CKD患者并发症脑血管疾病的防治

CKD患者并发脑血管

疾病的防治梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科肾-脑血管疾病pubmed-CKDandcerebrovasculardisease

流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容脑血管疾病中CKD发生率高NephrolDialTransplant.2021,26:2590–2594CKD患者脑卒中发生率高CKD患者心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍美国USRDS中国CKD亚临床脑部病变腔梗多发微灶出血中度脑白质病变重度脑白质病变2，脑卒中发生率升高地域异质性亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素与其他种族相比，亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早GFR降低与卒中风险相关BMJ.2021,341:c4249.GFR<60脑卒中发生率增高BMJ.2021,341:c4249.亚洲CKD患者卒中风险更高亚洲CKD患者卒中风险更高卒中风险随肾功能恶化而增加BMJ.2021,341:c4249.蛋白尿增加卒中风险CerebrovascDis.2021,30:464-469蛋白尿加重卒中病症和死亡率46.7%的急性脑卒中患者发现微量白蛋白尿〔MA〕伴有MA的急性脑卒中患者神经功能损伤更严重CerebrovascDis.2002,14,15-21透析时间延长，卒中发生率增高CHOICE(ChoicesforHealthyOutcomesinCaringforEnd-StageRenalDisease)研究：来自81个中心1041例透析患者缺血性脑卒中是透析患者最常见的脑血管疾病〔76%〕AmJKidneyDis54:468-477.仅56%的患者完全恢复胱抑素C与卒中风险增加相关

GFR>60的高度心血管风险人群〔老年、心血管疾病或心衰病史〕荟萃分析：与胱抑素C最低组比较，胱抑素C最高组的卒中风险更高CircCardiovascQualOutcomes.2021,3:675-683.CKD与血管性痴呆相关卒中使痴呆风险增加2倍eGFR快速下降2/yr)与认知障碍和血管性痴呆相关Neurology.2021;77:2043–2051

流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容CKD脑损伤机制共同的血管调节特点低阻力器官高血流量易产生血管损伤传统危险因素非传统危险因素尿毒症毒素JAmSocNephrol.2021,24:353–363.透析伴卒中患者脑组织变化JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism.2007,27:1861–1869HD健康对照脑组织↓额叶SO2↓脑血流量↓高同型半胱氨酸血症85%HD患者发现高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与总脑容量减少以及无病症脑堵塞相关NephrolDialTransplant.2000,15:81–91ArchNeurol.2021;65(5):642-649高同型半胱氨酸血症与TCBV和SBI的关系

流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容防治方法脑血管疾病危险因素评价非药物干预〔生活方式调整〕戒烟控制体重〔〕减少酒精和盐的摄入体能锻炼〔每天30分钟有氧运动〕药物干预治疗临床合并症〔高血压、糖尿病、血脂异常、房颤〕透析策略调整与非CKD人群相似CKD脑血管疾病危险因素脑血管疾病慢性炎症贫血氧化应激透析时间颈动脉狭窄高血压血脂紊乱糖尿病遗传肥胖钙磷乘积增加营养不良高同型半胱氨酸血症吸烟传统危险因素

非传统危险因素ClinJAmSocNephrol.2021,3:S11–S16.透析患者卒中高发危险因素无既往卒中或TIA病史的透析患者(美国USRDS)JAmSocNephrol.2003,14:2623–2631房颤是CKD卒中高发的重要因素ESRD房颤发生率比普通人群高10~20倍CKD伴有房颤的卒中发生率更高JAmSocNephrol.2021,20:705–711房颤显著增加透析患者卒中风险ESRD伴房颤者脑卒中发生率ESRD无房颤者脑卒中发生率,27:3816–3822CKD伴房颤者卒中和出血风险增高丹麦1997~2021年诊断为非瓣膜型房颤患者132372例观察卒中、栓塞和出血与非终末期CKD和ESRD的关系NEnglJMed2021;367:625-35CKD伴房颤中风风险评价缺乏用于CKD患者的特异性评分系统CHADS2评分可能低估CKD患者缺血性中风风险，应以95%CI高值计算CKD患者抗凝出血风险高开始抗凝后30~90天内出血风险最高JASN.2021,20:705–7111分：慢性心衰、高血压、年龄≥75、糖尿病2分：中风或TIA病史CHADS2评分(CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,andStroke)口服抗凝药物治疗效果华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效华法林和阿司匹林均增加出血风险HazardRatiosforStrokeorSystemicThromboembolismHazardRatiosforBleedingNEnglJMed2021;367:625-35JASN.2021,20:705–711CKD伴房颤

口服抗凝策略高血压管理卒中复发风险与血压密切相关Achieveddiastolicbloodpressurelevels(mmHg)KidneyInternational.2021,73:963–970血压控制目标急性脑卒中↓10~15%长期目标130/80mmHg血压昼夜节律与脑萎缩相关ContribNephrol.Basel,Karger,2021,179,67–80不同降压药物的治疗效果BMJ2021;338:b1665CKD中脑血管病防治措施危险因素控制措施目标值高脂血症

LDL他汀类药物<100mg/dl糖尿病

HbAIC降糖药、胰岛素≤7%抗栓/抗血小板阿斯匹林/氯吡格雷贫血EPO、铁剂11~12g/dl颈动脉斑块颈动脉内膜切除

1.伴有TIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%以上；管腔狭窄50%以上，伴有斑块溃疡者2.已有脑缺血病症，管腔狭窄50%，对侧有阻塞者3.无病症患者，管腔狭窄在70%以上以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受颈动脉内膜切除术适应症(carotidendarterectomy，CEA)

1.急性大面积脑梗、急性颈动脉闭塞2.严重意识障碍3.全身状态差严重冠心病，近期发生心肌梗死，心力衰竭难以控制高血压、糖尿病增加围手术期风险全身情况差，难以耐受手术等颈动脉内膜切除术禁忌症颈动脉内膜切除术

1953年DeBakey首次成功实施颈动脉内膜切除术，至今已有60年历史又称脑卒中或中风〔stroke〕，是一组起病急、血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合征，包括缺血性事件和出血性事件。脑卒中包括：脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血急性脑血管病发作的治疗〔cerebralvasculardiseases,CBVA〕蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死

脑卒中综合治疗维持生命体征平稳吸氧，保持呼吸道通畅调控血压SBP>220mmHg/DBP>120mmHg，开始降压治疗防止急性期快速降压，目标血压控制在基线的85-90%控制血糖降颅压治疗维持水电解质酸碱平衡防治并发症

缺血性脑卒中的特殊治疗溶栓治疗〔尿激酶/链激酶〕抗血小板聚集治疗〔潘生丁、氯吡格雷〕抗凝治疗〔低分子肝素〕，注意出血风险，监测降纤溶治疗神经营养和功能保护康复治疗缺血性脑堵塞溶栓治疗尽管溶栓对血透并发急性脑堵塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗推荐意见：对缺血性脑卒中发病3h内和3～的患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：〔最大剂量90mg〕静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内严密监护患者EuropeanNeurology,2021,66(1):37-41.ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2021,6(5):1089-1093.缺血性脑堵塞溶栓治疗发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200mL，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者介入治疗

大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后出血性脑卒中的治疗控制脑水肿是关键甘露醇、高渗盐水透析超滤，防止血流动力学变化过快必要时去除血肿或引流透析策略调整HemodialysisInternational.2021;12:307–312透析参数调整方法抗凝无局部血流量缓慢开始，逐渐增加透析液流量500ml/min血清钠浓度增加10mEq/L以内碳酸氢根30mEq/L尽量提高钾和钙浓度35℃透析器避免大面积透析器透析时间开始2小时，逐渐增加频率每天其他根据情况，考虑是否需要增加氧供间断性HD增加颅内压间断性HD增加颅内压脑水肿侧脑室狭窄降低脑组织灌注压

HemodialysisInternational.2021;12:307–312CRRT低容量HF比高容量HF颅内压更稳定HemodialysisInternational.2021;12:307–312

流行病学特点1.病理生理机制2.防治方法3.预后特点4.主要内容透析患者CVD预后改善2021USRDSAnnualDataReport透析患者CVD死亡率下降CKD对卒中死亡风险