心血管病危险因素-指南与实践中存在的问题

心血管病危险因素

--指南与实践中存在的问题

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指南制定和修订的依据

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心血管病危险因素指南和实践中存在的问题报告提纲指南与实践的关系

指南与实践的关系指南临床实践指南临床实践临床实践

A:B:

指南与实践的关系

指南临床实践

临床和流行病学研究临床实践

将不断更新的疾病防治的知识和技术应用于临床实践是目的指南是工具,指南是桥梁不断的学习

●指南与实践的关系

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心血管病危险因素指南和实践中存在的问题报告提纲指南制定和修订的依据

心血管病危险因素指南制定和修订的原则和评价的标准

能有效的反映相关科学研究的进展

具有实践性，有利于新知识和技术尽快转化成临床实践

符合费用-效益的原则

兼顾经济发展水平

不同年代中国高血压指南在高血压诊断标准上的变化比较

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

195919791999

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SBP>=140->=170（2次）正常：140/90理想血压：120/80

DBP>=90(2次）

>100(1次）临界：140-159/90-94正常血压：130/85

高血压：160/95正常高限：130-139/85-89

高血压：140/90

单纯收缩期：SBP140

高血压DBP<90----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

不同年代JNC指南在高血压诊断标准上的变化JNCI(1977)JNCII(1980)JNCIII(1984)JNCIV(1988)JNCV(1993)JNCVI(1997)JNCVII(2003)

≥160/95

≥160/95正常血压<140/85与JNCIII

相同正常血压<130/85理想血压<120/80正常血压<120/80

≥150/95(年龄<35)正常高限DBP85-89正常高限130-139/85-89其它同JNCV高血压前期SBP120-139DBP80-89DBP≥90临界单纯收缩期高血压

SBP140-159DBP<90高血压≥140/90高血压≥140/90单纯收缩期高血压SBP≥160DBP<90单纯收缩期高血压SBP≥160DBP<90

高血压≥140/90以DBP为主要诊断依据以DBP为主要诊断依据不再强调DBP为主要依据，但DBP依然较SBP重要SBP和DBP同样重要提出SBP较DBP重要55岁以上人群，未来发生高血压的危险为90%

不同年代中国高血压指南在高血压分级和危险分层上的变化

------------------------------------------------------------------------------------------------------------195919791999-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

？分级

血压160/95

一级140-159/90-99

一期：无心、脑、肾表现二级160-179/100-109

三级180/110

二期：有靶器官损害

危险分层三期：出现心、脑、肾并发症血压水平危险因素个数靶器官损害相关疾病

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

不同年代JNC指南在高血压分级和危险分层上的变化

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

JNCIJNCIIJNCIIIJNCIVJNCVJNCVIJNCVII

（1977）（1980）（1984）

(1988)（1993）（1997）

（2003）

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

分级

分级

分级

分级

分级无明确分级，DBPDBP

与JNCIII理想：<120/80重度+极重度正常：<120/80

但提出应评轻：90-104正常：<85相同正常:<130/85合为一级高血压前期：120-139/80-89

价CVD危险中105-114正常高限：85-89正常高限130-139/85-89其它与JNCV一级：140-159/90-99

因素。重

105轻度：90-104轻度：140-159/90-99相同二级：160/100

中度：105-114中度：160-179/100-109

重度：105重度：180-209/110-119

极中度：210/120

危险分层

血压分级

危险因素的个数靶器官损害相关疾病----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

不同SBP水平10年心血管病事件发病的相对危险和绝对危险

（中国CMCS研究）

RRSBP

0.8%1.6%2.6%4%4.9%

8.3%12%17%

26%

不同血压分级10年间心血管病事件发病的绝对危险

（中国CMCS研究）

(%)

Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.

10年发病危险

中国高血压指南修订面临的问题1

是否修订诊断标准？是否有修订的依据？（1）对高血压前期的认可？（2）明确强调收缩压的重要性？

“高血压前期”血压水平的人群10年中发展成高血压的比例

10年中发生高血压(%)

（基线时35-64岁，中国CMCS研究）

1992年时的血压水平

<120/80

1992年时的血压水平

SBP120-129DBP80-84

1992年时的血压水平

SBP130-129DBP85-89

1992年血压正常人群10年后不同血压状况超重和肥胖率比较

(%)

（基线时35-64岁，中国CMCS研究）

<120/80120-129/80-84130-139/85-89高血压

SBP和DBP水平与脑卒中事件发病危险关系的交叉分析

（中国CMCS研究）

DBP(mmHg)SBP(mmHg)Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetc.byCoxregression.RR

DBP(mmHg)SBP(mmHg)Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetc.byCoxregression.RR

SBP和DBP水平与冠心病事件发病危险关系的交叉分析

（中国CMCS研究）

中国高血压指南修订面临的问题2

是否修订分级和危险分层标准？是否有修订的依据？（1）是否将二级、三级合并？（2）是否去除危险分层？

不同血压分级心血管病事件发病的相对危险和绝对危险

（中国CMCS研究）(RR)

Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.

10年中3%的人发生心血管病事件

10年中10%的人发生心血管病事件每治疗14人，减少1个心血管病事件。

10年中22%的人发生心血管病事件。每治疗5人，减少1个心血管病事件。10年中5%的人发生心血管病事件每治疗50人，减少1个心血管病事件

10年心血管病事件的绝对危险是目前各种指南所依据的标准

中国高血压指南

弗来明翰队列研究

欧洲Score

（CVD发病危险）（CVD发病危险）（CVD死亡）低危：<15%<10%<4%中危：15-19%10-19%4-5%高危：20-29%20-39%5-8%很高危：>=30%>=40%>8%

其他CVD危险因素和病史血压（mmHg）1级

平均5%2级

平均10%3级

平均22%Ⅰ无其它CVD危险因素低危3%

中危5%高危12%

Ⅱ1-2个CVD危险因素中危平均5%

中危平均11%

很高危平均25%

Ⅲ≥3个危险因素或存在靶器官损害高危平均8%

高危平均15%

很高危平均28%

Ⅳ并存相关疾病（包括糖尿病）很高危9%

很高危14%很高危

29%

各高血压分级、危险分层的绝对危险

中国血脂防治建议危险分层与美国ATPIII比较---------------------------------------------------------------------------------------危险分层

中国ATPIII------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

第一层冠心病（-）危险因素（-）冠心病（-）危险因素（0-1）第二层冠心病（-）危险因素(+)冠心病（-)危险因素（>=2）第三层冠心病或其它动脉粥样硬化冠心病或等危症性疾病（+）------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Comments:我们的第一分层危险低于ATPIII的第一层；第二分层危险范围较ATPIII大；第三层未包括糖尿病。

中国血脂防治建议与美国ATPIII危险因素的比较---------------------------------------------------------------------------------------------危险因素

中国

ATPIII--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

年龄+男性>=45,女性>=55

性别男性、女性绝经期后-高血压+血压>=140/90mmHg

或服用降压药吸烟++

糖尿病或IGT+-（等危症）冠心病家族史直系亲属，特别是早发史早发史低HDL-C-HDL-C〈40mg/dl肥胖+-体力活动少+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--

中国血脂防治建议的LDL-C治疗标准与美国ATPIII比较---------------------------------------------------------------------------------------------危险分层

中国

ATPIII

非药物疗法药物疗法非药物疗法药物疗法--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第一层>=140mg>=160mg>=160mg>=190mg第二层>=120mg>=140mg>=130mg>=130or>=160第三层>100mg>=120mg>=100>=130mg

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Comments:

我们第一层危险低于ATPIII，可药物治疗的标准也低。

.

ATPIIIWHOStudyNo.1StudyNo.2

WHO中国糖尿病协会美国NCEP糖调节受损或糖尿病与WHO基本相同●腹型肥胖:腰围男:>102cm或胰岛素抵抗仅中心肥胖标准女>88cm调整为同时伴有下列2个或更多肥胖:BMI≥28因素腰围:男>85●TG≥1.7mmol/l女>80●高血压(≥140/90mmHg)●HDL-C男:<40mg/dl女:<50mg/dl●

TG≥1.7mmol/l及/或HDL-c<0.9(男)1.0mmol/l(女)●血压≥130/85mmHg●微量尿蛋白≥20μg/min或●空腹血糖

≥110mg/dl白蛋白/肌酐≥30mg/g●中心性肥胖:WHR男>0.9

女>0.85上述异常≥

3项BMI>30代谢综合症诊断标准PeoplewithCVDriskfactors

Peoplewithmetabolicsyndrome

MetabolicSyndrome:Whereareweandwheredowego?

Diagnosticcriteria?Treatment?Theunderlyingpathophysiological

basisformetabolicsyndrome?

AtheroscleroticCVDIGTType2DM

Obesitycoagulability(fibrinogenPAI-1)dyslipidemiaTGHDL-CsmalldenseLDLuricacidBPInsulinresistance

ThePrevalenceofHyperinsulinaemia

(CMCSStudy,2002)wholepopulationmetabolicsyndromesnon-metabolicsyndromeshyperinsulinaemia:fastinginsulin78pmol/LHazardsrateratiosand95%CIforhypertensionincidence-------------------------------------------------------------------------

Hazardrateratiosp(95%CI)-------------------------------------------------------------------Weightchanges1.35(1.14-1.61)<0.00012-hourfreefattyacids1.40(1.18-1.66)<0.0001Iliaccircumference1.85(1.48-2.31)<0.0001Fastingfreefattyacids1.35(1.11-1.66)0.0034--------------------------------------------------------------------ParisProspectiveStudyAnneFagot-Campagnaetal.Inter.JofEpidemiology199827:808-813FFA%ThePrevalenceofHighFFAbyIncreasingNumbersofComponentsinMetabolic

Syndrome

(CMCSStudy,2002)

CorrelationcoefficientTheComparisonofCorrelationCoefficientsofFFAandInsulinwithMajorComponentsinMetabolic

Syndrome

(CMCSStudy,2002)

SBPGlucoseTGWaistUAHDL-C

AtheroscleroticCVDIGTType2DM

Obesitycoagulability(fibrinoge