加强飞行员使用反推规范性

ShanghaiAirlinesandGEAircraftEnginesSixSigma----ShanghaiAirlines加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质飞行部张恩巍二00四年七月二十日ProblemDescription:根据B737-800飞行员操纵手册规定，飞机着陆后，当地速为60海里时，反推位置必须在慢车位或下卡位。据每周统计，当地速小于50海里时，反推位置仍然大于慢车位的事件，占每周B738航班总数的1.2%。DefectDefinition:每周事件总数占航班总数的比率大于1%。Goal/Objective:减少事件发生率至0.5%。DataSource：飞管处QRA，飞行部FOC,签派气象室。ProjectTitle:加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质BusinessYAffected:安全运行，优质服务ExpectedBenefit:防止小速度，大反推，有利于：避免发动机吸入跑道上异物，打坏发动机叶片，造成的航班延误。延长反推使用寿命，降低修理成本。减少低速噪音，提高旅客的舒适度，从而提高公司服务水平，也降低对周围环境的影响，树立良好的公司形象。

Leader:张恩巍

TeamMembers:张少春（飞行部训练处经理助理）殷军（飞行部B737机长&教员）余磊（飞行部B757/767机长）李章彬（飞行部B757/767机长）Sponsor:孙按之（飞行部经理）ProjectHighLevelProgramPlan

Date

M: Datavalidation,costanalysis,6/28/2004 processmapping, A: Causeandeffectanalysis,7/26/2004 Fishbone,ctrlvs.technologyplot I: Developactionplansfor8/23/2004 improvement C: Institutionalizeimprovements9/3/2004SixSigma–ShanghaiAirlines阶段I：定义ShanghaiAirlinesandGEAircraftEnginesSixSigma----ShanghaiAirlines阶段II：测量收反推流程图（FLOWCHART）反推是否打开PNIC报告“80”PIC开始收反推到慢车位PNIC监控反推收回PNIC报告“60”PIC开始放下反推到下卡位PNIC监控反推下卡反推下卡到位YesYesYesNoPNIC提醒、帮助收回反推NoPNIC提醒、帮助下卡反推速度80-60海里速度60海里以下注PIC:操纵飞机驾驶员PNIC:不操纵飞机驾驶员加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质SixSigma----ShanghaiAirlines阶段II：测量ShanghaiAirlinesandGEAircraftEngines加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质找出7个表现最好的点来计算出ZST.ShanghaiAirlinesandGEAircraftEnginesSixSigma----ShanghaiAirlines3.01.50.00.03.06.0Technology（Zst）Control（Zshift）poorgoodgoodpoorWe’rehere阶段II：测量GOALB737-800飞行员收回反推时机的流程表现ZLT=（0.5-1.1)/0.8=-0.75ZST=(0.5-0.3)/0.387=0.52Zshift=ZST-ZLT=0.52-(-0.75)=1.27加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质控制技术图Zshift\=1.27表示具有较大的改进潜能。根据流程现状，流程长期表现和短期表现之间差异不大，但短期表现（最佳能力）与目标仍有较大距离，改进空间主要在提高能力上。

MSA(测量系统分析）GageR&RStudyVar%StudyVarSourceStdDev(SD)(5.15*SD)(%SV)TotalGageR&R0.0153340.078971.81Repeatability0.0153340.078971.81Reproducibility0.0000000.000000.00记录者0.0000000.000000.00Part-To-Part0.8491834.3732999.98TotalVariation0.8493224.37401100.00NumberofDistinctCategories=78SixSigma----ShanghaiAirlines阶段II：测量加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质ＧＡＧＥＲ－Ｒ为1.81%，说明数据采集系统的可信度较高<30%，可以接受。SixSigma----ShanghaiAirlines加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质阶段III：分析鱼骨图FISHBONECHART收回反推时飞机地速小于50海里。飞行机组因素机场因素飞机因素天气因素二人制机组机组技术状况跑道坡度跑道标高飞机重量飞机机龄昼间，夜间大雨落地跑道长度顺风落地落地机场稳定进近飞机号经过团队头脑风暴讨论，选择“二人制机组”，“落地机场”，“昼间，夜间”作为关键变量xs进行研究。利用ParetoChart对落地机场进行分析：SixSigma----ShanghaiAirlines加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质阶段III：分析事件在ZSSS,ZSPD,ZBAA发生次数占事件发生次数总数的75%，但可能与这三个机场的航班量相对较大有关，需要进一步分析。（一）落地机场：通过Chi-SquareTest分析，显示P值小于0.05，说明反推使用不当与落地机场存在统计差异，具有相关性。SixSigma----ShanghaiAirlines阶段III：分析加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质56：2004年上半年事件发生次数总量。5308：2004年上半年B737-800航班总数。由于这三个机场的起落密度大，管制员经常要求飞行员落地后尽快脱离，从而导致事件的发生，造成不安全隐患。（二）昼间，夜间：通过Chi-SquareTest分析，显示P值小于0.05，说明反推使用不当与夜间飞行存在统计差异，具有相关性。SixSigma----ShanghaiAirlines阶段III：分析加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质56：2004年上半年事件发生次数总量。5308：2004年上半年B737-800航班总数。夜间落地后，飞行员对脱离口距离的判断不及昼间飞行时准确，从而导致事件的发生。SixSigma----ShanghaiAirlines阶段III：分析加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质（三）两人制机组：通过Chi-SquareTest分析，显示P值小于0.05，说明反推使用不当与两人制机组存在统计差异，具有相关性。56：2004年上半年事件发生次数总量。5308：2004年上半年B737-800航班总数。两人制机组飞行时，尤其在关键阶段，机组容易遗忘飞行程序步骤，并且缺少第三个机组人员的提醒，从而更易导致事件的发生。针对上述三个关键因素，小组进行研究后，决定采取以下改进措施：（一）落地机场。1.在飞行员理论培训以及飞行教学带飞时，要强调精确飞机在五边的调速时机，保持与前后飞机的合理距离。2.落地后，及时使用反推，充分发挥反推在飞机高速滑行时的减速能力。增加以下程序步骤：

3.机长不要受到管制员的影响，尤其是刚转左座的新机长，一定要按程序操纵，让飞机平稳减速到滑行速度后，再脱离跑道，否则后果不堪设想。

SixSigma----ShanghaiAirlines阶段IV：改进加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质飞机接地PNIC检查反推是否打开YesPNIC报告“反推预位”NoPNIC报告“反推”原有程序增加程序（二）昼间，夜间。由于夜间落地后，对脱离道口的判断有一定的困难，所以做以下改进：1.夜间落地，由高阶段副驾驶（三阶段及以上）或机长操纵飞机。2.夜间飞行，操纵飞行员做进近简令时，增加以下内容：“我们预计将使用××脱离道口，请及时提醒速度和道口距离。”

（三）两人制机组。考虑到两人制机组飞行时，机组精力分配更具有局限性，建议做以下改进：1.飞机上安装与“报高度系统”类似的“报速度系统”。2.加强两人制机组程序的培训，不仅针对反推，而是系统、规范、完整的训练。因为由多人制向两人制的转变不仅仅是简单的人数减少，更是观念、程序和责任的改变。SixSigma----ShanghaiAirlines阶段IV：改进加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质SixSigma----ShanghaiAirlines阶段V：控制加强飞行员使用反推规范性，提高飞行品质模拟改进后飞行员使用反推控制P图。期望事件发生率0.5%2004年1月到6月，未经改进的飞行员使用反推控制P图。公司收获：1.通过该项目的研究和实施，减少反推在飞机低速时的使用时间，延长发动机使用寿命，降低飞机的维修成本。2.加强了对飞行员飞行品质的管理，提高了飞行员技术水平，保证了公司安