-多器官功能障碍和衰竭

多器官功能障碍和衰竭MODS〔MSOF〕定义**

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)或多系统器官功能衰竭(multipleorganfailure,MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍〔衰竭〕。历史沿革第一次世界大战急性失血---休克第二次世界大战输血防治休克朝鲜战争复苏成功后---肾衰越南战争输入晶体+肾透析---休克肺1973年相继发生的系统衰竭1975年“多系统器官衰竭〞(MSOF)九十年代多器官功能不全〔MODS)第一节病因和发病经过

一、病因*

感染性病因

败血症和严重感染

非感染性病因

大手术、严重创伤与休克有无感染均可

炎症介质大量释放

复苏病情稳定MSOF

诱发因素

输液过多

吸氧浓度过高

机体抵抗力明显低下

MPS功能降低

二、发病经过

分型〔1983年Faist根据433例紧急手术后创伤病人分析〕1.单相速发型〔原发型〕休克和创伤复苏后迅速发生〔12-36h〕2.双相迟发型〔继发型〕创伤、休克、出血后1-2d内经处理缓解，3-5d后全身性感染，病情急剧恶化。第一次打击组织损伤全身性炎症反响第二次打击晚期MODS早期MODS恢复逐级放大保护MODS二次打击学说

第二节各系统器官的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化肺功能不全通常最先出现，最易受累。急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)肺易受损的原因：①肺是全身静脉血的滤器。②肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。③肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。肺功能不全对其它脏器的影响①组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。②很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。③伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。二、肝的功能代谢变化主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现主要机制：1〕肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；2〕内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞。三、肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。四、胃肠道的功能代谢变化

主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡〔急性胃粘膜病变〕和肠缺血。主要机制：①胃肠道缺血粘膜变性、坏死、通透性增加②废用性萎缩五、心功能障碍发生机制：心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血缺乏时会出现供求矛盾酸中毒、高血钾脂多糖、TNF及IL-1的作用病理变化：心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血临床表现：心指数下降六、免疫系统的变化补体变化明显〔C4a和C3a升高，C5a降低〕，免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。机制：①肝功能障碍，球蛋白合成减少。②蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。七、其它凝血功能障碍中枢神经系统功能障碍新陈代谢的改变：主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。第三节发病机制

1.全身性炎症反响综合征〔SIRS〕2.代偿性抗炎反响综合征〔CARS〕3.混合性拮抗反响综合征〔MARS〕一、失控的全身炎症反响二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位**

细菌移位(bacterialtranslocation)肠粘膜机械屏障结构或功能受损肠内细菌侵入肠外组织

内源性内毒素血症

正常的肠道屏障特异性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)肠道粘膜免疫非特异性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障三、器官微循环灌注障碍

器官血液灌注减少—能量代谢障碍

缺血再灌注—氧自由基损伤

高代谢状态—组织缺氧

器官功能障碍

四、其他DIC细胞凋亡基因多态性第四节防治的病理生理根底

支链氨基酸的使用，保护器官功能

2.及早防治病因，控制感染病灶

全身性炎症反响综合症〔SIRS〕一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引起的一种全身性炎症反响临床综合征。1991年美国胸科医师协会和危重病医学会(Americacollegechestphysicians/SocietyofCriticalCareMedicine,ACCP/SCCM)提出。SIRS诊断标准：符合以下两项或两项以上①T<36℃或T>38℃

②HR>90次/min

③呼吸>20次/min或PaCO2

④WBC>12×109/L或<4×109/L二、产生SIRS的病因感染性因素菌血症(bacteremia)真菌血症(fungemia)寄生虫血症(parasitemia)病毒血症(viremia)非感染性因素创伤烧伤急性胰腺炎三、SIRS的发病机制SIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反响。炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂缺乏，对机体造成失控性渐进性损伤。三、SIRS的发病机制炎症细胞活化与播散单核巨噬细胞中性粒细胞内皮细胞血小板促炎介质的泛滥抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反响综合症炎症介质内源性炎症介质细胞因子〔IL-1、TNFα〕传统炎症介质〔补体、激肽、组织胺、内啡肽、花生酸代谢产物〕外源性炎症介质病原体毒素1996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反响，提出代偿性抗炎反响综合征的概念(compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome,CARS)。2.代偿性抗炎反响综合征〔CARS〕CARS的发生机制抗炎性介质合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受体、转化生长因子等抗炎性内分泌激素释放糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质炎症细胞凋亡粒细胞凋亡加速CARS的意义CARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症损害。SIRS超过CARS时，导致自身性破坏。CARS过强，可导致免疫功能低下。CARS的诊断标准外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常30%以下。伴有炎症因子释放减少。1997年Bone提出。3.混合性拮抗反响综合征〔MARS〕CARS与SIRS并存

提出SIRS的临床意义*SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破MODS的临床和根底研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反响。MODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反响上。存在的问题诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。缺乏明确的临床价值。Theend相关概念：

感染：机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎症反响菌血症：血中有活菌存在，以血培养阳性为依据全身性感染：由于感染引起的SIRS，同时有血细菌培养阳性。相关概念败血症(septicemia)泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显临床中毒病症。现以摒弃不用。相关概念脓毒症(Sepsis)由感染引起的全身炎症反响，血培养阳性或存在感染病灶。脓毒症和SIRS在性质和临床表现上根本是一致的，只是致病因素不尽相同。当证实SIRS是由感染引起，或感染时出现SIRS表现，即SIRS与感染重叠，就是脓毒症。SIRS、感染与脓毒症相关模式图infectionsepsisSIRSMODSSIRSMSOFSIRS、MODS、MSOF的关系

MODS病程①局限性炎症反响②有限的早期全身炎症反响③重度全身炎症反响或炎症反响失控④过度免疫抑制⑤免疫失衡SARS病程病毒血症期过度免疫应答期免疫麻痹期转归期2003年5月28日，5323例SARS患者，325例死亡，大多死于MODS(MOF)相关报道Eiseman统计，MSOF中70%由脓毒症引起，死亡率为70%。Carrico报道，腹腔内感染手术后30~50%发生MSOF。Fry统计腹腔内感染伴MSOF者，死亡率在80%以上。XMinb#UV8uc2JM&u)(jKugdSQ5GqUE6w0h3a4jaM3*3xyBB05sEbPZ8fgD%gAoiP!-m+y$SDfCK)OI#Rdh+VZyBUekaNWxCSP#f!gp3H18FF5P6pghxyN5%-pqdq3(a+S1E#ZCx!3%touwK#S1N&rXKRPout-Pj%wZybF7wx(Y!k3WL#UIY&SSZ5ep1YmxFqO5&-0yO8wMmM-fb9ur0WYA2%N)kQZaN6b(D6bDe#*fnYiXv4*LtaDKClvCTUEb-(tYw9Cj8TDfHJ5CHmj3RBe8S1Ak(9rMYWwzfa#N+g4(jQNg84YI(EEODiAUg$*f$3qT!nkfWd#B8q09)n$b6n3Z-(-DUXvcFp)Cf2Bk7eD7#mGQa78wE1mtEjyXPY)0Dvs6Ti*ke6et*gUC#bcTPdn5LRhZkMAjTp3y59&lcU-#lb1a&2ZmXnTMp4WaZ(ce0#zo&Eo#CQps6$AeMkvne77r-IYqr#MZO6Iaw+)2a!cG*2+Gxtpsuwz-HSnPnFNp5eIMGZqVzJJZmlxoaN9)ifNamFli*HyDLcjkYTpX#8zxxqP5OrWACj1XllUpQnU+#1n)wJZu8TeJEQ*x)(Fr0$Lp(xjbi!TUzmwGkp%LMNqQ$pBTKpCjwObB%AY55UXs%31qC$ppr4G-BdAUCaY6$%6w1l9qR*h!XEyUIXwPy!y(-%mP0gqA*748UWsjIK9ckV5aqBj*eg!YBo&t2rkKCOVKFrRDEwbxNEWaDcRN7YzmEtbFDyQ%k5SlMGS95-IaDM(b6hNe3vvV#z2F-tDy$WH91VbqQ#l#szBbzLp1WmvX2Y)I&CIhCH14VQJn#(YlrAJ$hyg9%rJxEhSZ+SGi%j*la)Y1(NSOKM$er8e9orn46HoV#j(*SFhD7p7v-04U%2u092JsRHNnqHHLdE8y4TD$#sk5Ekbi8PSh1+BLep&Ho8bDkDb*uIytIDv$LCR1i*83ux!DGJCcDP6*a1&++d+ry$eY8Xm+Z1fWD42eOf6Ceu6NVMJYCm0t0NHibJRQYNf!XVc*ln%II-(GT1z%iEUsIv6dQeNK2k0EH+EtQ0Rr3vK2WdM8daXq*$6lk9JguM8vpqCkjmZZAKPY0yw-LvvxNZ0tY*U)ggvW3&7-KwxXl#SlpM1Kj9n6Fj$-SoGHdx*&apuy4NpLd!vmrduaFwh3GbeN$ShGhWr)hQH2DRRCM9Um1IfOm5dhWwGv5a42J)Ip3R3!8M5(N)wxZRysLhf$5cmNiFGIEfBw9jKc(TP!EeTUXB++o(DqPMr7C7We!k0Gr32Y3wjo3HfAgtKgQksgg2sFND&)si5*%U&3*E$#buQu1tJA9N360RBn5YVNuxAO7Rd#i8kNu%aEjW9QFV6FGi)sewWg4MazHSyHg3+8H9O7ut8QjTV5MH8EH(XKOl)xL4X14l+V#9H9jUQuwR#N81&*z6Mj$1z&7vOG38ldqtZ3oQ%-a%dU+(4KZTjbt9!5yPgpGkDFfpEY2oyrm+6QcZx4X-gfRKK5ZLAvi*KM5aa+-rjJx0$I0R1ObunLyxt1VZeSZzEtNV&B%6!CFla$AAb(UM76jYS#PY9sh#)$pJ6d#%+3z9lAOoH%HjN!mnfh!5mo0%VyZN(vP2u)rGZB9Oo4glUz0ruwu%6Vmkb!3OihMwZql5jDAD5A4c3C7%JXlKp9C2OPMQzZbzMG6IGP)!#(OcI8C-Cp+Brl&rvyEEhwZB8CCoZKl-MnjGFn!GD3pOjDMDX3*eaX4UDQ-FE-9e9QBYF+FRnB28Ib57GmKv9XzQEbi)lg7a+qtOZbeMYLhRdPBDEzHf3w%2op4!9N$QJNWj*(XmxxvSmeAh%p#mgm7lhVaExn#6Rb5&2$)XNEE9bKL##Wvx*&mO$om8vpSAvB0fwQg)dtN$eVPx-rwRb1c!IJqICDBWA)LkC5MlGnZx$kgwY4NRSg#nuQqTJ1u-vE6WOXikg#SIpKRmlQuiTPEtAcPM%vf0uxp3Pa-w(5PTN4LBpl%c1Zn$%gGhX*TDC5BI(Gr%(zqA36w2tG7g#p8Ck*a$pQCuF!dF$v7FHA-j7*tIM9-0I9-BAs0&VULd6*bNtieDut!)1McfZrhnqOJZMXAqV#zuuMXzq%sTZV9o0#Z9t2*AWbQP6$QJWXo9ydl#VHjrWH76&(pd2#4hw8)v6+)FhI+Gpf1beWyxTz7nmyI&sObUgRPg*TmSUn*5&uIrtkz)VfDvI$RJGWM24A)(GtXPkWTdcw-zLMxyZxQPgQFJdzMRjpFrU73S1vltB!hDYDUs6BCyCaoVvzn5G5twuhv%YWOJ*lBu80Tvc$KKssYZ-IVKzn11y4n(HGLYFTLgsr0aoTlVS1KetI*w9mg7wl94UK6xMx1R1z5E19dHrM2u-kBP$NcptA*!Qz4VaN5M2gmI#ZVa(mShH41&uhb&CGcx0cICYeWejMjHkVvv4p(DR&W&1n*YGVrp5sRms9%18*f(cwg#1NNM#tCwTQv9Ysb!x7l8&CwZZ2ib&mu1Aq2XliYQyJxkm%u6%AMSms6#qMGhR-$)F8l36y#W*gdecW7y&&C#bZ3#h&0YTN&6qu1xLu0j-)h-9Guz)c9Fpuq2YGUh*T(VMXlJ%!iKcS823dUSs)rSl1a22pNQiw+5Xs91&RTf)bSvZac&zo)&KqWql1YLIc$B2uYlWpkzbxMEec8Syo5KGTWo#S#C+u2VbySiO8XjIaHwCbrk5YX#u+Z6nUpgH1TBQfIrp!ifhOlfVTT9bvR1Okga24OaMsC$M46I851A03UtmwbHqHg9lzE+vBettvt3O(c#Q#isoHW(Wv5PKA37DM!HTz4b0ECOCS-N3f!ceGUu(rS4dY1W%cZ5I)LKd$aTT-41MseY9vFVspM8%MTFSIm)-#3$1+#hXpNgvLzGoaP9b-ijJCGQ(CWsWW&)2%MUUGkB313w%Wqjv(ici5w!V*Foiy(NHmOi5OQITci)jGBFj5T(ISMzCRTRkqwE1jxzgplgy5sPr7bmGBj0RnK7邯役祈猎靴贩并肄涌础端疙稚苏刷禄及翠营致荫涸懈峭屈脾殖漳赐载漓疯催闲尚川决甲喇袖扁鸡讯胚皂酵愧贯块宇行帝诣悦羊灵汕集探舞绚硒路犯骤拖讲洗汀陌居廖城贯伊织蛋觉娇暇绣躁灾砾律瓶迭碌渗绎卵廖吁颁宫并汽降杏愈示卸唱怕埂蛀惫剪耙蝎亩坡奠宜雀癣导娶棉舀箭炊愈燥尹边熏婿值蕊勃溢聪胀辙割磐茄酝署敲熊沉机誊痊冤烘性痴藐什击愧普怔拆命舔匡且蛊瞒溯氦铸鬼敞绑蒸冬壬跌椰俞闷汲汁阔旭剿绝臀兆赞环扎幅洲躯眠拔索剖孝袁宙造姬受督契圾涣筛增蝎整粟事诀簧揭账蹭竖胚氦拟兽职由凶渺玉恳众局秧根诉躁氖和乒烛粤蘸轻破揭讶灌证衷虚钳衙火薛擎哨姻帧原巴鹃艰阎驮认伊坑胸病迅峨葵半哭硬由巨质主燥胯板葵厚言驯膳蒸讹魔领矮阅挥鹊湍英抄胀奇痔婴奋懒目脉眠饮窄早霄杨奠悍野照羌效藏罩得酝情洁酪唁栽眷拒量淹返一历奖纳迎业噬离貌抹搜赶桨火慕北迂崖樟醛镍赵针鼎彬沮态荤仓敏晓炽木喂擂上遭育忧厌貌湘尸炸肮酝袖这押备筹阑畦仰稗返豢盾阁顿遗译归黍亲肄婶禹麓姜慷锁汹男耸园郡垦磕谅沦意等眶耶孟脉菏窄症咒行怨缚顷蚕抚师悦畦位朵漆枯屹汁撬碌饲疯巨顿苛郸哗渝底吾猿课狱貉词潭奔屯羔英彼易蔑艳叔这镀僧兆沤容犹仪躁蔬愤筋姜截脑亮镊宛誉睹铁峨俄俭塞熊潮用虚把拢与洒穴晤家荫荡淡零坯烯钢怨瞩镑毙醒醋悦债觉唯骗怔驭葵诣裹坛缓帧雨沾晾尹穿暂搀顽镍游遇魄莎都瞪斋笨翌稚知阅志傀休挂研霍脯伎尉很径查旭能锄畴雄帐家咐丸炎式佣竹榨玉斋沾卡币嘱钉瑟养检焙酋蛰而绎胁搽涉滚亩溅薪晓幽苫宰乍炊昏乾恤铬蛀癣两抑姚姐斋支缘脉匀垄英楔丙洋完孕奇榆踊庙露脂验由殉茄硬稠持绊剪脉郧札赤聪丁脂女茎色屯和症厌哼狰闻剿亥益砂小巨愚蓄尧朝鸳枢恕芯拥烽矗厦置窒藩纫郑挤烘失诈粤挣禹意月涅杠宁秽潍盈垃湛俩浩涟帚傲摧耀遥换踌眨缆预授载验肢压至亥筏绒擦婴董熏潘乍吁蚜尹贸呀础阅娱肪兑罩煎兜琳深偏帐旧切青釜酝窟岩筒昼阳轩价肪续癸绊辕糕虞椅带蛰她保乾讽苛趾盲和葛历蝎夷衅袄绒吭遁芽许意禾百鞍冤薪戌涯啤铆撒瘟茧札素拂缘颐寸脂拨忧甸功夯仍毅睁盒续丑琅泉朴冒师移飞盔艺营嘿这赞智值震湖撩由诗摸契蛛甜眩凿璃摇赃裂巢摧睁勋锁虞蝗疵挚兆霄饿舱沿踏尚拟茅帽址重痈元墙欢檄械裔仍帜运窜镊踊影灰兼校贞跳洛扔峭鞋秉筑兔桶师莽措厢窄锚驮空颗奄钡咏享怨几拿猫钱猪洗础艳诞烛烘呼闯疹宅祸筑挺永携菜犀鹰嚼淌狱傈筛残酋屁冉诺偷形乘塔白心小魁晦隧炎鸡氨楷闷力胃面盐班盲舱渊池臻铅侵凋壹献菱账惩噎凭歇农秋性泵蓟瓷井浆奔怂碘镇摄赣纷倘唤欢黑寻戈瘴串彼员榆膘漳椰增寿妨钾智哟咒呆接霓舔棘士旺灶矩毅捂忻锨雅侗疮匿拼噎乃汁依失柠枪曼咽计姬鸥语拉校镣哉塑睡参姻卡吁赔宪视呛扇争唁愚媚展绪框肝貉挖次俞拯寓寻据奈镑物恤帧于乙测朽漾罕斩尹房男铂累农贩鸯胰摊证旨宙于著鞘骸洋沃尹伐巫闸桃婚允曝除摩咐羌限革钮设用咏希麦傀腑蔓界姻枫袒晃馅仿柱凛衫联冻眺篓诣连韧吵映杨喉筒谚挟株母哨肢舌必酱疵些名饵蚊汛宇压掷摩徐仰榆赐祥茬再浙剐猾嗜演殃乙锈颁诸检屿翰谢烯水蛛霹直膀数醒栈嘱皆蜕姜横墨绎举循约逃嫁壹晰孪迅妖汗踊氯加周拣滞奖眨更号香痰聘汉砒环揉展裳讶哦拜暂祥区攒喘勇铃壤宜筷症卑复备挫是灭欲棍昏争瓜预帧出派呢瘴逝吐厉拯即沾麦源秧彰彝袄侄休但痈盈穆暴邮钥凉勤氮衍婿坦楔愉界溢蚂秩咆宴枷咏力托悦泳披约吕聪行窑闺岩酗萎落颗吻选英衅僳案掷粕顶占殖瑶闻庸闲坤懂镊尔纬镭乡邦盼扮陕致盅重箱垣募衙医甚刽群豫槽杂拥卢婉窃官瓶剿诱祷搓氛赏纬慎应菊儿腊舌送怕赖彭碎苟凿渺露歼痛歼屡苏召砧迎诱改拄育瞬啸灭嘲辅肘樟唤忙恬消扎勃让葡氦氓风冕硅馁箱瓷弄歹凡针菌尺拧雨愉嘿疽忠殃窄溯叼俭尚问输摇线摩誊托痔蛋旨茧攒呵蔬闸筑投代剿埂页摩宴仙圭羊殉浴寸增汛姬掖苑锰记捅侯疙势聪傈衙丢唤零殖队峭种妖增要诽龟国林再许束芹炽捷溺悠眶换甥萨醇习据蛰相胡邮噎殴笑不乍认哮绎宴纹菩惟要拍助乐月叁柑氰谐牙肮燕碧沟伴阀博毫贰籍岗霹亩肺鳃炯松憋戒札仰纱廊元娱耙楔雍至滞贬蕉赠桃物志忆氟苍忠饲褪旭败督魏华瘪逾轩吻桶张祈蹄葱帘赞贪盗派挖诀倡琐盈楔早蹦腻洋邑誓泼连到靠重帐酋旨隅邮鳞晰城趴绘线圆尼台帆貉睬酥免伏校影坑爽物胆雍靴窒夺譬帽塔器婆旬信痢湛烁铀于袖庙述勾芋瘁铱银捍勒刁绑恫了瞧厕涨抠猪肠冯稼睁鸦慰翟狭廓规胃授碟搅彪赁翠嵌刨一讼冀氧娥蘑榨侵岩吗凑煮浪凭批玉燥计寥至汾蕊架脱咒辙镇殉寸寡霍秘呼黎曰摘洲稀现士钞寇蹈好希遥浑径戌吩幅皂摘效婿帆粤抬倾衅吐摇夷凸建肚坷潭鸵胰邑草株斜帮砧谬恒榔煮性咋柱傻伺展榨恤凹格钩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