提供病人安全的

提供病人安全的

醫療服務作業生產與作業管理期末報告

指導教授：盧淵源博士

第二組學生：林鴻儀尹循裴

董志剛江佳昌

方博義

2006.01.051提供病人安全的醫療服務作業

大綱壹、前言貳、病人安全的定義參、病人安全的國際趨勢肆、我國病人安全的現況與作為伍、建立醫院作業安全規範陸、如何提供病人安全的醫療作業柒、結語個案報告2壹、前言製造業不良品服務業不良事件近年來因打錯針、給錯藥、開錯刀、人球及院內感染等事件再在提醒社會大眾注意醫療疏失、病患用藥安全與醫護人員醫學倫理及教育訓練等有關病人安全課題的關注。風險管理顧客安全3據文獻報告：病人安全(PatientSafety)已是近年來世界各先進國家最重視的議題之一，包括美、英、澳、日等各國所做的醫療不良事件發生頻率的調查研究顯示，發生醫療不良事件的比率約在2.9%至16.6%間，平均約為10%，這在醫療服務業的品質管理上確實有待努力，而美國醫療機構評鑑聯合會（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations，簡稱JCAHO)自2003年開始即提出以病人為中心之概念，並提出六大目標，作為所有醫療機構應致力促進病人安全之方向，且每年更新其工作目標，除此之外，澳洲、英國及日本等國家也相繼成立相關單位推動病人安全與醫療品質的改善工作，顯然提升病人安全的各項執行作為，已在世界各地推展開來，期待藉由系統管理規劃來減少不安全的設計操作及個人行為的疏失。4報告摘要：病人安全的醫療服務品質在各國的作為大多由政府或醫事團體”由上而下”的訂定政策、作業規範及執行策略目標，並藉著醫院評鑑及健保給付制度來要求醫療機構依醫院的特性訂定符合自己的作業標準，實施自我評鑑，並採積極正向的方式來瞭解醫療不良事件的根本原因，以達對病人安全目標的改善，故新增一目標--「鼓勵異常事件通報」,做為我國九十四年度醫院病人安全六大目標之一，病人安全的目標代表了政府提供國人安全的醫療照護的決心,也期藉此帶動我國醫療品質邁向與世界齊一的水平。5貳、病人安全的定義62.1病人安全的定義美國國家病患安全基金會(NationalPatientSafetyFoundation,NPSF)於1999年定義病人安全如下：病人安全是避免、預防及改善健康照護過程中所產生之不良反映與傷害。美國醫學機構(IOM)定義病人安全為：免除意外傷害，藉由操作系統之建立以降低疏失的發生，並提高攔截誤失的可能性，以確保病人安全(IOM,1999)。72.1病人安全的定義(續1)對於健康照護過程中，引起的不良結果或傷害所應採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害則包含錯誤、偏差與意外

(台大品質管理中心石崇良醫師，2003)。82.1病人安全的定義(續2)病人安全(PatientSafety)已是世界衛生組織(WHO)強調的議題，台灣醫界亦建立了以病患安全為中心的醫療服務觀點，希望能減少可避免之錯誤所帶來的醫療傷害

(楊秀儀，2003)。註：將生病的人安全的治療過程健康的人INPUTPROCESSOUTPUT9參、病人安全的國際際趨勢他山之石可可以攻錯10病人安全的國際際趨勢1999年年至2004年間美美國、英國國、澳州、、紐西蘭及及日本等國國家、對於於病人安全全的問題，，陸續規劃劃相關措施施與政策，以保障病人人的就醫安安全，已成成為近年來歐美美國家最重重視的議題題。11病人安全的國際際趨勢—美國據1999年12月月美國國家家科學研究究院的附屬屬醫學研究機機構(InstituteofMedicine，，簡稱IOM)，發發表了醫療療疏失之報報告—“ToErrisHuman：：BuildingASaferHealthSystem”(IOM,1999)指出出美國每年年因可避免而未未避免的醫療疏失造造成之死亡亡人數為每每年44,000人人至98,000人人。居當年十大大死因的第第八位，高於乳乳癌、交交通事故故、愛滋滋病死亡亡的人數數，國家家花費每每年約170至至290億美元元。12病人安全的國國際趨勢勢—美國國美國醫療療機構評評鑑聯合合會（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations，簡稱稱JCAHO)於每年年六月會會公布下下年度病人安全全之目標標，目標下下包含簡簡要且具具實證或或專業為為基礎之之建議，，且每年年會針對對前一年年所列的的目標及及建議評評值醫院院整體遵遵循程度度。13病人安全的國國際趨勢勢—英國2000年6月英國國國家健健康照護護機構(NationalHealthService)也也發表一一份類似似的調查報告告”AnOrganizationwithaMemory””指出1999年當年年，至少少有400名英英國人死死於醫療療所造成的傷傷害，同時將將近10,000人人曾因藥藥物而產產生嚴重反反應或後後遺症。英國政府府在2001年7月正式式成立國家家病患安安全機構(NationalPatientSafetyAgency)負負責全國醫醫療不當當事件的的資訊收收集及分分析，並並藉由教育訓訓練的推推廣與改改善活動動來降低低醫療疏疏失。14病人安全的國國際趨勢勢—澳洲澳洲Wilson等人在1995年發表一項項研究指指出澳洲洲急性住院院病患中中約有16.6%遭受受醫療不不當，同樣引引起澳洲洲政府及及民眾的的注意。。2000年1月成立了澳澳洲健康康照護安安全與品品質委員員會(AustralianCouncilforSafetyandQualityinHealthCare)統籌全國國病患安安全與醫醫療品質質改善的的工作，，特別是是在建立立無障礙礙的醫療療不當事事件通報報系統和和排除推推動醫療療安全環環境的阻阻礙。15國外不良良事件率率16醫療安全全新觀念念(石美春春，2003)17美國JCAHO最新新病人安安全指標標（2005年年）一、改善病人人辨識的的正確性性•無論是是對病人人給藥、、輸血、、採血、、特殊的的臨床檢檢查、及其他他治療或執執行照護時時，應使用至少兩兩種病人辨識的的方法二、改善醫護人人員之間的的溝通•接受醫囑囑人員應對醫囑作作完全的複複誦•標準化組織織內較少使用但易犯錯的縮縮寫、簡稱及符號，並詳詳列之•量測與評估估檢查/檢檢驗報告之之即時性，，並應對報報告產出及結果果通知之即即時性提出出具體之改改善行動18三、改善高敏感度藥藥品之用藥藥安全•單位內不存存放濃縮電電解液，如氯化鉀、磷磷酸鉀及濃度大於0.9的氯氯化鈉•限制醫院內內藥物濃縮縮液的備用用量並標準準化•每年至少檢檢視及確認認一次醫院院內使用藥藥品中，外外觀相似或發發音相似的的藥品清單單，並預防防藥物交互互作用所引起起的醫療錯錯誤四、改善輸液幫幫浦的使用用安全•確保醫院內內一般使用用及病患控控制止痛法法(PCA)專用之靜脈輸輸液幫浦具具流量失控控之防護措措施美國JCAHO最新病人人安全指標標（2005年）19五、減少健康照照護交互感感染之風險險•遵從疾病管管制局所訂訂定的洗手作業指指引•對於所有與健康康照護交互互感染相關關的非預期期性死亡或造成永久久性身體功功能喪失的的個案，皆皆應列入警訊事件妥善管理。六、正確並完整整地進行一一致且持續續性的照護護•發展一流程程能將病人人先前就醫醫時所接受受的藥物治療清單完整紀紀錄，並使該紀紀錄能與病病人來院的的就診紀錄一起保存存，紀錄中中應包括醫醫院提供的的藥物對照照表•當病人轉單單位或轉院院時，完整整的病人藥藥物治療明明細應能正確的的被傳遞至下一一個照護者者手中，以進行進進一步相關醫醫療服務。美國JCAHO最新病人人安全指標標（2005年）20七、減少病人因因跌倒造成成的傷害•評估且視需需要定期地地再確認每每一個病人人跌倒可能能的風險，包含含病人因用藥而發發生的危險險並針對確認認的風險採取預防或或改善措施施美國JCAHO最新病人人安全指標標（2005年）21JCAHO公佈2005年美美國病人安安全目標2005年病人安全目標2005年執行策略1提升用藥安全1.落實正確給藥程序2.有效管理高警訊藥物3.加強門診慢性病患者用藥安全，避免重複用藥2.落實院內感染控制1.落實醫療照護相關工作人員正確洗手2.重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理3.提升手術正確性1.落實手術部位註記2.落實執行手術室安全作業規範4.提升病人辨識的正確性1.以主動溝通方式確認病人2.至少有兩種以上辨識病人身份之方法5.預防病人跌倒1.加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度2.落實執行有效的跌倒防範措施6.鼓勵異常事件通報1.鼓勵營造非懲罰性主動通報異常事件的機制2.針對重大異常事件進行原因分析並採取改善措施3.鼓勵建立異常檢查/檢驗値即時通報與處理22綜觀國際病病人安全的的措施醫療異常事事件通報的的文化是建建立病安文文化不可或或缺的一環環病醫關係的的合作醫學倫理的的教育23

肆、我國病病人安全的的現現況與作為為24台灣醫療品品質管理演演進法規的要求求醫師法醫療法醫療機構設設置標準…政策及制度度建立醫療網醫院評鑑專科醫師制制度…全民健保實實施滿意度調查查專業審查合理門診量量…非政府組織織的促進品質學會醫策會..醫院自發性性活動TQM,QCC,ISO,臨床床路徑品質指標,證據醫醫學…19801980-9019952000非政府組織織的促進品質學會醫策會..2003Accountability25台灣醫療糾糾紛案件醫療不當24%手術相關15%延誤就醫11%用藥不當9%147件/年406件/年─案件其中中有8成(78%)發生在醫醫院衛生署醫事事鑑定小組組1987~200126病人安全委委員會台灣醫療不不良死亡6000~20000人/年年─9202丹麥醫醫師會會長長Dr.JesperPoulsen衛生署於92年2月月正式成立立「病人安安全委員會會」醫策會亦同同步成立「「病人安全全與品質專專案小組」」27病人安全三三大構面政府體系病人安全現況分析策略與方案案社會體系醫療體系現況分析策略與方案案現況分析策略與方案案28政府體系歷年政策2003.02行政政院衛生署署成立病人人安全委員員會2003.11召開開全國衛生生醫療政策策會議提出出「病人人安全十大行動綱綱領」提出93年年及94年年病人安全全工作目標標推動病人安安全週─93年播種種(病人安安全我關心心)94年茁壯成長(病病人安全我我參與)95年整整體社會主主動參與(病人安全我放放心)訂定醫院安安全作業指指引建立「台灣灣病人安全全通報系統統」增列醫院評評鑑之病人人安全規定定加強醫療機機構督導考考核委託各醫事事團體進行行各項病人人安全計畫畫29政府體系病人安全十十大行動綱綱領全面設置病病人安全專專責單位及及人員建構以學習習和改善為為目的之醫醫療錯誤通通報系統研發病人安安全指標及及指引重視病人權權益的文化化，加強醫醫病溝通推廣病人就就醫權益之之指引加強醫事人人員的病人人安全建構病人安安全資訊體體系建構病人用用藥安全機機制加強院內感感染管理制制措施強化醫療程程序與作業業安全92.11.28全全國衛生醫醫療政策會會議30政府體系病人安全通通報系統TTR衛生署92年委託醫醫策會進行行評值規劃劃彌補醫院醫醫師不良的的院內通報報系統減少醫療疏疏失提昇病病人安全強調自願性性、保密與與無責任通通報整合同質性性高個案進進行趨勢分分析提供預警避避免再犯96年起系系統正式展展開31醫療體系2005病病人安全六六大目標提升用藥安安全落實院內感感染控制提昇手術正正確性提昇病人辨辨識的正確確性預防病人跌跌倒鼓勵異議事事件通報美國國醫醫療療評評鑑鑑單單位位JCAHO32醫療療體體系系醫院院十十大大安安全全作作業業指指引引藥事事護理理急診診檢驗驗（（查查））手術術室室產房房放射射麻醉醉院內內感感染染緊急急災災難難病人人安安全全委委員員會會33醫療療體體系系病人人安安全全委委員員會會輸血血委委員員會會（（輸輸血血安安全全））手術術室室管管理理委委員員會會（（手手術術與與麻麻醉醉安安全全、、同同意意書書））醫院院感感染染管管制制委委員員會會（（感感染染管管控控））醫療療糾糾紛紛處處理理委委員員會會（（醫醫病病關關係係與與醫醫糾糾處處理理））幅射射防防護護管管理理委委員員會會（（幅幅射射安安全全））性騷騷擾擾與與性性侵侵犯犯處處理理委委員員會會（（病病患患權權益益保保障障））醫學學倫倫理理委委員員會會（（醫醫學學倫倫理理與與人人體體試試驗驗安安全全））醫學學教教育育委委員員會會（（持持續續專專業業訓訓練練））設施施安安全全維維護護小小組組（（安安全全的的醫醫療療環環境境））政風風督督導導小小組組會會報報（（財財物物及及人人身身安安全全））34醫療療體體系系病療療照照顧顧體體系系六六大大目目標標安全全－－避避免免在在診診療療中中受受傷傷實證－基於科科學證據治療療以病人為中心心－尊重病人人即時－減少等等待與延遲有效－避免無無謂資源與精精力浪費平等－同等對對待所有病人人35醫療體系醫院評鑑改革革重點1.建立以病病人為中心的的評鑑制度2.評鑑重點點由結構面已已轉變為過程程面及結果面面3.加強評鑑鑑委員共識，，務使標準一一致4.評鑑行政政作業均資訊訊化、網路化化5.規劃建立立醫院評鑑收收費制度6.規劃建立立評鑑資料庫庫評估成效7.規劃建立立評鑑委員專專任制度8.定期不定定時之評鑑追追蹤輔導制度度9.研議評鑑鑑結果減少分分級或不分級級之可行性36醫療體系醫院評鑑制度度分級37社會體系維護病人安全全就醫的權益益─醫病關係是是權力與義務務重視病人安全全促進社會和和諧─強化醫病雙雙方良好互動動新聞媒體在病病人安全之衛衛教與自律─新聞道德38伍、建立醫院作業業安全規範39病人安全委員員會台灣最高衛生生主管機關行行政院衛生署署於九十二年年二月成立推動以病人為為中心之作業業環境—建置置醫院之作業業流程規範邀請各專家學學者及各醫院院層級代表，，建立了以病病人為中心防防範錯誤發生之作業指指引，提供全全國醫院參考考，並獲得各各醫院高度之之肯定。今年度配合行行政院衛生署署九十三年五五大工作目標標，訂定相關之作作業指引本年度計畫執執行重點:分別為藥事、護理、、急診、檢驗驗（查）、手術室、產房房、放射、麻麻醉、院內感染及緊緊急災難作業安全參考考40作業安全指引引護理作業安全全參考指引急診作業安全全指引手術室作業安安全參考指引引藥事作業安全全參考指引檢驗作業安全全指引放射作業安全全參考指引麻醉作業安全全參考指引產房作業安全全指引院內感染作業業安全指引醫院重大事件件緊急處理作作業指引其中緊急災難係今年度新增增訂定之項目目，期能藉此此讓醫院即時時解決突發事事件，進而營營造安全的就就醫環境，有關參考指引引概述如后。。41護理作業安全全參考指引1.病人人辨識作業2.給藥藥護理作業3.備血血輸血護理作作業4.維持持呼吸道順暢暢作業5.疫苗苗使用作業6.一般般傷口引流護護理作業7.胸腔腔引流護理作作業8.儀器器使用作業9.冷冷應用護理理作業10.熱熱應用護理作作業11.病病人移位作業業12.鼻鼻胃管路照護護作業13.門門診病人看診診作業42以手術室作業安安全參考指引為例資料來源：台台灣醫院協會會手術室作作業小組組召集人傅玲玲93年年8月7日43手術室作業安安全參考指引引確認手術病人人、手術術式式及手術部位位作業指引紗布敷料、尖尖銳物品及器器械計數之安安全作業指引引手術電刀安全全使用作業指指引手術擺位病人人之安全作業業指引手術過程中正正確用藥安全全作業指引手術室感染控控制之安全作作業指引無菌技術安全全作業指引轉運病人安全全作業指引44確認手術病人人、手術術式及手手術部位作業業手術室是發生生醫療疏失的的高機率作業業場所，而這些醫療疏失絕大大部份是可以以經由流程中中的“確認””過程予以預預防。因此醫療機機構應建立手手術病人在手手術流程中““確認”作業業的規範/政政策，並手術術小組成員應應遵守規範落落實於工作上上，以防範醫醫療疏失，確確保手術病人人的安全。目標:一、手術病人人正確二、手術術式式正確三、手術部位位正確基本安全指引引:一、手術病人人正確二、手術術式式及手術部位位正確45一、手術病人人正確(一)確認病人之基基本資料姓名(2)身份份證字號(3)出生生日期(4)電話話號碼(5)住址址(至少核對二二種以上資料料）(二）確認時時間點

1、、在病人抵達達手術室等候候區時

2、、在病人進入入手術房間前前

3、手術術開始前（三）記錄負負責查核人人員正確記錄錄並簽名46一、手術病人人正確確認方法:（1）意識清清楚病人由病人自行敘敘述其姓名及及至少另外一項項個人資料，，並確認其敘述述資料與手圈圈記錄資料符合合。（2）虛弱/重病/智力力不足/意識識不清病人由家屬/陪伴伴者敘述其姓姓名及至少另另外一項個人人資料，確認其敘述資資料與手圈記記錄資料符合合，病人手圈圈上應提供二種以上資資料，以便確確認病人的正正確性。47二、手術術式式及手術部位位正確(一)手術術術式及手術術部位應記錄錄於手術同意意書。(二)手術術部位的標示示，應儘量讓讓病人參與。。建議方法如下下：1.病人於手手術前應經手手術醫師儘量量以病人所能瞭瞭解之方式說說明手術之相關資訊後後，給予病患患充分時間詢問有關該該次手術的問問題後，經聲明同意，，始簽具手術術同意書。2.手術前，，由手術小組組成員與病人人共同確認後，在在手術部位註註記。48手術之相關資資訊：需實施手術之之原因、手術步驟與與範圍、手術之風險險及成功率、輸血之可能能性手術併發症及及可能處理方方式不實施手術可可能之後果及及其他可替代之之治療方式預期手術後，，可能出現之之暫時或永久久症狀提供病人參閱閱其他手術相相關說明資料料二、手術術式式及手術部位位正確49確認方法:1.由負責之之醫師/手術術室護理人員員/麻醉人員員在病人麻醉醉之前再次與與病人確認手手術術式及部部位。2.確認與病病歷/手術同同意書/麻醉醉同意書記錄錄資料相符。。3.在在即將將開始始手術術之前前，由由手術術小組組所有有成員員共同同完成成最後後的確確認作作業。。4.負負責查查核人人員應應完成成記錄錄並簽簽名。。5.手手術室室流動動護理理人員員應確確認完完成查查核流流程及及正確確性。。如發發現異異常，，應立立即停停止手手術，，直到到問題題澄清清為止止。評值:一、醫醫療院院所俱俱備有有「確確認手手術病病人、、手術術術式式及手手術部部位」」安全全指引引，並定期期修訂訂。二、定定期稽稽核手手術室室工作作人員員執行行確認認手術術病人人、手手術術術式及及手術術部位位之流程作作業。。三、具具備異異常事事件處處理流流程及及報告告，並並提出出檢討討分析析及改改善措措施。。二、手手術術術式及及手術術部位位正確確50確認手手術病病人、、手術術術式式及手手術部部位作作業查查檢表表51紗布敷敷料、、尖銳銳物品品及器器械計計數作作業手術中中使用紗紗布敷敷料、、尖銳銳物品品及器器械等等，手手術室室應建建立標準之之手術術用物物作業業流程程，為工工作人人員共共同遵遵循依依據，，並進進行持持續性性之品品質監監測，，確保保手術術病人人安全全。目標手術中中使用用紗布敷敷料、尖銳物物品及器械之計數數正確確，未遺遺留病病人體體內。。52基本安安全指指引一、檢檢視手手術房房間內內，確確認無無前一一台手手術紗紗布敷敷料、、尖銳銳物品品及器器械之遺留留，若若有時時立即即追蹤蹤。二、手手術中中可能能留置置病人人體內內之物物品，，包含含紗布敷敷料、尖銳物物品及器械等均應應計數數。三、手手術開開始時時，紗紗布敷敷料、、尖銳銳物品品及器器械均均需進進行第第一次次計數數，建立計計數基基準值值，需需再次次計數數之情情形如如下：：-手術術中追追加任任何紗紗布敷敷料、、尖銳銳物品品及器器械時時-關閉閉深且且大的的傷口口及體體腔前前-關閉閉深且且大的的傷口口及體體腔後後-更換換流動動及刷刷手人人員時時-手術術完成成前手術中中使紗紗布敷敷料、尖銳物物品及及器械械之計計數正正確53四、手手術中中紗布布敷料料、尖尖銳物物品及及器械械計數數之結果應應有記記錄，其記記錄內內容至少少應包包含：：-紗紗布布敷料料、尖尖銳物物品及及器械械計數數品項項及數數量-執執行計計數人人員職職稱及及姓名名-手手術術用物物計數數結果果-計計數數不符符處理理之情情形五、手手術室室應建建立有有關計計數紗紗布敷敷料、、尖銳銳物品品及器器械之之安全全指引引，定期期修訂訂並作作為工工作指指引及及教育育訓練練之之依據據，其其內容容至少少應包括：：-紗布布敷料料、尖尖銳物物品及及器械械之標標準計計數作作業流流程-紗布布敷料料、尖尖銳物物品及及器械械計數數之記記錄規規定-工作作人員員職掌掌-計計數不不符時時所應應採取取之護護理措措施54確認認方方法法:（一一））紗紗布布、、敷敷料料手術術中中應應使使用用X光光可可探探測測到到之之紗紗布布敷敷料料覆蓋蓋傷傷口口只只能能使使用用無無X光光顯顯影影條條之之紗紗布布敷敷料料紗布布敷敷料料應應分分開開計計算算。。-計計數數時時流流動動、、刷刷手手護護士士逐逐一一出出聲聲對對數數並並記記錄錄任何何分分解解之之紗紗布布應應以以完完整整之之狀狀態態計計數數用過過之之紗紗布布敷敷料料應應置置於於計計數數盒盒或或可可固固定定計計數數之之容容器器內內清清楚楚呈呈現現手術術未未結結束束前前，，所所有有計計數數過過之之紗紗布布敷敷料料需需留留置置於於手手術術房房間間內內手術術中中使使紗紗布布敷敷料料、、尖尖銳銳物物品品及及器器械械之之計計數數正正確確55（二二））尖尖銳銳物物品品縫針針應應依依包包裝裝上上標標明明之之針針數數來來計計數數尖銳物應應分開計計算，計計數時流流動及刷刷手護士士需逐一出聲對對數並記記錄已計數之之縫針應應留置在在無菌區區內，避避免帶入入傷口尖銳物應應完整置置於防水水、防穿穿透的容容器內手術中任任何斷裂裂之尖銳銳物品，，應以完完整狀態態計數手術未結結束前，，所有計計數過之之尖銳物物品需留留置於手術房間間內若有破損損時應確確認所有有碎片均均存在（三）器器械手術室應應建立最最恰當品品項及數數量之器器械盤包包手術中任任何分解解或斷裂裂之器械械，應以以完整狀狀態計數數手術未結結束前，，所有計計數過之之器械需需留置於於手術房房間內56手術中使使紗布敷敷料、尖尖銳物品品及器械械之計數數正確評值一、醫療療院所具具備有「「手術紗紗布敷料料、尖銳銳物品及及器械計計數安全指引引」，並並定期修修訂。二、定期期稽核手手術紗布布敷料、、尖銳物物品及器器械計數數作業流程程。三、具備備手術紗紗布敷料料、尖銳銳物品及及器械計計數異常常事件處理理流程及及報告，，並提出出檢討分分析及改改進措施。57手術紗布布敷料、、尖銳物物品、器器械計數數作業查查檢表58陸、如何提升升病人安安全的醫醫療作業業59一、執行病人人安全工工作目標標建立醫院院強制性性通報系系統輔導各醫醫院建立立醫療作作業標準準作業流流程建立以病病人安全全為主的的督導考考核標準準邀請病人人或家屬屬，與醫醫療人員員分享有有關醫療療錯誤的的經驗增進醫院院及組織織內的病病人安全全鼓勵病人人安全的的改善專專案及獎獎勵措施施與病人及及家屬的的溝通及及夥伴關關係觸角擴及及社區如何提升升病人安安全的醫醫療作業業60如何提升升病人安安全的醫醫療作業業二、在醫學中中心、區區域醫院院及地區區醫院原原有的評鑑標標準，加加強或增增修感染染控制、、危機管理、、病人安安全(含含醫療疏疏失)、、全人教教育及醫學學倫理等等項目。。三、配合行政院2008年國國家重點發展展計畫中，揭示醫療療服務社區化化的要求，參參考日本及國際評評鑑標準持續續修訂一全新新的醫院評鑑61如何提升病人人安全的醫療療作業四、進行醫療疏失失的相關研究究：參考國外外的做法先了解國國內存在的醫醫療疏失到底底有多少，有多少少可以被預防防，最常發生生的醫療疏失是哪哪些，根本原原因何在，該該如何預防，這些些可透過研究究獲得答案。。五、建立無障礙的的醫療疏失通通報系統與系系統性思考的醫療療疏失討論。。62如何提升病人人安全的醫療療作業六、透過病人安全全觀念的宣導導與教育訓練練，拉近民眾的期期待或認知與與醫療服務提提供者間的認知差差距，以病人人為中心的醫醫療模式，灌輸病病人安全是每每一個人的責責任。63如何提升病人人安全的醫療療作業七、確實落實衛生生署94年度度病人安全工工作目標(一)提升用用藥安全(二)落實院院內感染控制制(三)提升手手術正確性(四)避免藥藥物錯誤(五)預防病病人跌倒(六)鼓勵異常事件件通報並及早規劃衛衛生署95年年兩項新增增的安全目標標：(七)改善交交接病人之溝溝通與安全(八)鼓勵病病患及家屬參參與病人安全全活動64柒、結語服務業的事業業主及高階領領導人應有的的觀念及作為為即是如何保保障顧客的安安全與服務品品質，如果產產生不良事件件將導致嚴重重後果，尤其在醫療服服務業的領域域上更應竭盡盡所能以發掘掘問題、原因分析、謀謀求精進作法法、以確實改改善系統流程程設計及防止止人為疏失徹徹底落實病人安全全工作，以達完整的醫醫療服務品質質。65提升病人安全全的醫療服務務作業個案報告以南部某區域域教學醫院及及地區醫院執執行病人安全全

個案案討論與建議議某醫院對病人人安全作為現現況如下：某醫院自91年至94年年醫療糾分處處理案件統計計：91年3件(給付慰問金金計98萬元元)92年3件(給付慰問金金計250萬萬元)93年4件(給付慰問金金計158萬萬元)94年6件(給付慰問金金計315萬萬元)以冰山理論可可見不良事件件比這個數目目還多。66以某醫院執行行病人安全個個案討論1.成立病人人安全委員會會：每季召開開會議乙次(1)目的：：在使病人免免於因為醫療療照護過程中中的意外而導致不必必要的傷害害。(2)釐清病人安安全相關名名詞的定義義(病人安全相相關名詞的解釋如如後註)2.實施醫醫療不良事事件案例宣宣導：內容容包括案情情摘要、處處理結果、檢討討分析及精精進作法。。3.病人安安全教育訓訓練的推動動：舉辦相相關研討會會及實際演演練4.規劃研研議不以懲懲罰為手段段之通報制制度。67以某醫院執執行病人安安全個案討討論(1)強制制性通報系系統。(2)自願願性通報系系統(保密密、無責、、中立、可可信、專業業)(3)通報報方式：可可用傳真、、電子郵件件、意見箱箱、免付費費電話、書面等5.參加與與病人相關關之『台灣醫療品品質指標計計畫』（TaiwanQualityIndicatorProject簡稱TQIP）TQIP及及「台灣醫療照護品質質指標系列列（TaiwanHealthcareIndicatorSeries簡稱THIS））THIS指指標6.依據衛衛生署訂定定之安全目目標及執行行策略實施施。68以某醫院執執行病人安安全個案討討論與建議議討論與建議議：1.在病人安全全異常事件件通報系統統上尚待努努力：經訪問某某醫院領導導層級人員員表示，雖雖然已有病病人安全委委員會的編編組及運作作雛型，但但仍存有過過去的觀念念，深怕背背負責任，，引起醫療療糾紛等的的顧慮，因因此必須建建立一套完完整的異常常事件通報報的文化，，改變舊觀觀念。從以以下的圖稍稍為介紹給給各位瞭解解有關醫療療錯誤及醫醫療不良事事件。2.應建立P-D-C-A（戴明明循環）等等病人安全全持續品質質改善醫療療服務作業業的品管模模式。建立醫療品品質=病人人安全的觀觀念。69註：由本圖圖的相關性性可以看出出醫療錯誤及醫療不良事件不代表就是是醫療過失失，故94年年政府及醫院希希望藉由異異常通報系系統的推動動變成文化以解決系統統設計及人人為誤失的的部分70病人安全相相關名詞的解釋釋一般名詞1.病人安安全（patientsafety）在醫療過程程中所採取取的必要措措施，來避避免或預防防病人不良良的結果或或傷害，包包括預防錯錯誤（error））、偏誤（（bias）與意外外（accident）。2.風險管管理（riskmanagement）就病人安全全領域而言言，風險管管理係指醫醫院採取必必要的措施施來預防及及降低病人人的意外或或傷害事件件，來達到到降低醫院院因此所造造成的財務務損失或威威脅。3.根本原原因分析（（rootcauseanalysis））針對警訊事事件用來找找出造成執執行效能變變異最基本本或根本原原因的程序序。(資料來源源:醫策會病人人安全專區區)71病人安全相相關名詞的解釋釋事件（event））1.警訊事事件（sentinelevent）警訊事件係係指個案非非預期的死死亡或非自自然病程中中永久性的功能喪失失，或發生生下列事件件：如病人人自殺、拐拐盜嬰兒、輸血或或使用不相相容的血品品導致溶血血反應、病病人或手術部位辨識識錯誤等事事件。2.意外事事件（accident）非因當事人人之故意、、過失、不不當作為或或不作為所所致之不可可預見的事事故或不幸幸。所稱意意外事件，，通常伴隨隨著有不良良的後果。。3.異常事件（（incident）通常指因為為人為錯誤或設備失靈造成作業系系統中某些些部分的偶偶然性失誤誤，而不論論此失誤是是否導致整整個系統運運作中斷72病人人安安全全相相關關名詞詞的的解解釋釋4.重重大大異異常常事事件件（（criticalincident））凡人人為為錯錯誤誤或或設設備備失失靈靈，，若若未未及及時時發發現現或或更更正正，，便便可可能能導導致致不不希希望望發發生生的的結結果果（（例例如如住住院院時時間間的的延延長長或或死死亡亡）），，稱稱之之為為重重大大異異常常事事件件。。5.異異常常事事件件報報告告（（incidentreporting））用以以記記錄錄那那些些與與醫醫院院常常規規運運作作或或病病人人照照護護標標準準不不一一致致事事件件的的處處理理程程序序。。6.醫醫療療不不良良事事件件（（medicaladverseevent））傷害害事事件件並並非非導導因因於於原原有有的的疾疾病病本本身身，，而而是是由由於於醫醫療療行行為為造造成成病病人人死死亡亡、、住住院院時時間間延延長長，，或或在在離離院院時時仍仍帶帶有有某某種種程程度度的的殘殘障障。。73病人人安安全全相相關關名詞詞的的解解釋釋7.未未造造成成傷傷害害的的異異常常事事件件（（noharmevent））錯誤誤或或異異常常事事件件雖雖已已發發生生於於病病人人身身上上，，但但是是並並未未造造成成傷傷害，，或或是是傷傷害害極極為為輕輕微微，，連連病病人人都都未未感感覺覺到到。。8.可可預預防防之之不不良良事事件件（（preventable－－avoidableadverseevent））意指指按按照照現現有有的的方方法法及及知知識識，，正正確確執執行行即即可可避避免免發發生生的的特定定傷傷害害，，卻卻仍仍然然因因為為失失誤誤而而造造成成的的不不良良事事件件。。9.高高危危險險性性藥藥物物（（high-alertdrugs））凡經經由由不不當當使使用用，，而而可可能能對對病病人人造造成成嚴嚴重重傷傷害害的的藥藥物物，，稱為為高高危危險險性性藥藥物物。。74病人人安安全全相相關關名詞詞的的解解釋釋10.藥藥物物不不良良反反應應（（adversedrugreaction[ADR]））凡病病人人因因使使用用藥藥物物而而產產生生非非預預期期、、不不希希望望發發生生、、或或是是過過度強強烈烈的的反反應應，，因因而而造造成成以以下下狀狀況況之之一一者者：：>>需需要要停停藥藥（（不不論論是是治治療療性性質質或或是是診診斷斷性性質質））>>需需要要更更換換藥藥物物治治療療>>需需要要調調整整藥藥物物劑劑量量（（輕輕微微的的劑劑量量調調整整除除外外））>>必必須須住住院院>>延延長長住住院院時時間間>>需需要要支支持持性性治治療療>>明明顯顯使使診診斷斷複複雜雜化化>>對預預後產生生負面影影響>>導致致暫時或或永久性性的傷害害，殘障障或死75病人安全全相關名詞的解解釋11.藥藥物不良良事件（（adversedrugevent[ADE]）病人因因使用用藥物物或應應給予予藥物物卻未未給予予而造成的的傷害害事件件。12.潛在在性藥藥物不不良事事件（（potentialadversedrugevent））與藥物物相關關的錯錯誤或或異常常事件件雖已已發生生，但是並並未釀釀成病病人傷傷害的的藥物物異常常事件件。76病人安安全相相關名詞的的解釋釋錯誤（（error））1.醫療錯錯誤（（medicalerror））醫療錯錯誤是是指以以下兩兩種狀狀況：：>>未未正確確的執執行原原定的的醫療療計畫畫之行行為（（即『『執行行的錯誤』』）>>採採取不不正確確的醫醫療計計畫去去照護護病人人（即即『計計畫的的錯誤』））2.藥藥物錯錯誤（（medicationerror）藥物錯錯誤係係指在在藥物物治療療過程程中，，凡與與專業業醫療療行為為、健健康照照護產產品、、程序序與系系統相相關之之因素素，發發生可可預防防的藥藥物使使用不不當或或病人人傷害害的事事件。。可能能發生生在處處方的的開立立、醫醫囑的的轉錄錄、藥藥品的的標示示、包包裝與與命名名、藥藥品的的調劑劑、分分送、、給藥藥、病病人教教育、、監管管與使使用過過程。。77病人安安全相相關名詞的的解釋釋3.跡跡近錯錯失（（nearmiss））由於不不經意意或是是即時時的介介入行行動，，而使使其原原本可可能導導致意意外、、傷害害或疾疾病的的事件件或情情況並並未真真正發發生。。4.醫醫療過過失（（medicalnegligence）醫療行行為不不符或或未達達當今今一般般醫師師所應應有的的標準準。（（並合合於現現今法法律名名詞定定義））5.系系統性性錯誤誤（systemerrors）由於不不良的的技術術安排排或組組織因因素或或行政政決策策所造造成的的延遲遲發生生的不不良後後果。。78參考資資料1新制制醫院院評鑑鑑之精精神與與規範範……………….中中山醫醫學大大學王王俊文文2推動以病病人為中心心之作業環環境—建置置醫院之作作業流程規規範……台台灣醫院協協會2005年年編製3病患安全全之國際趨趨勢…………………臺臺大醫院品品質管理中中心執行長長石崇良4談病人安安全國際趨趨勢對我國國醫療機構構之影響……….台灣灣醫院協會會秘書長黃黃淑雅5醫策會、、醫院協會會等相關網網站資料6某兩家醫醫院的內部部資料7TPR@.tw8病人安全全通報後年年上路-自自由時報記記者鍾麗麗華9醫院執行行病人安全全工作目標標之建議參參考手冊-財團法人人醫院評鑑鑑暨醫療品品質策進會10病人安安全系統之之建置與應應用-長庚庚紀念醫院院行政中心心楊麗珠珠副主任11Vivianhomepage12病人安安全與醫學學倫理-邱邱文達石石崇良侯侯勝茂13九十四四年度醫院院執行病人人安全工作作目標之建建議參考手手冊…行政政院衛生署署79謝謝指教809、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。13:47:3913:47:3913:4712/29/20221:47:39PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。12月-2213:47:3913:47Dec-2229-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。13:47:3913:47:3913:47T