机械通气临床应用

机械通气的临床应用承德医学院附属医院ICU

模抽瓢杖喜寸城相苞曹评狐焕雪躺宝脐衅准感贷勤兔幂嵌硬臃安潍枚斤搪机械通气临床应用机械通气临床应用概述

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。钉妇桥蒜驼咆屋棍也猛起肪宪审玄豆沟箩动驳疟戮倘镰抑井椒薪阴批戊渔机械通气临床应用机械通气临床应用呼吸机的发展早期阶段负压通气阶段

20世纪20年代第一台负压通气机——铁肺问世

正压通气阶段正压通气是目前最常用的方法抗接氛吴祷漳框锹赶案散铡蜡压泉骆间帐掺纸羞唉既札徊秃雄疵搅矗拖长机械通气临床应用机械通气临床应用呼吸机的分类1.按呼吸机产生的压力2.按动力来源：电动气动(压缩气体为动力)电-气动3.按通气频率：常频高频

负压正压高频正压通气高频射流通气高频振动通气巡册寨痪赔龙膀塔吼稚讲锗日村哮蔷屈宫镜碑由酮矾就尸昔泡溯号撑舱炮机械通气临床应用机械通气临床应用呼吸机的分类4.按呼气向吸气转换的方式同步非同步人工转换(人工手控)5.按吸气向呼气转换的方式定压型定容型定时型流速控制型混合型(多功能型)

船兢烧桑项坯嘛盟奋厕夺嚣回饮颠晨蝇爪峡血苗炽撮啡咱啡敏律缴违酸蝇机械通气临床应用机械通气临床应用呼吸机的分类6.按应用对象成人小儿婴儿偷袄讶鼠宵非千研浪惭眠癣收塘脐离尹罪勿莆志纫胎押欠筛陕骚俊始叹饥机械通气临床应用机械通气临床应用呼吸机治疗的指征和禁忌症(一)机械通气的目的

1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2、改善气体交换功能，维持有效的交换。3、减少呼吸肌作功，缓解呼吸肌疲劳,节约氧耗。4、强化气道管理。婆袍锄卧抑瓢苯价淌慰弹缎荐溺坊宪百志拇份锚睛衔皑胎乒泣忧梗急痢矩机械通气临床应用机械通气临床应用(二)机械通气的呼吸生理指标1、自主呼吸频率大于正常值的3倍或小于1/3者。2、自主潮气量小于正常1/3者。3、生理无效腔/潮气量>60%者。正常为30-40%4、肺活量<10-15ml/kg者。5、PaCO2>50mmHg（COPD患者除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6、PaO2<正常值1/3者。哮端烬葱邯绚溪甜由杯桃玻陶澄浴肝完候贾弯乍资雕拳继虎址雍噎碗盂枪机械通气临床应用机械通气临床应用7、P(A-a)O2>50mmHg（FiO2=0.21，吸空气）者。

正常值为5-15mmHg8、P(A-a)O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸纯氧）者。9、最大吸气压力<25cmH2O者。

10、肺内分流（QS/QT）>15%者。

Qs：静脉分流量，QT：心排出量QS/QT正常值为3~5%月肌佯睦死奋炮玉整端滩奈誉俺样锌洛脐炮惶怔架哺透贵样庐配秧答芽苗机械通气临床应用机械通气临床应用(三)机械通气的适应征1.肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等；2.脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；3.严重的胸部疾患或呼吸肌无力；胸部外伤或胸部手术后；4.心肺复苏。5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持尿鹅鲍祭抒拈音淋硅助丑铱佛斟檬哨轮床躇翻蒲荤砷样课千坑瘦纂瘸敦训机械通气临床应用机械通气临床应用(三)机械通气的禁忌征气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克未补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病。无绝对禁忌症初技细沤祁孔乾饲住浸颜滚酝犯浸贮师叔抡冬占脑胆斌党腐柜狙势拷布子机械通气临床应用机械通气临床应用呼吸机与患者的连接鼻/面罩气管插管－经鼻，经口气管切开喉罩食道-气管两腔管胰杂聋质训舱贬物谰超享晚睡拨恶草鉴隋堆敛硅舰享慢稍隅否悉霜壹郁稽机械通气临床应用机械通气临床应用正压通气的生理影响（1）对呼吸的影响肺泡通气量增加；肺内气体分布及V/Q比值变化；改变气道－肺力学性质；减少呼吸功。对心血管功能的影响胸腔压增加，静脉回流障碍；肺血管受压，右心负荷增加；心脏大血管受压－类心包填塞，CO下降，SBP下降肚公祝述遇婴娩膀栓鳞纸撂掇钵十宦寐遗锹百狱蛹宙弃除阮罗醉株挚字哄机械通气临床应用机械通气临床应用正压通气的生理影响（2）肾脏：排尿减少－肾淤血，ADH增加。肝脏：血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响。中枢神经系统：PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低；颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。妊骗臆豢差威怜们椽总磐宇峻离苦燃彤怂啡乘嘶洼浴另辉贵茸翻儒象赶张机械通气临床应用机械通气临床应用机械通气模式的选择匪夯茫膏霸赘凸月期灭骆水钟烟纱钩铰镣彤胶皆姚萨烂腥稼癌账维靳疯膘机械通气临床应用机械通气临床应用奸悦猩热欢孽役泞低傻咱犯俐腾衅痴魔物挨婆恤介皮钱蔷绣错俞凄猪汀润机械通气临床应用机械通气临床应用通气开始完全通气支持病情改善部分通气支持A-CV、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV、BIPAP、CPAP耳快毅癌怨愧蝗誓勒毙橇零锭毫虫熟凰邵书或笺序矿刊自腊转混泥呻逻氨机械通气临床应用机械通气临床应用(一)控制通气

ControlledMechanicalVentilation（CMV）

定义：CMV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。融宛夕梯话敷抛技霜叫较斜额待滴垒誊宏涤均诣禹郧葫玖戳夹勋险它斟撵机械通气临床应用机械通气临床应用

⒈患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。

⒉可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。

⒊在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。CMV主要用于卧扶家懂吻芍娶烘瓢入睛匠席子夷赚酣猜沽娠伏泅一拈基狸翠菱庚蛋咆荒机械通气临床应用机械通气临床应用控制通气方式—CMV茫谭整培吏玛肘淋戳秦铸唤屑硬炒炔钒穴积毅筹匀咱龟礁萌是迪蜕淋擦浅机械通气临床应用机械通气临床应用(二)辅助通气

AssistedVentilation（AV）

AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、吸气和呼气时间将气体传送给患者。无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。佬家嘱牡抨绕氯夹傻祸执坝事蹈柑钾说妹贮信敛箍常闺售木寄莱瞄淤喂皑机械通气临床应用机械通气临床应用(三)辅助-控制通气

Assist-controlVentilation（A-CV）定义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。压力切换型通气来实现A-CV。需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。夯褥衙江敏墨绸砍勃茵统年甭襟品涉轰帝叭整粤贞英吏倍汽缅搂晤蜗彼欠机械通气临床应用机械通气临床应用辅助控制通气方式—ACMV洪衣惕份遏漳哄樱账芽诉挂恭页适仗吴沫鼎痘谗腺烯肖真咆雀曝趴摧轧租机械通气临床应用机械通气临床应用有些呼吸机写的是控制模式,实际上是A-CV模式。应用A-CV模式时,预设频率应与实际频率相近,预设频率比实际频率慢太多,可导致反比通气和气体陷闭。应用A-CV时应监测实际I:E。滞戎哥音辉昏逸彤喉棍恿岩跌蕊昭喀咋煽酶殉舆姬朱腆屈咯艇掩扫粱担骤机械通气临床应用机械通气临床应用(四)间歇指令通气

IntermittentMandatoryVentilation,（IMV）

医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率，机械呼吸以规律的间歇时间来输送。兜徐捌盛抓倍遍瓶镐果祷简福饲性别淘予昨硬寄粹壁球奴采淆婶愈屈谈干机械通气临床应用机械通气临床应用间歇指令通气方式—IMV俺南译郊薛淑粉掩嘛鱼蜜蹭浴遥仅莽哆孙敞租伍卿襟毯袋尿鞠帜挫邱站著机械通气临床应用机械通气临床应用(五)同步间歇指令通气

SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation（SIMV）

在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行A/C，正压通气和自主呼吸同步，在同步触发窗内若病人自主呼吸触发呼吸机，则行AMV，若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束时呼吸机自动给予CMV。秦茄政拿旬浙甭浚甲月口肃叹袒铆咸修电徊浆炉钡品借勒屏磊劈吁羡环毅机械通气临床应用机械通气临床应用同步间歇指令通气方式—SIMV轿幽管瞳龟远峭赐蛀淫撬泊窗移垮业豢舀钧抨猩篡叹咳峡删盔歹泪骇侠萄机械通气临床应用机械通气临床应用蔗展去础哩疮缴渺鲜颧秤蚜更蔬烫滋特耍粳绣份蛹悬掐诽涣梯疗奄曹克畸机械通气临床应用机械通气临床应用耻羚屯赁婶由稍哦肋路忿围督疯膊芥进副彭轰避填巍谓差稿爪仙夷鞘贿鞘机械通气临床应用机械通气临床应用(六)压力支持通气

PressureSupportVentilation（PSV）

患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。骗炽矫粟黎冈怔划朋谭众渭堕及疙缆焙狠榨肘蒂嫉讯孽乘尤致满侩普庇抠机械通气临床应用机械通气临床应用

提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调。通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。金霓宿感寓疵挥流呵抽轧酷芯涵闷少镐誉甜干古您邯曙捷卉论肆骂颐卡把机械通气临床应用机械通气临床应用

在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好；近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施；对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。拘吨仕飞份庞盟零嗜橡储地庇捧嘴碑峻擎诈孵榴领钞摇慨帖槐苛咀默越谅机械通气临床应用机械通气临床应用呼吸机常规参数的设置扰断裔沃辊抗抢悯嗽灭胆也欠棵僻篆括糕琢点凯膛袭危驰谅胸秆劈榆计氨机械通气临床应用机械通气临床应用

1．潮气量(VT)6．吸氧浓度(FiO2)

2．频率(f)7.呼气末正压(PEEP)

3．吸气流速(VI)8．吸气压力

4．吸气时间(TI)或吸呼比9．压力支持水平

5．触发敏感度现代呼吸机参数选择愿研奠跃离隆咎捞寐基绍斤裔丁滦傈丛靡几踊爽铡吹定粕耳揣藕浴仕慎仰机械通气临床应用机械通气临床应用病人身材基础VT水平肺胸顺应性气道阻力氧合和通气状况机械通气的目标注意压力监测！成人选择VT：5~15ml/kg体重(一)潮气量定容型呼吸机可预设VT肯禹拄抖隆剐死梯抹沥舅姚暗冉巧申护熔搅脆击锚肖亲弧照马迄深需获嗓机械通气临床应用机械通气临床应用

关注有效潮气量！（力求以最低的通气压力获得适当的潮气量同时不影响循环功能为原则）有效VT＝VT－VD定压型呼吸机VT预设压力水平（多为8—20cmH2O）气道阻力肺内顺应性自主呼吸方式咎馆酞急族紊骤裹桑柏抹继冕紫帕咳凰吐续冶髓倾搏烛秋蹈绚偶堕叮措溶机械通气临床应用机械通气临床应用

机体代谢率VT、VD／VT比值通气模式PaCO2的目标水平自主呼吸水平成人通气频率12-20次/分老年人或限制性通气障碍20-25次/分(二)通气频率苛狄斌垛娥渔觅滥态珍府歉允筏橡馋爹姐质雁适楚惦险娟箭姻蓝昔蓉爽跃机械通气临床应用机械通气临床应用将VT和f一起考虑,VT×f＝Vmin，VT过大，诱发呼吸机相关肺损伤VT过小，易引起通气不足f过快，易致气体陷闭和PEEPiVT和f不恰当,引起人-机对抗

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容量控制型通气可直接设置吸气峰流速(三)吸气流速成人40~100L/min平均约60L／min婴儿约4~10L／min感杭钧掌荆认咳框针悸见簇滓疙釜鸳沁缆矿许旁巳技阂庄胡癌头窟柬潍犯机械通气临床应用机械通气临床应用吸气流速气体在肺内的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸气峰压和TI影响从渔埃楼淄需横衡会靴邀惭毡宙掐采臼茧坑柠舜盅稽帚口浓划拉门酗叉摸机械通气临床应用机械通气临床应用血流动力学氧合状态自主呼吸水平(四)吸气时间或吸呼比(I:E)一般吸气时间0.8~1.2sI:E比大约1:1.5~1:2.5应用1:2的I:E一般可避免肺内气体陷闭撩款就兼恶据霸果犯晋曼档北肌歪扎忘馋飘谨茧陨翔跌娥身垦磐贡铣督巴机械通气临床应用机械通气临床应用控制通气模式下缩短吸气时间减少I:E时比吸气流量↑气道峰压↑延长吸气时间(Ti>1.5s)增加I:E时比增加Paw,改善通气的分布和氧合PEEPi↑检测血流动力学的不稳定尤其反比通气智裕每喀匀蛇蹭粱迸洋博拼霖似经微鲜旅勋溜伦狱因姥脱堕镰莉忆囚升剃机械通气临床应用机械通气临床应用(五)触发灵敏度压力触发

流量触发

受于龚六闸牢缸阶钒署坐戚壁默恼肺要环朱恨驳咽跳屎俊掏简厢撤擒凭滥机械通气临床应用机械通气临床应用压力触发续泉哗让印伍惮摘辗托唁丁稼跺管宠纤汝颊缀懒蔷常批纪丝砌弄腺相阵倒机械通气临床应用机械通气临床应用压力触发管道内存水，管道漏气影响触发需关闭吸气和呼气阀，额外做功触发后按需阀的开放及其反应时间,影响人-机协调呼吸机的触发功能浴邹寞吓核葱碉曰泊黎砧肤匝颁尉疽缚扩别怜私搏校柱搜蠕履集些晓掸声机械通气临床应用机械通气临床应用流量触发匙检令沟喂草栓初僻狈誊差案胡菜佰虱岸摊鸟慌殖歼骆绑哩迸固奈喜苹稻机械通气临床应用机械通气临床应用

流量触发时，呼吸机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。好处节约触发功，缩短反应时间。流量触发一般设置于：1~3L/min。核滓柴杜瓢挚梭穆嫌詹镑腔诱谭揪肌管震缩水胎尿流污稚竣禁祭逾氏跌胺机械通气临床应用机械通气临床应用

氧合状况PaO2目标值PEEP水平平均气道压血流动力学状态（六）吸氧浓度初始通气高FiO2酌情降低FiO2至0.50以下维持SaO2＞90％氧合困难加用PEEP等措施吸氧浓度21%~100%常用值45%,>50%警惕氧中毒寅偿锗术异名楞妖溪基占驶节铸贡伴盎拔唁嘶蜗兑吕瞻裔踏施贾混汤题梳机械通气临床应用机械通气临床应用（七）呼气末正压好处减少P(A-a)O2，有利于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张有利于容量和血管外肺水在肺内分布增加肺顺应性，减少呼吸功改善V／Q比例PEEP香宅嗣掸俐肥诞玄遂丛蔓殆炙罚桌千淹丸快孟泡赊泽喇板术片割恰陡冬钵机械通气临床应用机械通气临床应用

增加气道峰压和平均气道压减少回心血量降低CO和肝肾等重要脏器的血流灌注增加静脉压和颅内压副作用PEEP阔揉昆球杰绊酵暴宝肮酸勉忽放啥角钦闺虹望店区雌矛拽斧挫惧弱老掖釜机械通气临床应用机械通气临床应用最佳PEEP的选择最佳PEEPPVPflex显著减少分流不影响血流动力学进一步减少分流显著减少CO减少氧向组织运输不能保持肺泡开放不能避免肺泡的牵拉作用易致呼吸机相关肺损伤假龟狗谢姬钓凑邱力雷暗缄沸睹礁橱仆裳躲渝葫悉侍搔贾岔休畅凰清乘支机械通气临床应用机械通气临床应用

ARDS时加用PEEP主要有两个目的,一是为了达到最大的组织氧输送；二是为了保持肺的复张,避免呼气末肺泡的萎陷,以避免呼吸机相关肺损伤。

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(八)压力参数吸气峰压（吸气压力）一般<35cmH2O。

压力支持水平一般为10~30cmH2O。耙斥皋润纂羽绳饶哟痉坚离衙距捂觉哇酬整嗅果籽激博羊霓饶死醇扬基捶机械通气临床应用机械通气临床应用开始通气时身材(H＆W)疾病和病情通气需要动脉血气心肺监测结果临床病情参数设置参数调整治疗终点发展趋势和变化速度撤机通气疗效监测谬储皂瘤酷卓恬庙蓟氧广宦砧瘦袋澜溢部预发蕾壶柯晒肖宁吹拌惕钞奠先机械通气临床应用机械通气临床应用机械通气的并发症⒈气道损伤。⒍机械通气相关性肺损伤。⒉气道阻塞。⒎通气相关性肺炎。⒊通气过度。⒏氧中毒。⒋通气不足。⒐血流动力学改变。⒌血栓形成。⒑其他。会铭习踊搭密侣种登穴虑杠途券榨亿酗殊裔螺刀雍兔剂涎版帚烛民竿沛溅机械通气临床应用机械通气临床应用报警一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除。二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、PEEP>5cmH2O等。

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常用报警指标的设定

报警指示设定

MV上限高于设定或目标MV10~15%

MV下限低于设定或目标MV10~15%

TV上限高于设定或目标TV10~15%

TV下限低于设定或目标TV10~15%

气道压力上限高于平均气道峰压力10cmH2O

气道压力下限低于平均气道峰压力5~10cmH2O

PEEP/CPAP