbB3在NSCLC患者对EGFR-TKI产生耐药过程中具有重要作用E/M指数及其活化可作为选择EGFR抑制剂和cMET抑制剂的预测标志物，但还需要前瞻性临床研究的验证AhnMJ,etal.2013ASCOAbstract11113.18通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OSNGS发现NSCLC靶向治疗新的合并突变在人类H3255NSCLC细胞株(携带EGFRL858R，但无BRAFV600E，对厄洛替尼敏感)中，BRAFV600E的过表达会导致耐药性的产生BRAFV600E介导的厄洛替尼耐药可通过BRAF抑制剂Vemurafenib逆转结论：EGFR突变NSCLC可包含额外BRAF致癌驱动突变且在治疗前发生率低EGFRTKI治疗可以导致BRAFV600E表达肿瘤细胞扩增，产生获得性EGFRTKI耐药，而BRAF抑制剂治疗后可逆转突变率治疗前EGFRL858R95%BRAFV600E～6%获得耐药性后EGFRT790M～14%BRAFV600E60%10倍BlakelyCB,etal.2013ASCOAbstract11004.收集EGFR-TKI治疗前及EGFR-TKI耐药后的FFPE标本，使用IlluminaHiSeq2000进行398个肿瘤相关基因的外显子测序19通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS伴T790M突变的EGFR突变型NSCLC患者

中ROR1mRNA表达（来自EURTAC研究）入组EURTAC研究中的95例患者：65%伴有治疗前T790M突变，评估45例患者的ROR1表达与治疗和生存的关系厄洛替尼组(n=24)化疗组(n=21)同时伴T790M突变、接受厄洛替尼治疗的患者(n=15)ROR1高表达ROR1低/中表达ROR1高表达ROR1低/中表达ROR1高表达ROR1低/中表达中位PFS,月5.811.895.62.710.8P值0.0330.0174结论：高ROR1表达显著限制伴T790M突变患者的PFSROR1导向治疗可提高厄洛替尼治疗伴ROR1过表达的EGFR突变型NSCLC患者的疗效*仅在低ROR1表达者中有效KarachaliouN,etal.2013ASCOAbstract11027.20通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS通过全外显子和转录组测序对厄洛替尼获得性

耐药的EGFR突变NSCLC的肿瘤标本进行完整基因组分析本研究：证实了完整基因组分子测序在接受靶向治疗的NSCLC患者的临床管理中具可行性和实用性发现了NSCLC患者中厄洛替尼获得性耐药的已知和新的分子生物标志物揭示了在NSCLC患者中调控干细胞和神经元表型以及免疫逃逸的遗传事件在厄洛替尼获得性耐药中具重要作用，而这一作用以往却被忽略了使我们深入了解了NSCLC中逃逸EGFR癌基因抑制的分子发病机制WeissmanJS,etal.2013ASCOAbstract11010.22通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS耐药驱动基因研究小结耐药后驱动基因图谱发生了变化，且这种变化在靶向治疗的同时不断演变更多的实验认为这种变化是靶向治疗后基因筛选的结果耐药后再次活检是明确新的致癌驱动基因的有效方法更多针对获得性耐药的药物正在研发中23通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS基因检测改变了我们的临床实践24通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS基因检测技术25通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS新一代测序技术所谓新一代测序方法，

包括大量基于不同技术的方法。都采用了大规模矩阵结构的微阵列分析技术——阵列上的DNA样本可以被同时并行分析。测序是利用DNA聚合酶或连接酶以及引物对模板进行一系列的延伸,通过显微设备观察并记录连续测序循环中的光学信号实现的。

MitraRD,etal.AnalBiochem,2003,320:55—65ShendureJ,etal.Science,2005,309:1728—1732优势：26通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS通过临床新一代测序技术(NGS)揭示

基因变异高检出率以指导肺癌的靶向治疗386个肺癌FFPE标本，95%为NSCLC(367/386)通过NGS为基础的诊断性检验方法来描绘基因变异图谱检测182个癌症相关基因的3320个外显子检测肿瘤中重排频率较高的14个基因的37个内含子结果：确认1205个基因改变，平均每个肿瘤3.31个改变(0-10)85%(310)标本包含1个可作为靶点的基因改变*，平均每个标本1.79个(0-6)在68%(248)的肿瘤中，至少1个检测到的基因变异会被目前“热点”检测**所遗漏AliSM,etal.2013ASCOAbstract8020.*可作为靶点的基因改变定义为具有相应的靶向抗肿瘤药物或能够在临床研究中加以评价的基因靶点改变*

*热点检测包括EGFR,KRAS和EML4:ALK等27通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS通过临床新一代测序(NGS)揭示

基因变异高发生率以指导肺癌的靶向治疗：结果GeneAlterations（percent）EGFR6.7ERBB21.3EGFRFamilyEstimated8%STK1111PI3KCA10NF16AKT1/2/34PTEN4mTOR/PI3KpathwayEstimated30%BRAF2c-KIT1PTCH1/SMO/SUFU1结论：该研究发现了通过热点检测所无法检测到的一系列基因变异，可显著提高驱动基因的检出率，指导靶向治疗决策AliSM,etal.2013ASCOAbstract8020.actionablegenomicalterations(GA)inlungcancer(LC)28通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS新一代测序技术检测NSCLC细针吸取标本在19例NSCLCFNA组织中发现97个GA，平均每例患者5.1个变化68%患者的TP53上具有GA，21%在KRAS上具有GA仅16%的患者没有显示出可作为靶点的GA19例NSCLC的FNA细胞蜡块，抽提DNA使用新一代测序，检测14个常见重排基因的37个内含子和182个肿瘤相关基因的3320个外显子结论：新一代测序技术可以可靠地分析小的FNA标本，所发现的GA与在相匹配的原发肿瘤中所发现的GA显著相关本研究进一步拓宽了常见标本类型的范围，具有进一步研究的价值HawrylukMJ,etal.2013ASCOAbstract11100.29通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS从血浆DNA检测EGFR活化突变作为

FAST-ACT2研究中有利的生存预测标志物MokT,etal.2012ESMOAbstract1226O.MokT,etal.2013ASCOAbstract8021.安慰剂厄洛替尼150mg/d既往未经治疗的IIIB/IV期NSCLC(n=451)R11PD吉西他滨+顺铂/卡铂6个周期+安慰剂吉西他滨+顺铂/卡铂6个周期+厄洛替尼PD分层因素：分期、组织学、吸烟状态、化疗方案治疗治疗后筛查研究后主要终点：PFS(独立审查委员会评估)次要终点：亚组分析、所有患者与亚组的OS、ORR、缓解持续时间、TTP、16周未进展、安全性、QOL30通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS从血浆DNA检测EGFR活化突变作为

FAST-ACT2研究中有利的生存预测标志物回顾性测定FFPET和血浆中EGFR突变(451例入组患者，268个肿瘤样本)分析90%(241/268)的肿瘤样本，40%(96/241)包含1个活化的EGFR突变451例患者中427份血浆样本可用于分析，32%(136/427)为EGFR突变阳性EGFR突变+(血浆)EGFR突变-(血浆)总数EGFR突变+(组织)692190EGFR突变-(组织)5129134总数74150224224份配对组织和血浆样本检测*的一致性MokT,etal.2013ASC