大三下学期中医内科哮病课件

北京中医药大学东直门医院晏军中医内科学

哮病一、什么是哮病？

哮病是由宿痰伏肺，遇诱因引触，以致痰阻气道，痰气搏结，气道挛急，肺失宣肃，肺气出入不利所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。一、什么是哮病？范畴：

本篇所论哮病相当于西医的支气管哮喘、喘息型支气管炎。另外其他肺部过敏性疾患所致的以哮喘为主要表现的疾病也可参考本病辨证论治。二、哮病是如何发生的？二、哮病是如何发生的？1.《内经》虽无哮喘之名，但有与哮喘相关的症状、病因病机的记载。《素问·阴阳别论》说：“阴争于内，阳争于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·通评虚实论》说：“乳子中风热，喘鸣肩息”。《灵枢·本神》说“实则喘喝，胸盈仰息”；《生气通天论》说“因于暑，汗，烦则喘喝”。

三、哮病的历史沿革三、哮病的历史沿革2.《伤寒杂病论》虽无哮喘病名，但有哮病相关病症、病机和方药的论述。喘家作，桂枝加厚朴杏子佳咳而上气，喉中有水鸡声，射干麻黄汤主之膈上有病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮治疗哮病的方剂：桂枝加厚朴杏子汤、越婢加半夏汤、小青龙汤、射干麻黄汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等三、哮病的历史沿革3.隋唐时期对哮病的病机及方药亦有阐发巢元方《诸病源候论》说：“其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声”指出哮病发病与痰有关。在治疗上强调“应加消痰破饮之药”王焘《外台秘要》说：“久患气嗽，发时奔喘，坐卧不得，并喉里呀声，气欲绝”。指出哮病的证候特点，治疗上强调以麻黄、杏仁为主药组方。三、哮病的历史沿革4.宋代赵佶《圣济总录》中“伤寒喘”指出哮病“其证不一”，有邪气在表、邪实在里以及水气、郁热之异，并强调治法虽多，当“各求其本”。至此，对哮病的辨证论治已初具规模。许叔微《普济本事方》称哮病为“齁喘”，并谓“凡遇天阴欲雨，便发……甚至坐卧不得，饮食不进，此乃肺窍中积有冷痰，乘天阴寒气从背、口鼻而入，则肺胀作声。此病有苦至终身者，亦有母子相传者。”其所载“紫金丹”为砒剂治哮病，现代亦有人习用。三、哮病的历史沿革5.金元朱丹溪《丹溪心法》始以“哮喘”作为独立病名成篇，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，把哮病的治法概括为“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。三、哮病的历史沿革6.明代虞抟《医学正传》对哮与喘作出明确区别：“喘亦气息言，哮以声响言”，“喘促喉中如水鸡响者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘”。王肯堂《证治准绳》、秦景明《病因脉证》亦分别对哮与喘作了鉴别诊断。李士才《医宗必读》认为哮病病因虽多，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，总不外乎痰火郁于内，风寒束于外，用药不可过于寒凉，恐风邪难解；亦不可过热，恐痰火易升。主张用苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、茯苓、甘草一方统之，冬加麻黄，夏加石膏，寒加生姜。三、哮病的历史沿革7.清代李用粹《证治汇补》精辟地把哮病的病因总结为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”。沈金鳌《沈氏尊生书》认识到本病“大都感于童稚之时，客犯盐醋，渗透气脘，一遇风寒，便窒塞道路，气息喘促”并认为本病有食哮、水哮、风痰哮、远年久哮种种不同。三、哮病的历史沿革8.现代医家认识祝谌予重视虚实辩证，以治痰为要法，调畅气机；以抗过敏为特色，辅以活血。代表方有五子定喘汤和过敏煎。晁恩祥认为本病的发病特点皆与风邪“善行而数变”性质相符，提出“风盛痰阻，气道挛急”是哮病急性发作的主要病机，以祛风解痉平喘汤治疗。

武维屏认为本病发病乃正邪交争，脏腑功能失调的结果，病位在肺，但与肝关系密切，提出“风动金鸣”的理论观点，治疗上主张用调肝理肺法，代表方有哮喘宁。四、哮病的病因病机发病基础(夙根)：肾不能蒸化水液肺不能布散津液脾不能输化水精津液凝聚伏藏于肺“夙根”↗↘→→四、哮病的病因病机诱因（一）外邪侵袭外感风寒热壅阻肺气，气不布津津液凝聚成痰吸入烟尘花粉肺失宣降津液凝聚，痰浊内生↗↘↘↗→→→四、哮病的病因病机（二）饮食不当过食生冷酸咸肥甘海羶发物脾失健运，痰浊内生，上干于肺↘↗→四、哮病的病因病机（三）情志失调情志不遂肝气郁结肝失升发肺失肃降→郁怒伤肝肝阳亢盛→不受金制反侮肺金肝郁化火→木火刑金→↗↘木叩金鸣肝郁化风肝血亏虚，血燥生风→上扰肺金→风摇钟鸣四、哮病的病因病机（三）情志失调肝郁气滞木旺乘土→脾失健运运化失职→酿液为痰上贮于肺→痰气相搏壅阻气道四、哮病的病因病机（四）体虚病后素质不强过敏体质病后体虚肺脾肾亏虚→四、哮病的病因病机哮病病因病机小结哮病的病因是以宿痰内伏于肺为主，诱发因素为外感、饮食、情志、劳倦。哮病病理因素以痰为根本。哮病总的病机为痰阻气道，气道挛急，肺气上逆。本病病位在肺，与脾肾肝关系密切。肺脾肾功能失调，导致痰湿内生，伏藏于肺，成为哮病发生的“夙根”，肝郁或化火生风亦致哮病发作。五、哮病的诊断诊断依据1.发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2.呈反复发作性，常因气侯突变，饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发。

3.先兆症状为鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁。4.有过敏史及家族史。五、哮病的诊断诊断依据5.听诊：两肺可闻及哮鸣音。6．发作时血常规示嗜酸性粒细胞增高，合并感染时白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。7．痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。8．胸部X线检查：早期在发作时，可见两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常。9．肺功能检查：发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，缓解期可逐渐恢复正常。病情疑似时可作支气管舒张试验或激发试验有助于明确诊断。六、哮病的鉴别诊断（一）喘证与气短鉴别哮病支饮共同点痰鸣气喘不同点哮是一种反复发作的独立性疾病；间歇发病，突然发作，迅速缓解；哮吼声重而咳轻。慢性咳喘病经久不愈加重而致；病势时轻时重，发作与间歇界限不清；咳喘重于哮鸣；痰饮留伏胸膈可成哮病之因。六、哮病的鉴别诊断（二）喘证与哮病鉴别哮病喘病共同点呼吸困难

不同点哮是一种反复发作的独立性疾病喘是多种肺系急慢性疾病的一个症状哮是声响言，喉中哮鸣有声喘指气息言，为呼吸气促困难哮必兼喘喘未必兼哮六、哮病的鉴别诊断（三）喘证与肺胀鉴别肺胀哮病区别肺胀由多种慢性肺部疾患发展而来，表现为喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满，憋闷如室。哮是一种反复发作的独立性疾病，因宿痰受引，阻塞气道，痰气搏结，气道挛急，肺失宣肃，痰鸣气喘。联系

哮病长期反复发作，可以发展为肺胀七、辨证论治（一）辨证要点１．辨已发与未发：（1）已发：遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发，出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症状；随之喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，若能将大量粘痰吐出，痰鸣气憋随之缓解，如常人或感疲乏、纳差。（2）未发：无典型症状，若病久反复发作，可出现肺脾肾虚损症状。七、辨证论治２．辨寒热虚实

（1）若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，发为寒哮，表现为痰稀白，不渴或喜热饮。（2）若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮，表现为气粗息促，痰稠咳吐不利，胸中烦热。（3）若因饮食、劳累、情志等诱发而寒、热象具不显者，则为痰哮。

七、辨证论治（4）若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁而化风，引触宿痰，致反复发作，发时喉中痰鸣有声，止时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。（5）痰热内郁，风寒外束，可发为寒包火证。（6）本病仍邪实正虚之证，发作时以邪实为主，表现为痰鸣咯痰，胸闷烦燥，苔腻脉实；未发作时以正虚为本，出现肺脾肾虚损症状；久病则虚实夹杂。七、辨证论治3.辨痰（1）发作时吐痰清稀，或色白如泡沫，多为寒哮。（2）发作时咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，多为热哮。（3）发作时寒热征象不明显，喉中痰涎涌盛，咯痰粘腻难出，为痰哮。七、辨证论治（二）治疗原则1.发时治标，平时治本，为哮病基本治则。2.发时治标，祛痰利气为主，分寒热风痰而施，寒痰宜温化宣肺，热哮以清化肃肺，痰哮以去壅泻肺，风哮则祛风化痰。3.未发时治本，扶正为主，以温阳、滋阴、调补肺脾肾为先。

七、辨证论治（三）分证论治·已发1.寒哮[临床表现]：主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。兼次症：咳不甚，痰少咳吐不爽，或清稀呈泡沫状，面色晦暗带青，口不渴，或喜热饮；天冷或受寒易发，形寒怕冷，或小便清长；或恶寒无汗、身痛。

七、辨证论治舌象：舌质淡，苔白滑。脉浮紧或弦紧。[治疗原则]：温肺散寒，化痰平喘。[代表处方]：射干麻黄汤

[加减应用]：痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子、苏子、瓜蒌皮、桑白皮泻肺涤痰，宽胸理气。表寒里饮，寒甚者，选用小青龙汤。七、辨证论治若面唇青紫，舌质淡暗者，加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀。若痰粘胶难出者，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘。若痰郁化热，症见痰色转黄，身热汗出，苔黄者，加黄芩、鱼腥草、浙贝以清肺化痰。久病，发作频繁，哮时面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，为阴盛阳虚，本虚标实，可用苏子降气汤以温阳补虚，化痰降气。七、辨证论治2.热哮[临床表现]：主症：气急吸涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。兼次症：咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，不恶寒、汗出，面赤，口苦，口渴喜饮。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉弦滑或滑数。[治疗原则]：清热宣肺，化痰定喘。[代表处方]：定喘汤七、辨证论治[加减应用]1.若热甚者可加银花、知母、鱼腥草以清肺。2.若痰稠黄咯吐不利者加竹茹、海蛤壳、胆南星以清肺祛痰。3.内热壅盛、口渴、便秘者，加大黄、玄明粉、冬瓜仁以通腑利肺平喘。4.表寒重，恶寒无汗者，加桂枝、生姜，加强解表散寒之力。七、辨证论治５.若外寒内热俱重者，可选用大青龙汤。６.若哮久热伤肺阴者：可用麦门冬汤加减,养阴清热，敛肺化痰；７.肾虚气逆者配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气平喘；8.肺气涌实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、地龙涤痰泻壅。

七、辨证论治3.郁哮[临床表现]主症：喘鸣气逆，胸憋满闷，胁肋胀痛，发作或加重常与情志波动有关。兼次症：咳呛无痰或少痰，痰粘难咯，精神抑郁，情绪不宁，脘闷纳呆，大便不爽。舌象：舌质淡或红，苔薄或腻。脉象：脉弦或弦滑。[治疗原则]疏肝解郁，降逆平喘。[代表处方]四逆散合半夏厚朴汤加减七、辨证论治[加减应用]1.可酌加苏子、郁金、桑白皮理气降逆平喘。2.肝郁日久，化火刑金而见面红目赤，咽干口苦，烦躁不安，痰粘稠或黄，咯吐不利，可加丹皮、栀子、黄芩、地骨皮、黛蛤散清肝泻肺，化痰平喘。3.火热伤津，口干咽燥，呛咳少痰，可加南沙参、浙贝母、枇杷叶养阴清热，润肺止咳。4.兼见脘腹胀满，呕恶泛酸者，酌加旋复花、代赭石、煅瓦楞以和胃降逆化痰。七、辨证论治5.兼见大便秘结，气促息涌者，酌加大黄、芒硝、全瓜蒌、葶苈子以通府泻壅，荡涤痰浊。6.哮病反复发作，兼见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩者，为久病入络，肺络瘀阻，可加当归、丹参、赤芍、桃仁、红花等以活血化瘀通络。七、辨证论治4.风哮[临床表现]：主症：哮喘反复发作，时发时止，发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促不能平卧，止时有如常人。兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽；或精神抑郁，情绪不宁；或伴恶风汗出；或伴形体消瘦，口干咽燥，面色潮红或萎黄不华。舌象：舌质淡或红而少津，苔薄白或无苔。脉象：浮或弦细七、辨证论治[治疗原则]：疏风宣肺，化痰平喘。[代表方剂]：华盖散[处方组成]：麻黄，紫苏，杏仁，橘红，桑白皮，茯苓，甘草。

[加减应用]：1.外风引发者，可加蝉蜕、苏叶、僵蚕以加强祛风解痉之力。2.鼻塞、喷嚏、流涕重，加荆芥、防风以祛风散邪。3.胸闷或痛者，加瓜蒌皮、薤白、法夏以化痰宽胸。七、辨证论治4.喉中痰涌，倚息不得卧，可合用葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。5.若因情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎加郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉。6.若因阴血亏损，虚风内动引发者，可用补肝汤加钩藤、菊花、刺蒺藜等以滋阴养血，潜阳熄风。7.挟瘀者，兼见唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩者，可合桃红四物汤以活血化瘀。七、辨证论治（三）分证论治·未发5.肺虚[临床表现]：主症：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化诱发。兼次症：面色晄白，平素自汗，怕风，易感冒，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕；舌象：舌淡、苔薄白。

七、辨证论治脉象：脉细弱或虚大。[治疗原则]：补肺固卫。[代表处方]：玉屏风散[加减应用]：1.自汗、怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫；2.气阴两虚者见痰少、咽干、舌红、脉细数用生脉散加北芪、玉竹、北沙参益气养阴。3.阳虚而肺中虚冷者，加附子、干姜以温阳益气。七、辨证论治6.脾虚[临床表现]：主症：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而诱发。兼次症：平素痰多，倦怠无力，食少便溏或食油腻易腹泻，面色萎黄不华，或泛吐清水，畏寒肢冷；或少腹坠胀、脱肛。舌象：舌淡胖，边有齿印，苔薄腻或白滑。脉象：脉细弱。七、辨证论治[治疗原则]健脾化痰。[代表处方]六君子汤

[加减应用]1.脾阳不振，形寒肢冷，便溏者加附子、干姜以振奋脾阳；2.痰湿内阻，苔厚腻者加苍术、厚朴。3.中气下陷，少腹坠胀、脱肛者，可用补中益气汤加减。

七、辨证论治7.肾虚[临床表现]主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不到，劳累后哮喘易发。兼次症：腰膝酸软，头晕耳鸣；或畏寒肢冷，面色苍白；或颧红，烦热，汗出粘手。舌象：舌淡胖嫩，苔白；或舌红苔少。脉象：脉沉细或脉细数。[治疗原则]：补肾纳气。[代表处方]：金匮肾气丸或七味都气丸七、辨证论治[加减应用]1.阳虚明显者加补骨脂、仙灵脾、鹿角片以温肾壮阳；2.阳虚痰盛者，可用苏子降气汤温补脾肾，祛痰降逆。3.阴虚明显者加龟板、知母、黄柏、麦冬以滋阴补肾；4.阴虚痰盛，可用金水六君煎（二陈汤加当归、熟地）以滋阴化痰。5.肾不纳气者加胡桃肉、紫石英、冬虫夏草或用参蛤散以补肾纳气。6.可常服紫河车粉，以补肾元，养精血。

七、辨证论治（四）其他疗法单方验方1.曼陀罗叶制成卷烟状，发作时点然吸入，可缓解哮喘。2.地龙研末入胶囊，每次１.５g，日服３次，哮证发作时可用。3.黑锡丹每日３g，日服３次，６日为一疗程，疗程间隔５日，一般１－２疗程，对虚寒型哮证佳。4.皂角１５g煎水，浸白芥子３０g，１２小时后焙干，每次１－１.5g，日三次口服，用于发时痰涌气逆之证。

七、辨证论治贴敷法对减少控制哮病的发作有一定的疗效。常用白芥子涂法：白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，加麝香0.6g，和均，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷肺俞、脾俞、肾俞等穴，约2－4小时去之，每10日敷１次。针灸疗法实证可针刺大椎、肺俞、定喘、丰隆、天突等穴；虚证宜灸大椎、命门、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、足三里等。八、转归预后（一）本病较为顽固，多反复发作，迁延难愈，寒哮、痰哮痰郁化热，可转化为热哮。部分儿童、青少年至成人时，肾气旺盛，体质强壮，可发作中止。（二）本病反复发作，导致内脏虚损，在缓解期也表现为肺脾肾虚损之候。（三）长期反复发作，致肺燥津伤或肺气虚冷，可转为肺痿。八、转归预后（四）本病反复发作，肺脾肾受损，可转为肺胀。（五）长期反复发作，肺不能助心主治节，肾火不能上济于心，心阳受累，可发为喘脱危候九、预防调摄（一）本病应重视预防，“未发时扶正为主”