大学临床医学院儿科授课《新生儿黄疸》完美版课件

Pediatrics第七章新生儿与新生儿疾病第九节新生儿黄疸P119新生儿黄疸

黄疸是新生儿期常见症状之一，它可以是正常发育过程中出现的症状,也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。一、

胆红素代谢过程

二、

新生儿胆红素代谢特点

1.胆红素生成过多：新生儿胆红素生成量比成人多，成人3.8mg/㎏.d,新生儿8.8㎎/㎏.d。原因：①新生儿红细胞寿命短(70-90天)，②红细胞数量多，宫内相对缺氧使胎儿红细胞量较多，生后破坏产生大量胆红素。③旁路和其他组织来源增加。2.白蛋白联结胆红素能力不足:

正常人1g白蛋白联结15㎎胆红素，100ml血浆中白蛋白可联结20-25㎎胆红素。新生儿1g白蛋白只联结7.5㎎胆红素，足月儿血浆白蛋白3.5g/dl,最大联结能力为25㎎/dl。

3.肝细胞处理胆红素能力差：刚出生婴儿肝内Y蛋白(转运蛋白)很少（为成人的5-20﹪，5-10天后达正常水平），UDPGT含量低（1%）活性差（0-30%）。因此摄取胆红素的能力不足，结合胆红素的能力低下。此外肝C排泄能力不足，早产儿更明显，-暂时性肝内胆汁淤积。4.肠肝循环旺盛：

①新生儿小肠内β葡萄糖醛酸苷酶活性较高。②刚出生时肠道内缺乏正常菌群。③肠腔内胎粪约含胆红素80-100㎎/dl（相当新生儿每日胆红素生成量的5-10倍）。此外饥饿，缺氧，脱水，酸中毒，头颅血肿或出血时，更易出现黄疸或原有黄疸加重。三、新生儿生理性黄疸由新生儿胆红素代谢特点所致的黄疸为生理性黄疸。特点：1.一般情况良好2.生后2-3天出现，4-5天达高峰，5-7天消退。早产儿3-5,7-9,3-4周。3.胆红素水平：足月儿＜221µmol/L（12.9㎎/dl）,早产儿＜256µmol/L（15㎎/dl）。每日升高≤85µmol/L.*--评估判断四、病理性黄疸

不符合生理性黄疸者为病理性黄疸（或由新生儿胆红素代谢特点以外原因引起黄疸者）。符合以下特点之一即可。

1.出现早，生后24h内出现。

2.水平高，足月儿胆红素＞221µmol/L（12.9㎎/dl）早产儿＞15㎎/dl。或胆红素每天上升＞85µmol/L。*光疗P120图7-113.持续长，黄疸持续时间，足月儿＞2周，早产儿＞4周。

4.黄疸退而复现。

5.血清结合胆红素＞34µmol/L（2㎎/dl）。

病理性黄疸的原因分类

黄疸的病因较多。常多种病因并存

70年代感染因素为第一位，溶血为第二位。目前围生期因素为第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第四。1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）：

1）溶血性：s

同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血-重）红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症）红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症）血红蛋白病（地中海贫血，以α地中海贫血常见，重，轻型β-人数多）感染(细菌性败血症)

2）红细胞增多症静RBC＞6E,IDM等3）体内出血（血肿、肺、脑等脏器出血）4）药物：催产素（红细胞破坏增加）、VitK35）VitE缺乏（致溶血）低锌血症

2.代谢障碍肝细胞摄取和结合胆红素的能力低下，间胆增高：

1)感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素的代谢。2)母乳性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸基转移酶活力，母乳中β

葡萄糖醛酸苷酶含量高，增强了肠肝循环）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋白血症。4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖尿病。

5)药物：VitK、水杨酸、母用降压药等。

6)微量元素缺乏，如镁（抑制酶生成）。

7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。

8)Crigler-Najjar综合征先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症Ⅰx,Ⅱ苯巴比妥√,Gilbert。家族性暂时性新生儿黄疸Lucey-Driscoll综合征；

*.肠肝循环异常（间胆增高）：胎粪粘稠、排迟。肠闭锁。药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素。

3.胆红素排泄障碍（高直胆血症）：1）肝内外胆道阻塞（胆汁排泄障碍）：新生儿肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎先天性胆道闭锁胆汁粘稠综合征胆总管囊肿、结石、穿孔，外源性胆管受压（如淋巴结、肿瘤等）2）遗传代谢性疾病：

α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受症、垂体功能低下等。3）先天性持续性淤胆：肝内胆管缺如、肝动脉发育不良、家族性肝内胆汁淤积症。4）获得性肝内胆汁淤积症：感染，药物致肝损伤（利副平、无味红霉素、冬眠灵等），全静脉营养。。5）Dubin-johnson

先天性非溶血性结合胆红素增高症(肝C-√)*黄疸鉴别小课1各种原因的出血，溶血R。2感染3胆道狭窄闭锁3母乳性黄疸4遗传代谢性疾病溶血性肝C性胆汁淤积性病史溶血因素病史肝炎肝硬化胆道畸形结石肿瘤症状体征贫血血红蛋白尿肝脾大

肝区不适消化道症状黄疸波动性进行性加肝脾大胆囊大皮肤痒胆红素

UCB^UCB^CB^CB^CB/TB<20%>30%>60%

尿胆红素-+++尿胆原^^^--ALTAST正常+++可+ALP正常可++++其他检验肝功影像六、诊断

1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、黄疸出现时间、用药史、家族史等.1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。

2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸深、重、持续时间长应病理性，多为围产因素所致。*因果分析3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败血症、胎便排出延迟。4）生理性黄疸已过，黄疸持续加深一般情况又好，注意母乳性黄疸。5）尿色深黄染尿布、大便白注意梗阻性（直胆高），大便黄、尿浅黄不染尿布多为非梗阻性（间胆增高）。2.查体时注意

1）黄疸部位与胆红素水平：部位胆红素水平头颈部约100µmol/L左右6㎎/dl左右躯干上半部150µmol/L左右9㎎/dl左右躯干上下、大腿200µmol/L左右12㎎/dl左右上肢、膝关节下250µmol/L左右15㎎/dl左右手、足心＞256µmol/L

＞

15㎎/dl2）黄疸颜色:色鲜艳有光泽，橘黄色、金黄色多为间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。

3.实验室检查：（高间胆血症）

1）末梢血红细胞、网织红细胞、血红蛋白，确定有无贫血，同时测肝功，确定胆红素水平及类型，如间胆高。2）如疑为溶血性疾病，网织红应＞6%，有核红细胞增高。3）母、子血型，溶血三项。溶血三项:

改良直接Coombstest

（＋）说明红细胞被致敏（免疫性溶血）（－）说明非免疫性溶血或非溶血性高间胆血症。

抗体释放实验

游离抗体实验

注意:母、子血型不合加前两项任何一项阳性可以确诊，必要时做间接Coombstest查游离抗体种类及效价。4）除外血型不合后，疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率，＜75%时测G-6-PD酶活性。疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、椭圆形、口形、固缩形等（＞10~15%有意义），红细胞脆性增加。疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。疑为催产素引起，测血钠、渗透压（均降低）疑为VitE缺乏，测血中VitE水平。

5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。

6）非溶血性高间胆血症

RBC增多症：测Hb、RBC压积。低蛋白血症：母乳性：目前无特殊检测方法，有报道测母乳汁或婴儿粪便中β葡萄糖醛酸苷酶含量。甲状腺功能减低：测T4、TSH，膝关节X片（看骨化中心），B超甲状腺。诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM、幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh

、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸七、

黄疸治疗光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法药物治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常。副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血

光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;

光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。

换血：能及时移去抗体和致敏的红细胞，降低间胆，防止核黄疸。传统的方法：脐静脉单通道反复抽、输血法，脐静、动脉同步换血法。需要插管，难度较大，副作用及并发症多。改良双管同步换血法，为目前所提倡，多数采用周围血管同步换血法，不需脐静脉插管，创伤小，安全有效，无副作用。

随访有条件做脑干诱发电位、头核磁共振，了解基底节及脑白质的损伤。脑损伤者继续随访及干预。不同胎龄/出生体重早产儿干预推荐标准（总胆红素界值µmol/L）

出生体重光疗换血光疗换血光疗换血胎龄-24h-48h-72h-28w≥17-86