2017心脏起搏器植入指南解读-2

心脏起搏器植入指南解读湖南省人民医院郑昭芬I类:有明确的证据或专家们一致认为，有益、有用或有效II类:证据不足或专家们意见分歧IIa:倾向于支持IIb:意见有分歧III类: 专家们一致认为无效，某些情况甚至有害适应证分类窦房结功能障碍永久性起搏治疗的建议类别适应证I①窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏（证据水平：Ｃ）

②因窦房结变时性不良而引起症状者（证据水平：Ｃ）

③由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：Ｃ）

IIa①自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率＜４０次／ｍｉｎ，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关（证据水平：Ｃ）

②不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良（证据水平：Ｃ）

IIb清醒状态下心率长期低于４０次／ｍｉｎ，但症状轻微（证据水平：Ｃ）

窦房结功能障碍永久性起搏治疗的建议类别适应证III①无症状的窦房结功能障碍者（证据水平：Ｃ）

②虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起（证据水平：Ｃ）

③非必须应用的药物引起的症状性心动过缓（证据水平：Ｃ

成人获得性完全性房室阻滞永久性起搏治疗的建议类别适应证I（１）任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：有房室阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力衰竭）或继发于房室阻滞的室性心律失常（证据水平：Ｃ）

需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓（证据水平：Ｃ）虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥３ｓ或清醒状态时逸搏心率≤４０次／ｍｉｎ，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据水平：Ｃ）心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞（证据水平：Ｃ）射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞（证据水平：Ｃ）神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞综合征等）伴发的房室阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：Ｂ）清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有１次或更多至少５ｓ的长间歇（证据水平：Ｃ）（２）任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓（证据水平：Ｂ）（３）无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞（证据水平：Ｃ）

成人获得性完全性房室阻滞永久性起搏治疗的建议类别适应证IIa成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥４０次／ｍｉｎ，不伴有心脏增大（证据水平：Ｃ）

无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄ＱＲＳ波。若为宽ＱＲＳ波包括右束支阻滞则应列为Ⅰ类适应证（证据水平：Ｂ）

无症状性二度Ⅰ型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平（证据水平：Ｂ）

一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现（证据水平：Ｂ）

IIb神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞氏综合征等）伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：Ｂ）某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者（证据水平：Ｂ）清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次３ｓ以上的长间歇（证据水平：Ｃ）

成人获得性完全性房室阻滞永久性起搏治疗的建议

类别适应证III无症状的一度房室阻滞发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度Ⅰ型房室阻滞（证据水平：Ｃ）预期可以恢复且不再复发的房室阻滞（证据水平：Ｂ）慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗建议类别适应证I双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞（证据水平：Ｂ）双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞（证据水平：Ｂ）交替性束支阻滞（证据水平：Ｃ）IIa虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起的晕厥（证据水平：Ｂ）虽无临床症状，但电生理检查发现ＨＶ间期≥１００ｍｓ（证据水平：Ｂ）电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞（证据水平：Ｂ）IIb神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞综合征等）伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：Ｃ）慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗建议类别适应证III分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞（证据水平：Ｂ）分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状（证据水平：Ｂ）心肌梗死急性期后永久性起搏建议类别适应证I急性心肌梗死后持续存在的希氏-浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏-浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞（证据水平：Ｂ）房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查（证据水平：Ｂ）

持续和有症状的二度或三度房室阻滞（证据水平：Ｃ）IIa无IIb房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状（证据水平：Ｂ）心肌梗死急性期后永久性起搏建议类别适应证III不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（证据水平：Ｂ）

仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（证据水平：Ｂ）不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（证据水平：Ｂ）合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞（证据水平：Ｂ）颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗建议类别适应证I反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏＞３ｓ所致的晕厥（证据水平：Ｃ）IIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏＞３ｓ（证据水平：Ｃ）IIb明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（证据水平：Ｂ）颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗建议类别适应证III（１）颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（证据水平：Ｃ）（２）场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证据水平：Ｃ）肥厚梗阻型心肌病（ＨＯＣＭ）患者起搏治疗的建议类别适应证IＨＯＣＭ合并符合窦房结功能不良和／或房室阻滞中的Ⅰ类适应证的各种情况（证据水平：Ｃ）若存在心脏性猝死的危险因素，应考虑植入ＤＤＤＩＣＤIIa无IIb药物难以控制的症状性ＨＯＣＭ，在静息或应激情况下有明显流出道梗阻者（证据水平：Ａ）肥厚梗阻型心肌病（ＨＯＣＭ）患者起搏治疗的建议类别适应证III（１）无症状或经药物治疗可以控制（证据水平：Ｃ）（２）虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据（证据水平：Ｃ）起搏治疗心动过速的建议类别适应证I长间歇依赖性持续性室速，可合并或无长ＱＴ间期，起搏治疗证明有效（证据水平：Ｃ）IIa先天性长ＱＴ综合征高危患者（证据水平：Ｃ）IIb合并窦房结功能不良的反复发作的房颤患者，症状明显，药物治疗困难（证据水平Ｂ）起搏治疗心动过速的建议类别适应证III（１）频发或复杂的室性异位激动，不伴持续性室速，无长ＱＴ综合征（证据水平：Ｃ）（２）可逆性尖端扭转性室速（证据水平：Ａ）收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议(CRT)类别适应证I同时满足以下条件者可植入有／无ＩＣＤ功能的ＣＲＴ：（１）缺血性或非缺血性心肌病。（２）充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能（ＮＹＨＡ分级）仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。（３）窦性心律。（４）ＬＶＥＦ≤０.３５。（５）ＱＲＳ时限≥１２０ｍｓ。收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议(CRT)类别适应证IIa

（1）慢性房颤患者，满足Ⅰ类适应证的其他条件，可行有／无ＩＣＤ功能的ＣＲＴ治疗（多数患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。（２）ＬＶＥＦ≤０.３５，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上。（３）ＬＶＥＦ≤０.３５，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上。（４）充分药物治疗后心功能分级Ⅱ级，ＬＶＥＦ≤０.３５，ＱＲＳ时限≥１２０ｍｓ。IIb最佳药物治疗基