护理质量质量评审讲课

医院护理质量管理第一部分

临床护理质量控制与持续改进护理质量管理目标和任务建立护理质量管理体系护理质量管理的组织机构，质量职能，质量职责质量活动的目的、范围、做法、时间进度、执行人员、控制方法和记录人员（技术）、物质是前提和基础护理质量管理目标和任务建立健全护理质量管理组织（三级监控网络）

总（科护士长）专科质控组护士长、组长、护士病区质控组护理部主任院护理质控组护理质量管理目标和任务制定质量标准、规范护理行为建立质量反馈信息系统病人反馈：走动管理、反馈表、免费电话、电话访谈、焦点问题、专题讨论灵敏、准确、及时护理质量管理目标和任务护理质量管理目标和任务提供优质、安全的护理服务环境温馨流程便捷合理费用零投诉零缺陷零距离护理质量管理目标和任务提供优质、安全的护理服务医疗质量极大化医疗延迟时间最小化高质量、高效率的医疗服务

病人至上

病人是我们医院里最重要的人物。在医院里，我们所做的一切都要把他们的健康利益和方便舒适放在第一位

以病人为中心心的服务忠诚的病人必必须是满意的的病人满意的病人来来自优质的服服务优质的服务一一定是以病人人为中心以病人为中心心的服务病人的期望了解病人不满意病人的的处理不满的病人95%的不满满的病人不会会向你投诉，，但他会跟10个其他人人诉说你的不不是。向你投诉的的病人希望望你能更正正错误，而而且越快越越好。大部分的病病人在你采采取纠正行行动后会继继续选择你你的医院。。如果你能处处理得非常常好，你还还能赢得病病人的忠诚诚。服务质量的的内涵服务质量较较有形产品品的质量更更难评价顾客对服务务质量的评评价不仅受受服务结果果（技术质质量）影响响。也涉及及服务的过过程（过程程质量）诊治失败即使你的失失误率只是是百万分之之一，你如如何向那个个不幸的病病人交代？？效果果每位医生接接纳病人入入院次数最最多

每位位医生护理理急诊病人人入院次数数最多每每位护士看看护病人次次数最多急急诊部门门等候时间间最短专专科门诊部部门预约候候诊时间最最短

感染染率最低平平均住院院期最短平平均医药药受费最低低优良的病人人护理硬件软件心件象对待我们们自己的母母亲一样，，为病人提提供优质的的护理和服服务而无需需特别的安安排。质量的概念念质量是指产产品和服务务的优劣程程度，它是是满足规定定和顾客潜潜在需要的的特征总和和。它一般般包含三个个层次的含含义：规定定质量、要要求质量和和魅力质量量。规定质量是是指产品和和服务达到到预定标准准；要求质量是是指满足顾顾客的要求求；魅力质量是是指产品和和服务的特特征远超出出顾客的期期望。质量的概念念质量管理是是指确定和和建立质量量方针、目目标和职责责，并在质质量体系中中通过质量量策划、质质量控制、、质量保证证和质量改改进等手段段来实施全全部管理职职能的所有有活动。质量量管管理理的的概概念念质量量指指标标是是动动态态的的、、持持续续性性的的提提高高采纳纳新新观观念念、、新新方方法法，，淘淘汰汰、、简简化化重重复复的的程程序序全员员参参与与质量量持持续续改改进进基础础质质量量（（要要素素质质量量））概念念指构构成成护护理理工工作作的的基基本本要要素素，，主主要要着着眼眼于于评评价价执执行行护护理理工工作作的的基基本本条条件件。。机构和人人员护理管理理体系可可设置2~3级级质控组组织护理理人员编编配合理理，在数数量和质质量符合合卫生部部规定标标准环境、物物质和设设备安全、整整洁、舒舒适、便便捷，床床单位设设备齐全全；常规规物品器器械消毒毒灭菌合合格率；；护理物物质设设备完好好率、急急救物品品完好率率基础质量量（要素素质量））知识和技技术护理人员员“三基基”水平平达标率率、护护理人员员年考核核合格率、护理理人员年年培训率率、开展展整体护护理病房房构成比比、年发表论论文数、、年科研研成果或或革新项项目数管理制度度计划并按按计划落落实，规规章制度度健全并并严格贯贯彻执行行，护理资料料齐全并并尽量达达到计算算机管理理。如年年计划目目标达标率率。环节质量量概念注重在护护理工作作的过程程中实施施控制，，将偏差差值控制制在萌芽芽状态，，属前馈馈控制。。病人护理理质量指指标。如如：基础础护理合合格率、、特级与与一级护护理合格格率、病病人对护护理工作作满意度度等。护理环境境与人员员管理指指标。如如：病区区管理合合格率、、消毒隔隔离管理理合格率率、急救救物品准准备完好好率、陪陪护率、、护理表表格书写写合格率率、一人人一针一一管执行行率、护护理技术术操作合合格率及及反映护护理观察察和诊疗疗处置及及时程度度的指标标，如护护理处置置及时率率、巡视视病房及及时率、、输液病病人呼叫叫率等。。6个关关键问问题关键制制度（（查对对、抢抢救、、差错错事故故管理理、消消毒隔隔离等等）关键病病人（（疑难难危重重、术术后、、新入入院及及有发发生医医疗纠纠纷可可能者者）关键人人员（（护理理业务务骨干干，新新上岗岗的护护士、、进修修人员员、实实习学学生，，因家家庭、、社会会、人人际关关系、、意外外事故故等所所致精精神负负担、、心理理压力力大的的人员员）关键环环节（（手术术、创创伤性性操作作、特特殊检检查与与治疗疗时））关键时时间（（交接接班时时间、、节假假日、、夜班班、工工作繁繁忙和和易疲疲劳劳时））关键设设备与与药品品（抢抢救设设备、、麻醉醉药品品）环节质质量终末质质量指标包包括：：年度度褥疮疮发生生数年年度度护理理事故故发生生次数数抢救成成功率率年年度度严重重护理理差错错发生生率病人投投诉数数年年度度护理理差错错发生生率出院病病人对对护理理工作作满意意度护患纠纠纷发发生次次数等等。概念是病人人所得得到的的护理理效果果的综综合反反映，，终终末质质量评评价是是对病病人最最终的的护理理结果果的评评价，，属于于传统统的事事后评评价或或后馈馈控制制。质量评评价各项质质量考考核指指标护理技技术操操作质质量总总标准准标标准准值：：≥95%基础护护理质质量总总标准准合合格率率：90%～95%特护、、一级级护理理质量量总标标准安全生生产质质量总总标准准合合格率率：100%消毒隔隔离质质量总总标准准标标准值值：≥≥95%病房管管理质质量标标准合合格格率：：90%～～95%压疮发发生率率标准准值0病人对对护理理工作作满意意率标标准值值≥95%护理质质量评评价方方式1、护理部部-科科护士士长-护士士长三三级质质控组组织通常采采用护护士长长自查查，护护理部部组织织，科科护士士长互互查互互评。。2、质量控制组组由科护士长长、护士长长或具有高高级职称的的护理人员员进行定期期或不定期期质量评价价。3、质量分级管管理评定委委员会由各级卫生生行政领导导部门组织织有关专家家，按评审审标准组成成医院联合合评定组织织，进行评评价4、新闻媒介的的评价5、满意度评价价来自部门内内部和病人人两方面的的满意度调调查情况护理质量量评价的的结果分分析统计表投诉原因投诉例数百分比累计百分比解答不耐心病室环境不安静护士穿刺技术差拔针不及时合计1521911．155．622．211．110011．166．788．9100某医院神经内科2001年--2203年病人投诉原因分析表投诉原因投诉例数百分比累计百分比解答不耐心病室环境不安静护士穿刺技术差拔针不及时合计1521911．155．622．211．110011．166．788．9100统计图直条图（（长条图图）单式条图图复式条图分段条图图圆图主次因素素排列图图因果分析析图控制图（管理理学）百分条图第二部分护护理管理理评审内容护理部负责质质量管理内容容一、管理体制制护理管理人员员学历、人数数、职责及对对各护理管理理层次权限护士长任用制制（产生范围围、任职时限限）护士长岗位培培训考核及评评价培训内容（以以质量管理、、以业务技术术）培训时间评价结果管理目标（长长期、中期、、短期、近3年护理工作作发展思路及及规划、年计计划、季安排排、月计划、、周重点）规划内容学科建设、人人才培养：管管理人才、专专业人才、科科研人才、教教学人才护理管理者素素质培养：讲讲座、办班、、参观、考察察护理人员整体体素质建设：：优质服务、、业务技术、、外语水平规划内容质量方面：重重点环节质量量，全员参与与质量管理、、评价反馈教学：教评、、公开课、师师资学习班、、授课比赛、、教学评优、、评先科研：论文文撰写数量、、质量，按计计划、职称、、科室分布与与晋升、晋级级、绩效评价价挂钩；科研研以科护士长长、护士长为为单位，有研研究方向、项项目二、人力资源源配置管理全院护理人员员数（正式在在编、合同、、内聘）病房人员配置置：普通、ICU、CCU护理人员资质质认证：持《《护士执行证证书》、新职职工岗前培训训各级护理人员员结构与梯队队分布情况三、制度建设设制定护理各种种管理制度及及各级护理人人员职责重点落实查对对制度、交接接班制度、查查房制度岗位职责四、护理人员员继续教育继续教育规划划或方案（时时间、内容））继续教育经费费管理年培训率≥15%，脱产产学习率≥5%（国内外外≥3天以上上）五、护理人员员业务考核建立业务档案案，各级人员员考核面达100%六、质量安全全管理与持续续改进－１质控组织情况况：人员组成成、性质年度质量工作作计划、质量量检查记录、、效果评价、、反馈、整改改措施与科室室考核挂钩情情况质控分析会议议记录护理缺陷有讨讨论、处理意意见及防范措措施质量安全管理理与持续改进进情况：文件件、制度、规规章六、质量安全全管理与持续续改进－2紧急风险预案案有抢救及特殊殊事件报告处处理制度有住院患者紧紧急状态时的的护理应急程程序，如：发生病病情变化时的的应急，猝死死、自杀倾向向、自杀、坠坠床、外出不不归、输液反反应时、急性性肺水肿有意外事故紧紧急状态时的的护理应急程程序，如听电、停水水、泛水、失失窃、火灾、、地震等抢救及特殊事事件报告处理理制度需报告的重大大抢救及特殊殊病例应报告的内容容报告程序（一）需报告告的重大抢救救及特殊病例例1.涉及灾害害事故及突发发事件所致死死亡3人及以以上或同时伤伤亡6人及以以上的抢救；；2.知名人士士、高干、外外籍、境外人人士的抢救；；3.本院职工工意外伤害或或抢救；4.涉及有医医疗纠纷或严严重并发症的的医疗和抢救救；5.特殊及危危重病例的医医疗和抢救；；6.大型活动动和其他特殊殊情况中出现现的患者；7.涉及刑事事案件的自杀杀和他杀；8.突发甲类类及乙类传染染病患者。（二）应报告告的内容1、灾害事故故、突发事件件的发生时间间、地点、伤伤亡人数及分分类，伤病员员的病情，是是否请求支援援或启动批量量病人应急预预案。2、特殊病例例患者姓名、、性别、年龄龄、诊断、治治疗抢救措施施、目前抢救救情况及预后后。（三）报告程程序1.参加抢抢救的医务人人员应立即向向科室领导及及院领导相关关部门报告；；2.医务处处、门诊部、、保卫处接到到通知后，向向院领导报告告。（2）住院患患者紧急状态态时的护理应应急程序例：患者自杀杀后的应急程程序1.现患者自自杀，应立即即通知医生及及保卫部门，，携带必要的的抢救药品及及物品与医生生一同奔赴现现场。2.判断患者者是否有抢救救可能，如有有可能应立即即进行抢救。。3.如抢救无无效，应保护护现场（病房房内及病房外外现场）4.报告科主主任、护士长长、院总值班班，服从院领领导安排处理理。5.配合公安安部门现场拍拍照就收集资资料。6.妥善安置置尸体。7.协助主管管医生通知家家属，做好安安抚工作。8.配合院领领导及有关部部门的调查工工作9.做好各种种记录。10.观察其其他患者的动动态，保证病病房工作的顺顺利进行。（3）有意外外事故紧急状状态时的护理理应急程序例：批量病人人的应急预案案医院成立以医医疗院长为组组长，医务处处处长、护理理部主任、部部分科主任组成的院内内抢救小组。。遇紧急突发发批量病人，，由急诊科科值班医护人员汇报医医院医疗总值值班，启动应应急预案。1.保卫治安安组（1）维持抢抢救区秩序，，负责临时保保管危重病人人随身携带物物品。（2）无法辩辩明身份的病病人，须登记记其性别、年年龄（估计））、形体特征征、衣着，以以备查询。2.伤情分查查组由由急诊诊科主任、护护士长、护士士负责（1）对病人人的严重程度度进行分类，，按轻重缓急急实施适当的的急救措施。。（2）将每一一位病人实行行编号，并将将编号牌戴在在手腕上，每每人发给一份份门诊病历，，并登记病人人的姓名、年年龄、性别、、工作单位和和住址，伤情情待诊断后再再补登。（3）每位危危重病人均安安排一位护士士和专科医师师负责，直至至病人手术或或住院。（4）轻伤病病人由急诊科科急诊诊疗组组接诊处置。。（5）设临时时抢救记帐处处，在各种检检查、治疗单单及处方上加加盖“事故抢抢救”章，以以便事后统一一结算。3.手术抢救救组由由专科科教研室主任任、麻醉科主主任、手术室室护士长负责责。（1）对危重重病人进行及及时有效的抢抢救及手术，，并由教研室室主任协调各各科室间事宜宜，并决定术术后收住病房房。4.后勤服务务组有有后后勤处、营养养部主任负责责（1）保证水水、电、氧供供应；（2）保证饮饮食、物资、、伤员生活用用品供应；（3）支助中中心人员协助助运送病人特特检、住院。。5.善后接待待处理组由由医务处、财财务处、保卫卫处、事故相相关单位负责责人组成。（1）向上级级及有关部门门汇报抢救情情况；（2）向事故故单位就家属属交待病人情情况；（3）办好统统一结帐手续续；（4）做好病病人安慰及有有关善后处理理事宜。六、质量安全全管理与持续续改进－3质量安全管理理培训：相关关法律、法规规、条例护理文件质量量管理：质量量监督、培训训护理常规与操操作规程护理人员教育育情况新护士岗前培培训情况护理常规熟知知程度、检查查情况技术操作规程程培训情况整体护理工作作整体护理培训训计划经管护士负责责制检查情况况建立完善的支支持系统病人健康教育育资料护理部备查文文字资料各级人员职责责、规章制度度：《职责与与制度》或《《护理管理手手册》护理理质质量量关关键键流流程程入院院流流程程健康康教教育育流流程程紧急急风风险险预预案案专科科护护理理常常规规整体体护护理理资资料料科研研工工作作相相关关资资料料教学学工工作作相相关关资资料料健康康教教育育流流程程评估估健健康康教教育育对对象象的的学学习习需需要要及及接接受受能能力力制定定相相应应的的目目标标拟定定十十适适宜宜的的健健康康教教育育内内容容选择择选选择择健健康康形形式式实施施健健康康教教育育计计划划评价价健健康康教教育育结结果果形式式1、、个个别别指指导导2、、集集体体讲讲解解3、、文文字字宣宣传传：：门诊诊————候候诊诊病房房————幻幻灯灯、、模模型型、、图图片片、、对对讲讲内容容1、、规规章章制制度度、、查查房房、、探探视视、、膳膳食食、、安安全全2、、病病室室环环境境3、、相相关关疾疾病病知知识识宣宣教教、、检检查查、、治治疗疗、、用用药药、、术术前前、、术术后后指指导导、、出出院院健健康康指指导导医院临临床科科室质质量管管理要要点临床科科室质质量管管理及及检查查范围围重症监监护病病房：：ICU、、CCU、、RCU、、NICU重点高高危科科室：：手术术室、、急诊诊科、、供应应室、、产房房重点专专科病病房：：呼吸吸内科科、心心内科科、骨骨科、、神经经内科科、外外科普通科科室病病房：：随机机抽查查临床科科室质质量管管理及及检查要要点-1环境清清洁、、安静静，污污染区区、清清洁区区划分分清楚楚，家家属及及陪伴伴管理理有序序病区设设有便便民措措施和和意见见箱（（簿）），床床边设设有呼呼叫系系统护理人人员仪仪表整整洁、、礼貌貌用语语、服服务热热情经管医医生、、护士士有醒醒目标标识开水、、热水水病人人被服服及病病房基基本设设施齐齐全临床科科室质质量管管理及及检查要要点-2有疾病病护理理常规规，职职责与与制度度等规规范性性文件件有护理理人员员培训训、业业务档档案资资料有护理缺陷陷及风险防防范措施和和护理质量量持续改进进方案有护理文件件记录质量量检查标准准、要求掌掌握程度临床科室质质量管理及及检查要点点-3基础护理理完成情情况床单元：：床上：平平整、干干净、““三无””（无渣渣屑、无无异味、、无污迹迹）床下：物物品规范范放置床头柜：：清洁、、物品摆摆放整齐齐“七知道道”“五五到”输液管理理引流管管管理临床科室室质量管管理及检查要点点-4重症病人人护理“三短九九洁”功能卧位位病情观察察：“五及时时”特护：“三有””、“四无””、“五包””、专人守守护“五及时时”巡视病房房及时报告医生生及时评价反馈馈及时发现病情情变化及及时抢救处置置及时“三有””有特护标标记（医医嘱）有特护计计划、记记录有安全措措施“四无””无坠床无烫伤无褥疮无交叉感感染“五包””包洗漱包送便器器包洗脚擦擦洗包喂水喂喂饭包翻身更更衣临床科室室质量管管理及检查要点点-5专科护理理护士对护护理常规规知晓程程度执行疾病病常规的的熟练程程度对疾病相相关知识识熟知程程度临床科室室质量管管理及检查要点点-6病人维权权工作病人告知知：重要操作作、检查查、给药药；签署知情情同意书书保护病人人隐私：：能否得到到尊重（（尊重权权、隐私私权、知知情权、、参与权权、选择择权）；；对护理人人员进行行维护与与尊重病病人权益益的教育育与知晓晓情况临床科室室质量管管理及检查要点点-7技术水平平三基理论论水平考考核：省省卫生厅厅《基础础护理知知识问答答》护理人员员操作水水平考核核：省卫卫生厅《《护理技技术操作作规程及及评分标标准》常用护理理急救技技术考核核：现场场随机抽抽考，实实际操作作为主临床科室室质量管管理及检查要点点-8急救物品品、药品品管理“四定””：定人人、定位位、定量量、定期期检查外用药与与内用药药分开：：同种药药不同剂剂型分开开放置药品标签签醒目：：毒、麻麻、剧、、精神类类药品定定量存放放，专人人、专柜柜、专锁锁禁用“三三无”药药品临床科室室质量管管理及检查要点点-9职业防护护有职业防防护制度度及措施施对护理人人员职业业防护知知识培训训针刺伤有有登记报报告及处处理程序序有防护职职业感染染的预案案临床科室室质量管管理及检查要点点-10护士对病病人病情情掌握情情况入院评估估及观察察要点一般情况况、发病病原因、、生活习习惯、心心理、饮饮食、睡睡眠、排排泄、阳阳性体征征、专科科护理观观察要点点病人治疗疗、用药药情况及及护理措措施等健康教育育要点及及措施临床科室室质量管管理及检查要点点-11病人对护护理工作作满意度度服务态度度入院教育育巡视观察察基础护理理专业临床科室室质量管管理及检查要点点-12病历书写写质量体温单：：绘制准准确、整整洁、时时间、项项目填写写完整住院首次次护理记记录单：：按规定定4小时时内当班班完成、、填写准准确危重护理理记录单单：客观观、真实实、及时时一般护理理记录单单：记录录频数手术护理理记录单单：及时时、客观观、准确确、无缺缺项急诊室护护理工作作检查要要点环境清洁洁、秩序序井然；；“急救救绿色通通道”畅畅通，流流程明确确护士仪表表着装整整洁、语语言规范范、礼貌貌有健全的的急诊工工作制度度急救设备备、装备备维护情情况良好好医护工作作协调（（模拟抢抢救病人人）应急能力力、急救救技术（（随机抽抽查）重大紧急急、意外外事件处处理的预预案演练练观察病人人管理手术室护护理工作作检查要要点规章制度度健全、、管理规规范工作流程程合理消毒隔离离工作到到位防范差错错事故措措施完善善以人为本本，术前前访视落落实情况况产房护理理工作检检查要点点布局合理、标标记明显消毒灭菌工作作急救用药齐全全防止交叉感染染ICU护理工工作检查要点点人力配置合理理急救仪器、药药品、备用状状态工作制度及护护理记录文件件资料完善专业技术水平平心肺复苏抢救救技能质量管理的基基本要点思想重视、全全员参与深入临床、寻寻找问题工作抓具体、、抓落实、抓抓细致健全制度、常常抓不懈检查评审重要要方法看病人：基础础、重症护理理工作实施落落实情况问病人：病人人对护理工作作满意度问护士：护士士对病人情况况掌握情况看病历：病历历书写质量对评审工作的的几点建议各项原始资料料：规范性、、依据可靠、、真实全院相同要求求的文字资料料由护理部整整理统一发放放正式评审需要要组织交叉检检查、重点科科室专人负责责落实文字资料应整整洁、干净、、统一摆放，，不应将资料料锁起来，经经常组织护士士们学习质量工作的落落实，要抓好好每一天、每每一名护士对评审人员要要尊重、热情情、虚心护理管理改进进及发展展望望以病人为轴心心，缩短与病病人距离加强以质量管管理为核心的的内涵建设加强制度建设设，强化全面面质量管理《护理常规》》、《操作规规范》、《职职责与制度》》建立和实施ISO9000质量管理理体系明确职责、完完善制度、优优化流程、规规范程序护理管理改进进及发展展望望第三部分护理管理改进进及发展展望望合理人力资源源配置，建立立合理分配机机制原则：按职上上岗、定岗定定编按岗定酬、按按任务定酬按业绩定酬建立：重实绩绩、重贡献，，向优秀人才才和关键岗位位倾斜建立计算网络络信息平台，，实现网上出出入库供应管管理人力资源上：：合理运用数数据统计进行行总结讲评、、奖励、罚款物质管理上：：建立物流中中心，实行网网上出入库供供应管理经济管理上：：用网络技术术加强护理成成本核算工作作护理质量管理理上：网络数数字化质量评评估体系护理管理改进进及发展展望望人本管理、全全人服务、全全程优质服务务“五全”护理理全人人全家全全程全全队全全社区激励员工、温温情服务、个个性化服务、、导乐分娩和谐的医患关关系对病人如亲人人，满怀亲情情，病人感到到亲切、舒心心对病人当熟人人，满怀热情情，详细解释释，病人感到到满意、、放心将病人当病人人，一切同情情，病人感到到友善、安心心将病人当路人人，冷漠无情情，病人感到到寒心将病人不当人人，残酷对待待，病人感到到痛心护理管理改进进及发展展望望护理人员要做做到：“一个要求””：诚信、尊尊重、同情、、耐心“两个技巧””：会说：多多介绍——对对病人或家属属多说几句话会听：多倾诉诉——多听病病人或亲属说说几句话护理人员要做做到：护理管理改进进及发展展望望“三个掌握握”：病情情、检查结结果和治疗疗情况医疗费用心理状况“四个留意意”：留意意沟通对象象的情绪状状况留意受教育育程度及沟沟通感受留意沟通对对象对疾病病的认识程程度和对交交流的期望值留意自己的的情绪反应应，学会自自我控制护理管理改改进及发展展展望护理人员要要做到：“五个避免免”：避避免强求沟沟通对象即即时接受事事实避免使用易易刺激对方方情绪语言言和语气避免过多使使对方不易易听懂专业业词汇避免刻意改改变对方的的观点避免压抑对对方的情绪绪护理管理改改进及发展展展望护理人员要要做到：“六个沟通通”：预防防为主，针针对性沟通通交换对象沟沟通集体体沟沟通通书面面沟沟通通协调调统统一一问问题题实物物对对照照讲讲解解问问题题卫生生部部护护理理工工作作核核心心制制度度（（16种种））一、、护护理理质质量量管管理理制制度度。。（一））医院院成立立由分分管院院长、、护理理部主主任(副主主任)、科科护士士长组组成的的护理理质量量管理理委员员会，，负责责全院院护理理质量量管理理目标标及各各项护护理质质量标标准制制定并并对护护理质质量实实施控控制与与管理理。（（二））护理理质量量实行行护理理部、、科室室、病病区三三级控控制和和管理理。1、、病病区区护护理理质质量量控控制制组组(1级级)：：由由2——3人人组组成成，，病病区区护护士士长长参参加加并并负负责责。。按按照照质质量量标标准准对对护护理理质质量量实实施施全全面面控控制制，，及及时时发发现现工工作作中中存存在在的的问问题题与与不不足足，，对对出出现现的的质质量量缺缺陷陷进进行行分分析析，，制制定定改改进进措措施施。。检检查查有有登登记记、、记记录录并并及及时时反反馈馈，，每每月月填填写写检检查查登登记记表表及及护护理理质质量量月月报报表表报报上上一一级级质质控控组组。。2、、科科护护理理质质量量控控制制组组(ⅡⅡ级级)：：由由3——5人人组组成成，，科科护护士士长长参参加加并并负负责责。。每每月月有有计计划划地地或或根根据据科科室室护护理理质质量量的的薄薄弱弱环环节节进进行行检检查查，，填填写写检检查查登登记记表表及及护护理理质质量量月月报报表表报报护护理理部部控控制制组组，，对对于于检检查查中中发发现现的的问问题题及及时时研研究究分分析析，，制制定定切切实实可可行行的的措措施施并并落落实实。。3、护理理部护理理质量控控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成成，护理理部主任任参加并并负责。。每月按按护理质质量控制制项目有有计划、、有目的的、有针针对性的的对各病病区护理理工作进进行检查查评价，，填写检检查登记记表及综综合报表表。及时时研究、、分析、、解决检检查中发发现的问问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结果，，提出整整改意见见，限期期整改。。一、护理理质量管管理制度度。（三）建建立专职职护理文文书终末末质量控控制督察察小组，，由主管管护师以以上人员员承担负负责全院院护理文文书质量量检查。。每月对对出院患患者的体体温单、、医嘱单单、护理理记录单单、手术术护理记记录单等等进行检检查评价价，不定定期到临临床科室室抽查护护理文书书书写质质量，填填写检查查登记表表上报护护理部。。（四）对对护理质质量缺陷陷进行跟跟踪监控控，实现现护理质质量的持持续改进进。（五）各各级质控控组每月月按时上上报检查查结果，，科及病病区于每每月30日以前前报护理理部，护护理部负负责对全全院检查查结果进进行综合合评价，，填写报报表并在在护士长长例会上上反馈检检查评价价结果。。（六））护理理部随随时向向主管管院长长汇报报全院院护理理质量量控制制与管管理情情况，，每季季度召召开一一次护护理质质量分分析会会，每每年进进行护护理质质量控控制与与管理理总结结并向向全院院护理理人员员通报报。（七）护理理工作质量量检查考评评结果作为为各级护理理人员的考考核内容。。二、病房管管理制度（一）在科科主任的领领导下，病病房管理由由护士长负负责，科主主任积极协协助，全体体医护人员员参与。（二）严格格执行陪护护制度，加加强对陪护护人员的管管理，积极极开展卫生生宣教和健健康教育。。主管护士士应及时向向新住院患患者介绍住住院规则、、医院规章章制度，及及时进行安安全教育，，签署住院院患者告知知书，教育育患者共同同参与病房房管理。（三）保持持病房整洁洁、舒适、、安静、安安全，避免免噪音，做做到走路轻轻、关门轻轻、操作轻轻、说话轻轻。（四）统一一病房陈设设，室内物物品和床位位应摆放整整齐，固定定位置，未未经护士长长同意不得得任意搬动动。（五）工作作人员应遵遵守劳动纪纪律，坚守守岗位。工工作时间内内必须按规规定着装。。病房内不不准吸烟，，工作时间间不聊天、、不闲坐、、不做私事事。治疗室室、护士站站不得存放放私人物品品。原则上上，工作时时间不接私私人电话。。二、病房管管理制度（六）患者者被服、用用具按基数数配给患者者使用，出出院时清点点收回并做做终末处理理。（七）护士士长全面负负责保管病病房财产、、设备，并并分别指派派专人管理理，建立帐帐目，定期期清点。如如有遗失，，及时查明明原因，按按规定处理理。管理人人员调动时时，要办好好交接手续续。（八）定期期召开工休休座谈会，，听取患者者对医疗、、护理、医医技、后勤勤等方面的的意见，对对患者反映映的问题要要有处理意意见及反馈馈，不断改改进工作。。（九）病房房内不接待待非住院患患者，不会会客。值班班医生与护护士及时清清理非陪护护人员，对对可疑人员员进行询问问。严禁散散发各种传传单、广告告及推销人人员进入病病房。（十）注意节节约水电、按按时熄灯和关关闭水龙头，，杜绝长流水水长明灯。（十一）保持持病房清洁卫卫生，注意通通风，每日至至少清扫两次次，每周大清清扫一次。病病房卫生间清清洁、无味。。三、抢救工作作制度一）定期对护护理人员进行行急救知识培培训，提高其其抢救意识和和抢救水平，，抢救患者时时做到人员到到位、行动敏敏捷、有条不不紊、分秒必必争。（二）抢救时时做到明确分分工，密切配配合，听从指指挥，坚守岗岗位。（三）每日核核对抢救物品品，班班交接接，做到帐物物相符。各种种急救药品、、器材及物品品应做到“五五定”：定数数量品种、定定点放置、定定专人管理、、定期消毒、、灭菌、定期期检查维修。。抢救物品不不准任意挪用用或外借，必必须处于应急急状态。无菌菌物品须注明明灭菌日期，，保证在有效效期内使用。。（四）参加抢抢救人员必须须熟练掌握各各种抢救技术术和抢救常规规，确保抢救救的顺利进行行。（五）严密观观察病情变化化，准确、及及时填写患者者护理记录单单，记录内容容完整、准确确。（六）严格交交接班制度和和查对制度，，在抢救患者者过程中，正正确执行医嘱嘱。口头医嘱嘱要求准确清清楚，护士执执行前必须复复述一遍，确确认无误后再再执行；保留留安瓿以备事事后查对。及及时记录护理理记录单，来来不及记录的的于抢救结束束后6小时内内据实补记，，并加以说明明。（七）抢救结结束后及时清清理各种物品品并进行初步步处理、登记记。（八）认真做做好抢救患者者的各项基础础护理及生活活护理。烦躁躁、昏迷及神神志不清者，，加床档并采采取保护性约约束，确保患患者安全。预预防和减少并并发症的发生生。四、分级护理理制度分级护理是根根据患者病情情的轻重缓急急，护理级别别由医生以医医嘱的形式下下达。分为特特别护理、一一级护理、二二级护理和三三级护理。（一）特别护护理。1、适适用对象：1.病情危重重，随时可能能发生病情变变化需要进行行抢救的患者者；2.重症症监护患者；；3.各种复复杂或者大手手术后的患者者；4.严重重创伤或大面面积烧伤的患患者；5.使使用呼吸机辅辅助呼吸，并并需要严密监监护病情的患患者；6.实实施连续性肾肾脏替代治疗疗（CRRT），并需要要严密监护生生命体征的患患者；7.其其他有生命危危险，需要严严密监护生命命体征的患者者。护理要求：(1.严密观察察患者病情变变化，监测生生命体征；2.根据医嘱嘱，正确实施施治疗、给药药措施；3.根据医嘱，，准确测量出出入量；4.根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施；；5.保持患患者的舒适和和功能体位；；6.实施床床旁交接班。。四、分级护理理制度二）一级护理理、（一）使使用对象：1.病情趋向向稳定的重症症患者；2.手术后或者者治疗期间需需要严格卧床床的患者；3.生活完全全不能自理且且病情不稳定定的患者；4.生活部分分自理，病情情随时可能发发生变化的患患者。（二）护理要要点：1.每小时巡巡视患者，观观察患者病情情变化；2.根据患者病病情，测量生生命体征；3.根据医嘱嘱，正确实施施治疗、给药药措施；4.根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施；；5.提供护护理相关的健健康指导。二级护理（一）使用对对象：1.病情稳定定，仍需卧床床的患者；2.生活部分分自理的患者者。（二）护理要要点：1.每2小时时巡视患者，，观察患者病病情变化；2.根据患者者病情，测量量生命体征；；3.根据医医嘱，正确实实施治疗、给给药措施；4.根据患者者病情，正确确实施护理措措施和安全措措施；5.提提供护理相关关的健康指导导。三级护理：（一）使用对对象：1．生活完全全自理且病情情稳定的患者者；2.生活活完全自理且且处于康复期期的患者。（二）护理要要点：每3小时巡视视患者，观察察患者病情变变化；根据患者病情情，测量生命命体征；根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；4.提供护理理相关的健康康指导。五、护理交接接班制度（一）病房护护士实行24小时三班轮轮流值班制，，值班人员履履行各班职责责护理患者。。（二）每天晨晨会集体交接接班，全体医医护人员参加加，一般不超超过15分钟钟。由夜班护护士详细报告告重危及新入入院患者的病病情、诊断及及护理等有关关事项。护士士长根据报告告作必要的总总结，扼要的的布置当天的的工作。（三三）交班后，，由护士长带带领接班者共共同巡视病房房，对危重患患者、手术后后患者、待产产妇、分娩后后、小儿患者者以及有特殊殊情况的患者者进行床头交交接班。（四）对规定定交接班的毒毒、麻、剧、、限药及医疗疗器械、被服服等当面交接接清楚并签字字。（五五））除除每每天天集集体体交交接接班班外外，，各各班班均均需需按按时时交交接接。。接接班班者者应应提提前前10——15分分钟钟到到科科室室，，清清点点应应接接物物品品，，阅阅读读交交接接班班报报告告和和护护理理记记录录单单。。交交班班者者向向接接班班者者交交清清患患者者病病情情，，并并对对危危重重、、手手术术、、小小儿儿患患者者以以及及新新入入院院患患者者进进行行床床头头交交接接。。未未交交接接清清楚楚前前，，交交班班者者不不得得离离开开岗岗位位。。凡凡因因交交接接不不清清所所出出现现的的问问题题由由接接班班者者负负责责。。五、、护护理理交交接接班班制制度度（六六））值值班班者者在在交交班班前前除除完完成成本本班班各各项项工工作作外外，，需需整整理理好好所所用用物物品品，，保保持持治治疗疗室室、、护护士士站站清清洁洁，，并并为为下下一一班班做做好好必必要要的的准准备备。。（七）交交班内容容。患者者的心理理情况、、病情变变化、当当天或次次日手术术患者及及特殊检检查患者者的准备备工作及及注意事事项。当当天患者者的总数数、新入入院、出出院、手手术、分分娩、病病危、死死亡、转转科(院院)等及及急救药药品器械械、特殊殊治疗和和特殊标标本的留留取等。。（八））交班班方法法1、文文字交交接：：每班班书写写护理理记录录单，，进行行交班班。2、床床头交交接：：与接接班者者共同同巡视视病房房，重重点交交接危危重及及大手手术患患者、、老年年患者者、小小儿患患者及及特殊殊心理理状况况的患患者。。3、、口头头交接接：一一般患患者采采取口口头交交接。。六、查查对制制度（一））处理理医嘱嘱、转转抄服服药卡卡、注注射卡卡、护护理单单等时时，必必须认认真核核对患患者的的床号号、姓姓名，，执行行医嘱嘱时应应注明明时间间并签签字。。医嘱嘱要班班班查查对，，每天天总查查对。。每周周大查查对一一次，，护士士长参参加并并签名名。每每次查查对后后进行行登记记，参参与查查对者者签名名。（二））执行行医嘱嘱及各各项处处置时时要做做到““三查查、七七对””。三三查：：操作作前、、操作作中、、操作作后查查对；；七对对：对对床号号、姓姓名、、药名名、剂剂量、、时间间、用用法、、浓度度。（三））一般般情况况下不不执行行口头头医嘱嘱。抢抢救时时医师师可下下达口口头医医嘱，，护士士执行行时必必须复复诵一一遍，，确定定无误误后执执行，，并暂暂保留留用过过的空空安瓿瓿。抢抢救结结束后后及时时补开开医嘱嘱(不不超过过6小小时)。（四））输血血：取取血时时应和和血库库发血血者共共同查查对。。三查查：血血的有有效期期、血血的质质量及及输血血装置置是否否完好好；八八对：：姓名名、床床号、、住院院号、、瓶(袋)号、、血型型、交交叉配配血试试验结结果、、血液液种类类及剂剂量。。在确确定无无误后后方可可取回回，输输血前前由两两人按按上述述项目目复查查一遍遍。输输血完完毕应应保留留血袋袋12—24小小时，，以备备必要要时查查对。。将血血袋上上的条条形码码粘贴贴于交交叉配配血报报告单单上，，入病病历保保存。。六、查查对制制度（五））使用用药品品前要要检查查药瓶瓶标签签上的的药名名、失失效期期、批批号和和药品品质量量，不不符合合要求求者不不得使使用。。摆药药后须须经两两人查查对后后再执执行。。（六）抽取取各种血标标本在注入入容器前，，应再次查查对标签上上的各项内内容，确保保无误。（七）手术术查对制度度。1、六六查十二对对：六查：：(1)到到病房接患患者时查(2)患者者入手术间间时查(3)麻醉前前查(4)消毒皮肤肤前查(5)开刀时时查(6)关闭体腔腔前后查。。十二对：：科别、床床号、姓名名、性别、、年龄、住住院号、手手术间号、、手术名称称、手术部部位、所带带物品药品品、药物过过敏史及有有无特殊感感染、手术术所用灭菌菌器械、敷敷料是否合合格及数量量是否符合合。2、、手术取下下标本，巡巡回护士与与手术者核核对无误后后方可与病病理检验单单一并送检检。3、、手术标本本送检过程程中各环节节严格交接接查对，并并双方签字字。六、查对制制度（八）供应应室查对制制度。1、、回收器械械物品时：：查对名称称、数量，，初步处理理情况，器器物完好程程度。2、、清洗消毒毒时：查对对消毒液的的有效浓度度及配制浓浓度；浸泡泡消毒时间间、酶洗前前残余消毒毒液是否冲冲洗干净。。3、包装装时：查对对器械敷料料的名称、、数量、质质量、湿度度。4、灭灭菌前：查查对器械敷敷料包装规规格是否符符合要求，，装放方法法是否正确确；灭菌器器各种仪表表、程序控控制是否符符合标准要要求。5、、灭菌后：：查试验包包化学指示示卡是否变变色、有无无湿包。植植入器械是是否每次灭灭菌时进行行生物学监监测。6、、发放各类类灭菌物品品时：查对对名称、数数量、外观观质量、灭灭菌标识等等。7、随随时查供应应室备用的的各种诊疗疗包是否在在有效期内内及保存条条件是否符符合要求。。8、一次次性使用无无菌物品：：要查对批批批检验报报告单，并并进行抽样样检查。9、及时对对护理缺陷陷进行分析析，查找原原因并改进进。七、给药制度度（一）护士必必须严格根据据医嘱给药，，不得擅自更更改，对有疑疑问的医嘱，，应了解清楚楚后方可给药药，避免盲目目执行。（二）了解患患者病情及治治疗目的，熟熟悉各种常用用药物的性能能、用法、用用量及副作用用，向患者进进行药物知识识的介绍。（三）严格执执行三查七对对制度。三查查：操作前、、操作中、操操作后查。七七对：床号、、姓名、药名名、浓度、剂剂量、用法、、时间。（四）做治疗疗前，护士要要洗手、戴帽帽子、口罩，，严格遵守操操作规程。（五））给药药前要要询问问患者者有无无药物物过敏敏史(需要要时作作过敏敏试验验)并并向患患者解解释以以取得得合作作。用用药后后要注注意观观察药药物反反应及及治疗疗效果果，如如有不不良反反应要要及时时报告告医师师，并并记录录护理理记录录单，，填写写药物物不良良反应应登记记本。。七、给给药制制度（六））用药药时要要检查查药物物有效效期及及有无无变质质。静静脉输输液时时要检检查瓶瓶盖有有无松松动、、瓶口口有无无裂缝缝、液液体有有无沉沉淀及及絮状状物等等。多多种药药物联联合应应用时时，要要注意意配伍伍禁忌忌。（（五步步曲：：一看看、二二倒、、三摇摇、四四再看看、五五拧瓶瓶盖））（七））安全全正确确用药药，合合理掌掌握给给药时时间、、方法法，药药物要要做到到现配配现用用，避避免久久置引引起药药物污污染或或药效效降低低。（八））治疗疗后所所用的的各种种物品品进行行初步步清理理后，，由中中心供供应室室回收收处理理。口口服药药杯定定期清清洗消消毒备备用（（一用用一消消毒，，未用用一周周一消消毒，，干燥燥保存存备用用）。。九、如如发现现给药药错误误，应应及时时报告告、处处理，，积极极采取取补救救措施施。向向患者者做好好解释释工作作。八、护护理查查房制制度（一））护理理部主主任查查房。。1、、护理理部主主任每每日随随时轮轮流巡巡回查查房，，查护护士劳劳动纪纪律，，无菌菌技术术操作作，岗岗位责责任制制的执执行情情况，，以重重病护护理、、消毒毒隔离离、服服务态态度等等为主主要内内容，，并记记录查查房结结果。。2、、每月月进行行专科科护理理大查查房一一次，，有详详细查查房结结果。。3、、选择择好疑疑难病病例、、危重重患者者或特特殊病病种进进行查查房。。事先先通知知病房房所查查房内内容，，由病病房护护士长长指定定报告告病例例的护护理人人员进进行准准备，，查房房时要要简单单报告告病史史、诊诊断、、护理理问题题、治治疗护护理措措施等等，查查房完完毕进进行讨讨论，，并及及时修修订护护理计计划。。4、、每月月按护护理工工作要要求，，进行行分项项查房房，严严格考考核、、评价价，促促使护护理质质量达达标。。八、护护理查查房制制度（二））科护护士长长查房房。1、每每日上上午巡巡视病病房，，查病病房秩秩序和和护士士岗位位责任任制执执行情情况。。2、、每两两周进进行一一次专专科护护理业业务查查房，，方法法同护护理部部主任任查房房的要要求。。3、定定期抽抽查护护理表表格书书写情情况和和各种种表格格登记记情况况。（三三））护护士士长长查查房房。。1、、护护士士长长随随时时巡巡视视病病房房，，查查各各班班护护士士职职责责执执行行情情况况、、劳劳动动纪纪律律、、无无菌菌操操作作规规程程等等执执行行情情况况。。2、、每每两两周周一一次次护护理理业业务务查查房房，，典典型型病病例例或或危危重重患患者者随随时时查查房房，，并并做做好好查查房房纪纪录录。。3、、组组织织教教学学查查房房，，有有目目的的、、有有计计划划，，根根据据教教学学要要求求，，查查典典型型病病例例，，事事先先通通知知学学员员熟熟悉悉病病历历及及患患者者情情况况，，组组织织大大家家共共同同讨讨论论，，也也可可进进行行提提问问，，由由护护士士长长做做总总结结。。（四四））参参加加医医生生查查房房。。病病区区护护士士长长或或责责任任护护士士每每周周参参加加主主任任或或科科室室大大查查房房，，以以便便进进一一步步了了解解病病情情和和护护理理工工作作质质量量。。（（建建立立与与科科主主任任查查房房登登记记本本5月月1日日起起实实施施））（五）有有条件的的医院，，开展主主任(副副主任)护师、、主管护护师、护护师三级级业务查查房。九、患者者健康教教育制度度（一）护护理人员员对住院院及门诊诊就诊患患者必须须进行一一般卫生生知识的的宣教及及健康教教育。（二）健健康教育育方式。。1、个个体指导导：内容容包括一一般卫生生知识，，如个人人卫生、、公共卫卫生、饮饮食卫生生；常见见病、多多发病、、季节性性传染病病的防病病知识；；急救常常识、妇妇幼卫生生、婴儿儿保健、、计划生生育等知知识。在在护理患患者时，，结合病病情、家家庭情况况和生活活条件做做具体指指导。2、集体体讲解：：门诊患患者可利利用候诊诊时间，，住院患患者根据据作息时时间。采采取集中中讲解、、示范、、模拟操操作相结结合及播播放电视视录像等等形式进进行。3、文字字宣传：：以黑板板报、宣宣传栏、、编写短短文、健健康教育育处方、、图画、、诗歌等等形式进进行。（三）对对患者的的卫生宣宣教要贯贯穿患者者就医的的全过程程。1、、门诊患患者在挂挂号、分分诊、诊诊治等各各个环节节均应有有相应的的卫生知知识宣传传。2、、住院患患者在入入院介绍绍、诊治治护理过过程、出出院指导导内容中中均应有有卫生常常识及防防病知识识的宣教教。住院院患者的的宣教要要记录在在健康教教育登记记表中，，并及时时进行效效果评价价，责任任护士及及患者或或家属签签名（5月1日日起登记记）。十、护理理会诊制制度（一）凡凡属复杂杂、疑难难或跨科科室和专专业的护护理问题题和护理理操作技技术，均均可申请请护理会会诊。（二）科科间会诊诊时，由由要求会会诊科室室的责任任护士提提出，护护士长同同意后填填写会诊诊申请单单，送至至被邀请请科室。。被邀请请科室接接到通知知后两天天内完成成(急会会诊者应应及时完完成)，，并书写写会诊记记录（由由护士长长或者副副护士长长填