冠心病合理用药指南解读课件

钱菊英复旦大学附属中山医院1.2019/11/26钱菊英复旦大学附属中山医院1.2019/11/26我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升陈伟伟，高润霖等.《中国心血管病报告2015》概要,中国循环杂志,2016,31(6):521-8.2.2023/1/8我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治疗冠心病预防及治疗原则：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等②药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（β阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等③血运重建治疗：包括PCI和CABG3.2023/1/8药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预本书的特点由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写经沈阳军区总医院和北京安贞医院42位一线临床医师多次讨论，历时近1年成稿，由人民卫生出版社正式出版发行目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益4.2023/1/8本书的特点由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则5.2023/1/8主要内容冠心病用药分类5.2023/1/8主要内容冠心病用药分类减轻症状、改善缺血的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则6.2023/1/8主要内容冠心病用药分类6.2023/1/8减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作IB使用β阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够24h对抗心肌缺血IA当不能耐受β阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用二氢吡啶类钙拮抗剂IA长效硝酸酯类药物IB尼可地尔IC合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物IB如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用β阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性IIaC可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗IIbB7.2023/1/8减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目标值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用β阻滞剂IA有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作为替代治疗IIaB对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能够中度减少心血管事件IIaB糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗IIbB8.2023/1/8改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则9.2023/1/8主要内容冠心病用药分类9.2023/1/8ACS患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mgSTEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后10.2023/1/8ACS患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV、肢导≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，年龄＜75岁（I类推荐）ST段抬高，年龄＞75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐）发病12～24h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓（IIb类推荐）STEMI就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90mmHg时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）虽有ST段抬高，但发病时间＞24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；⑪妊娠；⑫活动性消化性溃疡溶栓治疗禁忌证11.2023/1/8STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证2个或以上相邻导联ST常用的溶栓药物及用法溶栓药物推荐用法尿激酶150万U，30分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天链激酶或重组链激酶150万U，1小时内静脉滴注，配合皮下肝素应用，方法同上rt-PA一次用量为50mg。8mg静脉注射，42mg于90分钟内静脉滴注。溶栓前静脉肝素5000U，继之1000U/h静滴尿激酶原或重组人尿激酶原一次用量为50mg。先将20mg溶于10ml生理盐水，3分钟内静脉注射完毕，余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次缓慢静脉注射2min以上，2次间隔30min。注射时使用单独的静脉通路，不与其他药物混合给药，2次静注给药间隔期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅12.2023/1/8常用的溶栓药物及用法溶栓药物推荐用法尿激酶150万U，30分STEMI患者的抗栓治疗推荐类别等级抗血小板治疗所有无阿司匹林禁忌的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上增加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg，每天1次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次医疗接触时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPIIIbB所有无阿司匹林禁忌证者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA抗凝治疗所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC常规静注普通肝素70~100U/kg；若计划合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性静注0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）IA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.13.2023/1/8STEMI患者的抗栓治疗推荐类别等级抗血小板治疗所有无阿司匹NSTE-ACS患者的标准强化治疗NSTE-ACS的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗目前已有循证医学证据发现他汀类药物治疗对ACS患者有益，建议尽早使用14.2023/1/8NSTE-ACS患者的标准强化治疗NSTE-ACS的标准强化NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗推荐类别等级无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用β阻滞剂IB推荐KillipIII级以下患者接受β阻滞剂长期治疗IB舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，24小时内使用西地那非及伐地那非、48小时内使用他达拉非，以避免血压过度下降）；静脉硝酸酯类可用于反复心绞痛、难治性高血压及有心衰倾向的患者IC对于疑似/确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物，避免使用β阻滞剂IIaB15.2023/1/8NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗推荐类别等级无推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg每天一次。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12拮抗剂治疗>1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIANSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.16.2023/1/8推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量100~3推荐类别等级所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗（ACT不小于225s）IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静注普通肝素70~100U/kg。合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgIB手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（每天2.5mg）的患者，在PCI术中一次性静注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB对于皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考虑静脉使用依诺肝素IIaBPCI后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗凝治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.17.2023/1/8推荐类别等级所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药与肾功能相关的抗凝药物使用剂量药物建议肾功能正常或CKD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前负荷剂量为60～70IU/kg（最大剂量为5000IU），维持剂量为12～15IU/(kg·h)（最大剂量为1000IU/h），目标APTT为对照的1.5～2.5倍。PCI期间剂量为70～100IU/kg，如果联用GPI，剂量调整为50～70IU/kg无调整无调整依诺肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推荐磺达肝癸钠2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推荐不推荐比伐芦定静脉用药，负荷剂量0.75mg/kg，维持剂量为1.75mg/(kg·h)负荷剂量不调整，维持剂量减为1mg/(kg·h)透析状态下，负荷剂量不调整，维持剂量减为0.25mg/(kg·h)18.2023/1/8与肾功能相关的抗凝药物使用剂量药物建议肾功能正常或CKD1主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南缓解心绞痛/心肌缺血治疗预防危险事件治疗微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则19.2023/1/8主要内容冠心病用药分类19.2023/1/8慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛/心肌缺血治疗一线治疗药物：β阻滞剂/钙拮抗剂、短效硝酸酯类二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物20.2023/1/8慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛/心肌缺血治疗一线治疗药物：β阻慢性稳定性心绞痛-预防危险事件治疗抗血小板治疗药物除有禁忌证外，建议每天服用低剂量阿司匹林（75～150mg，常用剂量为每日100mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷实施介入性血运重建术后的患者应终身服用阿司匹林（每日75～150mg，常用剂量为每日100mg），置入药物支架患者应将双抗延长至12个月，置入新一代药物支架的患者双抗疗程可缩短至术后6个月他汀类药物如无禁忌证应接受积极降低LDL-C治疗，将血浆LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少较基础值降低50%ACEI/ARB伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性肾脏病的患者，如无禁忌证，均应接受ACEI不能耐受ACEI时改用ARB合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的感冒疫苗接种对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险的药物（如更年期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、β胡萝卜素、叶酸或维生素B6、维生素B12），也不推荐用大蒜素、辅酶Q10等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后21.2023/1/8慢性稳定性心绞痛-预防危险事件治疗抗血小板治疗药物除有禁忌证主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则22.2023/1/8主要内容冠心病用药分类22.2023/1/8药物特点推荐β阻滞剂使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩力减弱而降低氧耗量，发挥抗心绞痛作用治疗微血管性心绞痛的首选之一，特别是针对静息时心率快或低劳动强度的患者钙拮抗剂抑制L-型钙离子通道，通过减轻细胞内钙瞬变降低细胞活性，使细胞产生负性变时变力变传导作用，进而减少外周血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应有效性目前尚缺乏大规模临床对照试验证实。心绞痛症状控制不佳时，可作为主要的治疗药物硝酸酯类药物通过释放NO进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ的释放和内皮缓激肽的降解产生抗缩血管作用及抗细胞凋亡作用喹那普利可以减少微血管性心绞痛女性患者心绞痛发作频率，改善冠状动脉血流指数，尤其是冠状动脉血流储备低值的患者收益更大他汀类药物调节患者内皮依赖性血管舒张以减轻症状联用他汀类药物及钙拮抗剂效果更佳其他

药物尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂，可扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流尼可地尔可改善微血管性心绞痛，在冠状动脉微血管病的治疗中越来越受到重视微血管性心绞痛的药物治疗23.2023/1/8药物特点推荐β阻滞剂使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩力主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则24.2023/1/8主要内容冠心病用药分类24.2023/1/814个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病合并高血压冠心病合并心力衰竭冠心病合并心房颤动冠心病合并心脏瓣膜病冠心病合并脑卒中冠心病合并肺栓塞冠心病合并慢阻肺冠心病合并消化道出血冠心病合并肝功能异常冠心病合并慢性肾病冠心病合并糖尿病冠心病合并甲状腺疾病冠心病合并风湿免疫病冠心病合并外科手术25.2023/1/814个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病合并高血压冠心冠心病合并高血压患者的血压目标管理中国高血压防治指南2010高血压合并冠心病患者目标血压＜130/80mmHg美国高血压指南JNC8(2014)≥60岁患者血压目标值为＜150/90mmHg＜60岁患者（≥18岁）的血压目标值为＜140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90mmHgAHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明(2015)年龄＞80岁，血压＜150/90mmHg（IIa/B）其他年龄ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血压人群血压＜140/90mmHg其他年龄心梗后、卒中/TIA、颈动脉疾病、肺动脉疾病、腹主动脉瘤合并高血压人群，血压＜130/80mmHg（IIa/C）26.2023/1/8冠心病合并高血压患者的血压目标管理中国高血压防治指南2010美国高血压指南JNC8治疗推荐推荐β阻滞剂（I/A）和ACEI（I/A）/ARB（I/B）作为首选，降压同时可降低心肌耗氧量，改善心肌重构鉴于钙拮抗剂具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化作用，推荐心绞痛患者β阻滞剂和钙拮抗剂联用（I/A）不推荐ACEI和ARB联用（III）JamesPAetal.JAMA,2014,311(5):507-20.27.2023/1/8美国高血压指南JNC8治疗推荐推荐β阻滞剂（I/A）和ACE推荐类别等级既往心梗患者应使用β阻滞剂；既往心梗病史、存在左室功能障碍、糖尿病或慢性肾病者应使用ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂IA既往无心梗、不存在左室功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾病患者，应考虑联合使用β阻滞剂、ACEI或ARB和噻嗪类利IIaB如β阻滞剂存在禁忌证或出现不耐受的不良反应，无左室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）IIaB如心绞痛或高血压难以控制，在ACEI、β阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上可加用长效钙拮抗剂；对有症状的冠心病合并高血压患者，联合应用β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）时，需注意其可能增加心动过缓和心衰发生风险IIaB稳定型心绞痛和冠心病患者的血压管理推荐：AHA/ACC/ASH

《冠心病患者高血压治疗联合声明》治疗推荐（2015）RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.28.2023/1/8推荐类别等级既往心梗患者应使用β阻滞剂；既往心梗病史、存在左推荐类别等级如无β阻滞剂禁忌证，ACS患者的降压起始治疗应选用短效、无内在拟交感活性的选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）；应在症状出现24h内即开始口服β阻滞剂IA若存在持续性缺血发作或严重高血压，可以考虑静滴艾司洛尔IIaB应考虑使用硝酸酯类降压，以缓解缺血或肺淤血症状；怀疑右室心梗及血流动力学不稳定者应避免使用硝酸酯类；硝酸酯类初始治疗时优选舌下含服或静滴，之后如有指征可替换为长效药IC如β阻滞剂禁忌或产生不耐受的不良反应，在无左室功能障碍或心衰时，若患者存在持续性缺血症状，可考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）；如单用β阻滞剂未能控制心绞痛或高血压且已应用ACEI时，可加用长效钙拮抗剂IIaB有心梗病史、持续性高血压、左室功能障碍或心衰证据或糖尿病时，应考虑加用ACEI（I/A）或ARB（I/B）；为进一步降低LVEF保留的和无糖尿病ACS患者的风险，可考虑使用ACEI作为一线用药（IIa/A）如患者有心梗病史、左室功能障碍、合并心衰或糖尿病，应在β阻滞剂和ACEI基础上加用醛固酮拮抗剂，使用时须监测血钾；如患者血清肌酐升高（男性≥221μmol/L，女性≥176.8μmol/L）或血钾升高（≥5.0mmol//L），应避免使用该类药物IAACS合并心衰（NYHAIII-IV级）或CKD患者GFR＜30ml/min，相比噻嗪类，可优先使用袢利尿剂；若患者使用β阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂后血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂IBACS患者的血压管理推荐：RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.AHA/ACC/ASH

《冠心病患者高血压治疗联合声明》治疗推荐（2015）29.2023/1/8推荐类别等级如无β阻滞剂禁忌证，ACS患者的降压起始治疗应选冠心病合并房颤患者血栓和出血风险评估危险因素分值主要危险因素：充血性心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓史2次要危险因素：血管病变1年龄65～74岁1性别（女性）1总分值9注：CHA2DS2-VASc≥2分的患者推荐使用口服抗凝药物（OAC）；1分的患者应使用OAC或阿司匹林，但更倾向OAC；0分可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗；TIA：短暂性脑缺血发作CHA2DS2-VASc血栓评分方法首字母危险因素分值H高血压1A肾功能或肝功能异常（每项1分）1或2S卒中1B出血1L不稳定的INR1E高龄（年龄＞65岁）1D药物或饮酒（每项1分）1或2总分值9HAS-BLED出血评分方法注：HAS-BLED评分≥3分为出血高危组，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访；INR：国际标准化比值LipGYetal.Chest,2010,137:263-72.LipGYetal.JAmCollCardiol,2011,57(2):173-80.30.2023/1/8冠心病合并房颤患者血栓和出血风险评估危险因素分值主要危险因素推荐类别等级稳定冠心病合并房颤，CHA2DS2-VASc≥2分、HAS-BLED≤2分的，建议置入裸金属支架或新一代药物涂层支架后，口服抗凝药物+阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年IIaCACS并房颤，如HAS-BLED≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d

6个月，然后口服抗凝药+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年IIaC出血高危（HAS-BLED≥3分）需口服抗凝药的冠心病患者（包括稳定冠心病和ACS），建议不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）IIaC冠心病合并房颤患者的抗栓治疗原则中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.31.2023/1/8推荐类别等级稳定冠心病合并房颤，CHA2DS2-VASc≥2谢谢！32.2023/1/8谢谢！32.2023/1/8钱菊英复旦大学附属中山医院33.2019/11/26钱菊英复旦大学附属中山医院1.2019/11/26我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升陈伟伟，高润霖等.《中国心血管病报告2015》概要,中国循环杂志,2016,31(6):521-8.34.2023/1/8我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治疗冠心病预防及治疗原则：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等②药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（β阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等③血运重建治疗：包括PCI和CABG35.2023/1/8药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预本书的特点由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写经沈阳军区总医院和北京安贞医院42位一线临床医师多次讨论，历时近1年成稿，由人民卫生出版社正式出版发行目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益36.2023/1/8本书的特点由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则37.2023/1/8主要内容冠心病用药分类5.2023/1/8主要内容冠心病用药分类减轻症状、改善缺血的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则38.2023/1/8主要内容冠心病用药分类6.2023/1/8减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作IB使用β阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够24h对抗心肌缺血IA当不能耐受β阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用二氢吡啶类钙拮抗剂IA长效硝酸酯类药物IB尼可地尔IC合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物IB如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用β阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性IIaC可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗IIbB39.2023/1/8减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目标值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用β阻滞剂IA有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作为替代治疗IIaB对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能够中度减少心血管事件IIaB糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗IIbB40.2023/1/8改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则41.2023/1/8主要内容冠心病用药分类9.2023/1/8ACS患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mgSTEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后42.2023/1/8ACS患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV、肢导≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，年龄＜75岁（I类推荐）ST段抬高，年龄＞75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐）发病12～24h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓（IIb类推荐）STEMI就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90mmHg时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）虽有ST段抬高，但发病时间＞24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；⑪妊娠；⑫活动性消化性溃疡溶栓治疗禁忌证43.2023/1/8STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证2个或以上相邻导联ST常用的溶栓药物及用法溶栓药物推荐用法尿激酶150万U，30分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天链激酶或重组链激酶150万U，1小时内静脉滴注，配合皮下肝素应用，方法同上rt-PA一次用量为50mg。8mg静脉注射，42mg于90分钟内静脉滴注。溶栓前静脉肝素5000U，继之1000U/h静滴尿激酶原或重组人尿激酶原一次用量为50mg。先将20mg溶于10ml生理盐水，3分钟内静脉注射完毕，余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次缓慢静脉注射2min以上，2次间隔30min。注射时使用单独的静脉通路，不与其他药物混合给药，2次静注给药间隔期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅44.2023/1/8常用的溶栓药物及用法溶栓药物推荐用法尿激酶150万U，30分STEMI患者的抗栓治疗推荐类别等级抗血小板治疗所有无阿司匹林禁忌的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上增加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg，每天1次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次医疗接触时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPIIIbB所有无阿司匹林禁忌证者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA抗凝治疗所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC常规静注普通肝素70~100U/kg；若计划合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性静注0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）IA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.45.2023/1/8STEMI患者的抗栓治疗推荐类别等级抗血小板治疗所有无阿司匹NSTE-ACS患者的标准强化治疗NSTE-ACS的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗目前已有循证医学证据发现他汀类药物治疗对ACS患者有益，建议尽早使用46.2023/1/8NSTE-ACS患者的标准强化治疗NSTE-ACS的标准强化NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗推荐类别等级无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用β阻滞剂IB推荐KillipIII级以下患者接受β阻滞剂长期治疗IB舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，24小时内使用西地那非及伐地那非、48小时内使用他达拉非，以避免血压过度下降）；静脉硝酸酯类可用于反复心绞痛、难治性高血压及有心衰倾向的患者IC对于疑似/确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物，避免使用β阻滞剂IIaB47.2023/1/8NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗推荐类别等级无推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg每天一次。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12拮抗剂治疗>1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIANSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.48.2023/1/8推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量100~3推荐类别等级所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗（ACT不小于225s）IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静注普通肝素70~100U/kg。合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgIB手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（每天2.5mg）的患者，在PCI术中一次性静注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB对于皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考虑静脉使用依诺肝素IIaBPCI后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗凝治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.49.2023/1/8推荐类别等级所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药与肾功能相关的抗凝药物使用剂量药物建议肾功能正常或CKD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前负荷剂量为60～70IU/kg（最大剂量为5000IU），维持剂量为12～15IU/(kg·h)（最大剂量为1000IU/h），目标APTT为对照的1.5～2.5倍。PCI期间剂量为70～100IU/kg，如果联用GPI，剂量调整为50～70IU/kg无调整无调整依诺肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推荐磺达肝癸钠2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推荐不推荐比伐芦定静脉用药，负荷剂量0.75mg/kg，维持剂量为1.75mg/(kg·h)负荷剂量不调整，维持剂量减为1mg/(kg·h)透析状态下，负荷剂量不调整，维持剂量减为0.25mg/(kg·h)50.2023/1/8与肾功能相关的抗凝药物使用剂量药物建议肾功能正常或CKD1主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南缓解心绞痛/心肌缺血治疗预防危险事件治疗微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则51.2023/1/8主要内容冠心病用药分类19.2023/1/8慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛/心肌缺血治疗一线治疗药物：β阻滞剂/钙拮抗剂、短效硝酸酯类二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物52.2023/1/8慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛/心肌缺血治疗一线治疗药物：β阻慢性稳定性心绞痛-预防危险事件治疗抗血小板治疗药物除有禁忌证外，建议每天服用低剂量阿司匹林（75～150mg，常用剂量为每日100mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷实施介入性血运重建术后的患者应终身服用阿司匹林（每日75～150mg，常用剂量为每日100mg），置入药物支架患者应将双抗延长至12个月，置入新一代药物支架的患者双抗疗程可缩短至术后6个月他汀类药物如无禁忌证应接受积极降低LDL-C治疗，将血浆LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少较基础值降低50%ACEI/ARB伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性肾脏病的患者，如无禁忌证，均应接受ACEI不能耐受ACEI时改用ARB合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的感冒疫苗接种对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险的药物（如更年期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、β胡萝卜素、叶酸或维生素B6、维生素B12），也不推荐用大蒜素、辅酶Q10等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后53.2023/1/8慢性稳定性心绞痛-预防危险事件治疗抗血小板治疗药物除有禁忌证主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则54.2023/1/8主要内容冠心病用药分类22.2023/1/8药物特点推荐β阻滞剂使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩力减弱而降低氧耗量，发挥抗心绞痛作用治疗微血管性心绞痛的首选之一，特别是针对静息时心率快或低劳动强度的患者钙拮抗剂抑制L-型钙离子通道，通过减轻细胞内钙瞬变降低细胞活性，使细胞产生负性变时变力变传导作用，进而减少外周血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应有效性目前尚缺乏大规模临床对照试验证实。心绞痛症状控制不佳时，可作为主要的治疗药物硝酸酯类药物通过释放NO进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ的释放和内皮缓激肽的降解产生抗缩血管作用及抗细胞凋亡作用喹那普利可以减少微血管性心绞痛女性患者心绞痛发作频率，改善冠状动脉血流指数，尤其是冠状动脉血流储备低值的患者收益更大他汀类药物调节患者内皮依赖性血管舒张以减轻症状联用他汀类药物及钙拮抗剂效果更佳其他

药物尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂，可扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流尼可地尔可改善微血管性心绞痛，在冠状动脉微血管病的治疗中越来越受到重视微血管性心绞痛的药物治疗55.2023/1/8药物特点推荐β阻滞剂使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩力主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则56.2023/1/8主要内容冠心病用药分类24.2023/1/814个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病合并高血压冠心病合并心力衰竭冠心病合并心房颤动冠心病合并心脏瓣膜病冠心病合并脑卒中冠心病合并肺栓塞冠心病合并慢阻肺冠心病合并消化道出血冠心病合并肝功能异常冠心病合并慢性肾病冠心病合并糖尿病冠心病合并甲状腺疾病冠心病合并风湿免疫病冠心病合并外科手术57.2023/1/814个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则冠心病合并高血压冠心冠心病合并高血压患者的血压目标管理中国高血压防治指南2010高血压合并冠心病患者目标血压＜130/80mmHg美国高血压指南JNC8(2014)≥60岁患者血压目标值为＜150/90mmHg＜60岁患者（≥18岁）的血压目标值为＜140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90mmHgAHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明(2015)年龄＞80岁，血压＜150/90mmHg（IIa/B）其他年龄ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血压人群血压＜140/90mmHg其他年龄心梗后、卒中/TIA、颈动脉疾病、肺动脉疾病、腹主动脉瘤合并高血压人群，血压＜130/80mmHg（IIa/C）58.2023/1/8冠心病合并高血压患者的血压目标管理中国高血压防治指南2010美国高血压指南JNC8治疗推荐推荐β阻滞剂（I/A）和ACEI（I/A）/ARB（I/B）作为首选，降压同时可降低心肌耗氧量，改善心肌重构鉴于钙拮抗剂具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化作用，推荐心绞痛患者β阻滞剂和钙拮抗剂联用（I/A）不推荐ACEI和ARB联用（III）JamesPAetal.JAMA,2014,311(5):507-20.59.2023/1/8美国高血压指南JNC8治疗推荐推荐β阻滞剂（I/A）和ACE推荐类别等级既往心梗患者应使用β阻滞剂；既往心梗病史、存在左室功能障碍、糖尿病或慢性肾病者应使用ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂IA既往无心梗、不存在左室功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾病患者，应考虑联合使用β阻滞剂、ACEI或ARB和噻嗪类利IIaB如β阻滞剂存在禁忌证或出现不耐受的不良反应，无左室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）IIaB如心绞痛或高血压难以控制，在ACEI、β阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上可加用长效钙拮抗剂；对有症状的冠心病合并高血压患者，联合应用β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂