骨科课件脊柱骨肿瘤的外科治疗

脊柱骨肿瘤的外科治疗郧阳医学院附属太和医院脊柱外科更多精彩就在这里://docin/lbk前言骨骼是恶性肿瘤转移中仅次于肺、肝的第三好发器官，而脊柱又是骨转移性肿瘤最常见部位，约有40%以上死于恶性肿瘤患者发生脊椎转移。由于脊柱肿瘤本身侵袭性生长及其所造成的病理性骨折，脊柱转移性肿瘤病人常常出现脊柱不稳、神经根刺激症状、脊髓受压和截瘫；放、化疗效果不明显。随着基础与临床研究的深入，手术方法不断改进以及内固定材料的迅速发展，外科手术治疗对于这类病人治疗意义重大。手术能缓解疼痛，稳定脊柱，预防截瘫发生，同时能够达到减瘤目的，从而提高患者生活质量，延长生命。一、分类及流行病学按照来源：分原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤；骨软骨瘤和骨巨细胞瘤是常见良、恶性肿瘤代表。发病率：其中原发性仅占所有肿瘤发病率的0.4%左右，好发于胸腰椎，转移性脊柱肿瘤其发病率是原发性肿瘤的35～40倍；骨骼是恶性肿瘤转移中仅次于肺、肝的第三好发器官，而脊柱又是骨转移性肿瘤最常见部位，约有40%以上死于恶性肿瘤患者发生脊椎转移。转移途径：通过血行、淋巴等途径转移至脊柱，并继续生长；直接侵犯脊柱不属于脊柱转移性肿瘤。容易产生脊柱转移的恶性肿瘤依次为：乳腺癌、肺癌、前列腺癌等等二、临床表现及诊断疼痛：初期是局部疼痛，80～95％的原发性肿瘤在确诊是首发症状，侵犯神经根时出现严重根性疼痛。夜间疼痛几乎是所有骨肿瘤的特征性表现，其原因有：①夜间精神注意力相对集中，对疼痛非常敏感；②卧位静脉压力增高对肿瘤周围的末稍神经形成刺激；③肿瘤释放的一些炎性物质对神经形成刺激；神经功能障碍：脊髓、神经根受到压迫刺激的相应表现；局部包块：脊柱畸形：三、相关检查实验室检查：①一般实验室检查血沉、血常规、溶骨性骨转移尿钙血钙显著增加；②生化标志物如ACP、AKP、尿本－周蛋白；③肿瘤标志物：一些不同的肿瘤相关标志物。影像学检查：①X光片②CT扫描：对骨破坏显示清楚；③MRI可以定性、定位，是发现脊柱转移性肿瘤的主要手段④核素扫描（SPECT）属于分子水平的代谢功能显像，能够在形态学变化之前发现代谢或功能异常，有助于发现一些微小原发灶和软组织转移灶，病理检查：是肿瘤诊断的金标准之一（临床、影像和病理）四、诊断和鉴别诊断结核骨质疏松骨折类肿瘤病变良恶性鉴别五、治疗原则综合考虑以决定治疗方法：年龄、一般情况、预后、肿瘤类型、肿瘤负荷、局部稳定性和脊髓功能；手术目的：①恢复和保留神经功能；②重建脊柱稳定性；③尽可能切除病灶；④缓解疼痛；⑤最大程度地保留和改善患者的生存质量，延长生存期；综合治疗：包括化疗、放疗、激素治疗、免疫疗法，以减少术后复发和转移。对症支持疗法：六、放射治疗应该明确：放射治疗是肿瘤治疗的重要方法放射治疗的作用：①局部治疗，直接杀灭肿瘤细胞，一些肿瘤非常敏感如尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、血管瘤和精原细胞瘤等，可作为首选治疗方法。②缓解疼痛，防治病理性骨折：60～80％的患者在进行放疗后疼痛能够达到有效缓解，溶骨性破坏得到重新骨化。③缩小瘤体，引起肿瘤内血管栓塞，从而减少手术出血，即放疗可作为术前准备。3、方法和方式：七、化学疗法对于全身化疗敏感的肿瘤如尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、血管瘤和精原细胞瘤等，可作为一线治疗方案。微转移灶的存在是肿瘤复发和转移的主要原因，也是影响患者存活的主要原因。全身化疗可以对原发灶本身进行治疗，同时能够有效消灭亚临床病灶，减少肿瘤复发和转移。八、手术适应证预期生存期大于6个月；脊柱不稳，或椎间盘、骨折片压迫脊髓、马尾或神经根引起进行性神经功能损害；顽固性疼痛经非手术治疗无效；转移灶对放、化疗不敏感，或经放、化疗后复发引起脊髓压迫；需要病理活检明确椎体病变性质,同时经皮穿刺活检难以实现；一般情况能耐受手术治疗，无因原发性肿瘤或化疗导致的严重免疫功能损害。（1）手术方式选择手术入路可分为前路和后路；一般主张：肿瘤主要侵犯椎体者，采取前路椎体肿瘤切除；肿瘤主要侵犯椎弓者采用后路椎弓肿瘤切除；肿瘤侵犯椎体与椎弓者可根据病情和部位,分前后两次手术，也可一次前后路联合手术行全脊椎肿瘤切除术；一般说来，后路手术简单易行、出血少、创伤小；前路手术复杂、出血多、创伤大，前后路联合手术就更复杂、出血更多、要求更高；多数学者认为对于椎体肿瘤切除前路优于后路，脊柱肿瘤的治疗不单是切除肿瘤，重建脊柱的稳定性也是治疗的一个重要措施。（2）稳定性重建原则

前路内固定器加植骨融合术:多应用于低度椎体肿瘤；前路内固定器加填充物:内固定器同上,充填物包括骨水泥和羟基磷灰石块等；前路人工椎体置换术:各种金属椎体!钛网加植骨等多用于中下颈椎和中下胸椎肿瘤；后路经椎弓根脊柱内固定系统此类系统很多多用于长节段固定。后路全脊柱切除术近年来，放疗、化疗及其他相关疗法的进步已显著提高了对骨肿瘤的临床疗效。对脊柱肿瘤而言，手术彻底切除仍是目前最基本、最重要的临床治疗手段。脊柱肿瘤常常侵及脊椎全节段，椎体和附件结构均遭破坏，过去常采取非手术治疗或仅行姑息性手术治疗，甚至完全放弃治疗。其原因为：脊柱的解剖结构复杂，涉及神经、血管多，彻底切除肿瘤难度大、风险高；脊柱肿瘤被彻底切除后，必须施行植骨及内固定术，但施行起来较复杂，易出现并发症。目前，应用全脊椎切除技术使脊柱肿瘤得以彻底清除，同时应用内固定方法重建脊柱稳定性已成为可能。病例1：胸11椎转移性骨肿瘤女性，38岁，乳腺癌术后1年，出现腰背剧烈疼痛3月，同时逐渐出现行走无力麻木，大小便失控；影像学检查显示：胸11椎转移性骨肿瘤合并不全瘫术前影像学资料术前影像学资料选择后路全脊柱切除术：术中情况手术情况术中降低血压80/60手术时间：4.5小时出血量：2800ml术中应用甲强龙术后X光片及症状恢复腰背部剧烈疼痛完全消失，下肢肌力和大小便功能完全恢复，麻木感消失，能够下床行走。病例2：胸9椎转移性骨肿瘤患者，女性，56岁，乳腺癌术后6年，出现胸背部疼痛2年，脐以下麻木2月、行走无力、大小便失控1月；影像学检查显示：胸9椎转移性骨肿瘤合并不全瘫术前选择后路全脊柱椎体切除术手术情况术中