镇痛药的临床应用培训课件

镇痛药的临床应用

第十六章镇痛药

analgesics2镇痛药的临床应用本章要求掌握：吗啡、哌替啶特点熟悉：美沙酮特点了解：纳洛酮特点3镇痛药的临床应用

第十六章镇痛药镇痛药（analgesics）概念易成瘾又称麻醉性镇痛药疼痛；疼痛性质；分类钝痛：慢性锐痛：急性绞痛：肾绞痛、胆绞痛4镇痛药的临床应用镇痛药的分类阿片生物碱类：吗啡、可待因人工合成镇痛药：哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定5镇痛药的临床应用第1节阿片生物碱类药

6镇痛药的临床应用7镇痛药的临床应用金三角

一名泰国士兵在清莱府的

一片罂粟地里持枪警戒

8镇痛药的临床应用吗啡(morphine)〔构效关系〕〔体内过程〕吸收：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺po:F低、sc,im吸收好，30分生效分布：1/3与血浆蛋白结合；可通过胎盘代谢：肝，与葡萄糖醛酸结合排泄：大部分自肾排，小量乳汁、胆汁排9镇痛药的临床应用【药理作用】

镇痛：强大，对各种疼痛有效

镇静：

消除紧张/恐惧/焦虑/欣快

镇咳：

呼吸抑制

（1）抑制作用三镇一抑制1、中枢神经系统吗啡(morphine)10镇痛药的临床应用抑制呼吸小剂量：呼吸变慢而深大剂量：呼吸慢而浅，致死主因机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对CO2的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢抢救：人工呼吸、给氧；给纳洛酮【药理作用】

11镇痛药的临床应用兴奋催吐：(+)CTZ缩瞳：瞳孔副交感神经

中毒指标：针尖样瞳孔1、中枢神经系统（4）其他【药理作用】

12镇痛药的临床应用2、平滑肌（兴奋）兴奋胃肠道平滑肌和括约肌肠管张力，胃肠蠕动便秘、止泻兴奋胆囊括约肌胆囊压力胆绞痛【药理作用】

13镇痛药的临床应用兴奋膀胱括约肌

尿潴留平滑肌（兴奋）大剂量兴奋支气管平滑肌

诱发/加重哮喘降低子宫对催产素敏感性

产程延长【药理作用】

14镇痛药的临床应用扩张血管

体位性低血压3、心血管系统机理：

①促组胺释放②降低中枢交感张力③抑制呼吸→升高体内CO2颅内血管扩张

颅内压↑15镇痛药的临床应用4、其他（1）抑制免疫

(-)淋巴C增殖

(-)HIV蛋白诱导的免疫反应（2）促组胺释放→扩张皮肤血管→脸、颈、胸前皮肤发红16镇痛药的临床应用【作用机制】1962年，邹刚发现作用部位在中枢1973年，提出并证实阿片受体1974年，受体分离，找到其拮抗药脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等17镇痛药的临床应用内源性抗痛系统脑啡肽N元阿片肽阿片受体【作用机制】机制：吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用释放（＋）18镇痛药的临床应用冲动→含脑啡肽的神经元P物质痛觉感受神经元镇痛药作用机制示意图P物质受体向中枢传入接受神经元19镇痛药的临床应用

(+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片R（+）边缘系统、蓝斑核阿片R镇痛镇静、欣快(+)中脑盖前核阿片R缩瞳(+)延脑孤束核阿片R镇咳、呼吸抑制20镇痛药的临床应用表19-2阿片肽及药物对各型阿片受体的影响药物阿片受体亚型

μ

δ

κ阿片肽

β-内啡肽激动药

吗啡部分激动药

喷他佐辛拮抗药

纳洛酮＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

P+++－－－－－－21镇痛药的临床应用【临床应用】1.镇痛:各种剧痛2.心源性哮喘3.止泻：用阿片酊或复方樟脑酊胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用;心梗引起的疼痛，血压不低可使用急慢性消耗性腹泻细菌感染者同时应用抗生素22镇痛药的临床应用机制：①扩血管，降低外周阻力②镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗③抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸

注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用23镇痛药的临床应用〔不良反应〕

恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等①精神依赖性②身体依赖性－戒断综合征1.副反应2.耐受性及依赖性24镇痛药的临床应用机制：

1、与神经组织对吗啡产生的适应有关2、阿片受体去敏感3、受体内陷、受体下调有关与u受体有关25镇痛药的临床应用成瘾的治疗脱瘾替代疗法：美沙酮或二氢埃托啡抑制蓝斑核放电：可乐定对症治疗：止痛、止泻…康复治疗

纳曲酮26镇痛药的临床应用3.急性中毒表现：昏迷、呼吸抑制瞳孔极度缩小，Bp↓致死原因救治：人工呼吸，吸氧药物：尼可刹米，纳洛酮〔不良反应〕27镇痛药的临床应用〔禁忌证〕4.颅脑损伤及颅内压升高患者1.诊断未明确的急腹痛5.分娩止痛、哺乳期妇女止痛2.支气管哮喘、肺源性心脏病3.肝功能严重减退28镇痛药的临床应用

作用：

镇痛=1/12吗啡，镇咳=吗啡1/4，镇静弱，抑制呼吸轻

用途：中枢性镇咳、中等程度疼痛

注意：可致依赖性可待因（codeine甲基吗啡）29镇痛药的临床应用第2节人工合成镇痛药

30镇痛药的临床应用哌替啶（pethidine)度冷丁（dolantin)、麦啶(meperidine)【体内过程】【药理作用】1.CNS

镇痛＝吗啡的1/7~1/10;持2~4h镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、呕吐≈吗啡

不缩瞳、不止咳

31镇痛药的临床应用2.平滑肌兴奋（弱、短）

少尿潴留、便泌；

无止泻，无产程延长哌替啶（pethidine)【药理作用】【临床应用】

1、镇痛替代吗啡2、心源性哮喘3、麻醉前给药和人工冬眠

32镇痛药的临床应用哌替啶（pethidine)【不良反应】治疗量:似吗啡大量：呼吸抑制、瞳孔散大

久用：耐受性，成瘾性小量安定偶震颤、肌痉挛、反射亢进→惊厥33镇痛药的临床应用

美沙酮（methadone）口服与注射同样有效；作用与吗啡相似，主要是μ受体激动药，临床可用于镇痛；其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒34镇痛药的临床应用曲马朵(tramadol)镇痛＝1/3吗啡；镇咳＝1/2可待因抑呼吸弱，无明显胃肠、心血管作用不产生欣快感。

适于中度以上疼痛；久用成瘾35镇痛药的临床应用喷他佐辛

（

pentazocine，镇痛新）阿片受体的部分激动药，激动κ受体，拮抗μ受体，故不易产生药物依赖性；药理作用与吗啡相似而较弱；36镇痛药的临床应用二氢埃托啡(dihydroetorphine)镇痛为吗啡的

500～1000倍反复用耐受、成瘾芬太尼（fentanyl)镇痛作用为吗啡的80~100倍激动μ受体,强、快、短；麻醉辅助用药，V复合麻醉，＋氟哌利多－－N阻滞镇痛38镇痛药的临床应用布桂嗪

(bcinnazine强痛定)

镇痛≈1/3吗啡；用于偏头痛、晚期癌等；有一定成瘾性39镇痛药的临床应用布托啡诺（butorphanol)丁丙诺啡（buprenorphine)纳布啡（nalbuphine)40镇痛药的临床应用延胡索乙素(tetrahydropalmatine)罗通定(rotundine)镇痛、安定、镇静、中枢肌松治疗胃肠及肝胆系统钝痛、一般头痛及脑震荡后头痛、41镇痛药的临床应用第五节阿片受体拮抗剂42镇痛药的临床应用

纳洛酮（

naloxone）

纳曲酮（naltrexone

）

本身无明显药理效应及毒性拮抗阿片受体，(-)μ>κ>δ

43镇痛药的临床应用用于：1解救阿片类急性中毒0.4～0.8mg2阿片类成瘾的鉴别诊断3试用于急性酒精中毒、休克、脑外伤4药理工具药

纳洛酮

（naloxone）44镇痛药的临床应用B型题

A欣快B缩瞳C镇痛D镇咳E呕吐1吗啡作用于边缘系统及篮斑核阿片受体产生2吗啡作用于孤束核阿片受体产生3吗啡作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体产生ADC45镇痛药的临床应用重点回顾成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸，干咳选用可待因，绞痛配伍阿托品。46镇痛药的临床应用小结1.哌替啶与吗啡比较2.吗啡治疗心源性哮喘机制？47镇痛药的临床应用哌替啶过量中毒的表现有：A呼吸抑制B瞳孔缩小呈针样C血压降低D偶可致震颤、肌痉挛、反射亢进甚惊厥E昏迷X型ACDE48镇痛药的临床应用A型题骨折剧痛应选用（）AdiazepamBindomethacinCdolantinDcodeineEaspirinc49镇痛药的临床应用X型题关于哌替啶的叙述，正确的是()A镇痛作用是吗啡的1/10B对胃肠平滑肌有解痉作用C欣快感和成瘾较吗啡轻D不对抗催产素兴奋子宫的作用E可代替吗啡用于心源性哮喘ACDE50镇痛药的临床应用51镇痛药的临床应用用较为贴近生活描述疼痛评分

现有的测量疼痛的方法很多，有一种评分法叫口述描绘评分法(verbalratingscales,VRS)。有4、5、6、12、15级等5种评分法。我们以12级评分为例，用较为贴近生活描述如下：

1.不引人注意的痛，如