闭合复位应用磁力导航交锁髓内针内固定股骨干骨折选编

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Ⅰ、股骨干骨折Fractureoffemoralshaft一.应用解剖

1.股骨干是指粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨折(股骨嵴)股骨干向前外弧形弯曲,髓腔以中下

1/3交界最窄

2.股骨是人体最长、最粗的管状骨

3.骨的两端有较多的松质骨、骨干的密度很致密〔故骨折需要较长时间的塑形才能恢复〕4.股骨干后面有一条隆起的粗线，称为股骨嵴，是切开复位时对合正确与否重要的骨性标志5.股骨的肌肉群伸肌装置〔股四头肌〕

肌肉附着点

肌肉附着点6.股骨神经血管营养群皮神经与浅静脉股骨干周围有前后内三组肌群,分别由股神经,坐骨神经,闭孔神经支配淋巴回流股骨骨折后软组织可严重出血，出血量可到达500-2000ml大腿近段横断面大腿中段横断面大腿远段横断面二.临床特点1.股骨干骨折多见于20-40岁,男多于女2.股骨干骨折肌肉丰富,小夹板很难固定3.股骨中下1/3骨折易损伤腘动静脉和神经4.骨折移位很大,多为不稳定性5.多为高能量损伤,易合并其它部位的骨折三.病因病理病因与分类直接暴力〔重物撞击，车轮碾压，火器伤等〕--易横断骨折或粉碎性骨折间接暴力〔高处跌下，机器绞伤〕--易斜行骨折或螺旋骨折儿童的骨质韧软，骨折时可以折断一侧骨皮质，对侧保持完整--青枝骨折股骨干骨折的分类1、横行骨折2、斜行骨折3、螺旋形骨折4、粉碎性骨折5、青枝骨折有时可根据受伤的姿势推测骨折的类型，也可根据骨折类型推测受伤方式

Winquist分型

Ⅰ型：小碟形骨折，对骨折稳定性无影响。Ⅱ型：较大骨碎片，但骨折的近、远端仍保持50%以上皮质接触。Ⅲ型：较大骨碎片，但骨折的近、远端少于50%接触。Ⅳ型：节段性粉碎骨折，骨折的近、远端无接触。股骨干骨折Winquist分型股骨干骨折的移位股骨干上1/3骨折:近端出现屈曲,外展及外旋,远端向后上内移位股骨干中1/3骨折:无一定规律,由于内收肌的牵拉向外成角股骨干下1/3骨折:近段内收向前,远段向后移位股骨干骨折并发症1.失血性休克一侧闭合的股骨干骨折，其失血量可达500～1500毫升，故失血性休克最常见。2.此外还可并发挤压综合征、脂肪栓塞综合征。3.血管、神经损伤〔下1/3骨折〕等并发症。三.股骨干骨折的诊断1、病史：明确外伤史，直接或间接暴力病史2、临床表现：肿胀、畸形、功能障碍体征：短缩、畸形，肿胀、肢体的异常活动、骨擦音或骨擦感—不可随意测试、骨传导音减弱3、辅助检查：X线片注意:其他部位的损伤及合并血管神经损伤,同时出血较多,常伴有休克.影像学检查恢复肢体的力线及长度，保持无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运、促进愈合。采用生物学固定方法及早期进行康复。儿童股骨干骨折愈合快,在成长期间,能自行矫正15°成角,2cm的重叠,所以儿童股骨干骨折多采用非手术治疗。

四、治疗原那么骨折治疗的三项根本原那么

复位----固定----功能锻炼固定的作用：1.维持已整复的位置2.保障正常骨愈合过程的进行3.为早期的肌肉关节活动创造条件4.镇痛、解除肌肉痉挛及预防继发损伤院外急救处理:就地固定患肢,注意防止失血性休克1.新生儿骨折:轻轻牵引,小夹板或纸板固定2-3周2.3岁以下患儿:多用皮牵引,大腿绑夹板,时间3-4周3.8-12岁患者:可采用胫骨结节牵引重量:3-4kg时间:4-6周4.成人股骨干骨折的治疗A、非手术治疗骨牵引注意:患肢放在Browns架上,经常测量下肢的长度及轴线,复位要求无重叠,无成角,无旋转,横行移位不大于1/2.时间:6-8周同时加强功能锻炼骨牵引B、手术治疗手术治疗的指征

(1)非手术疗法失败;(2)同一肢体或其他部位有多处骨折;(3)合并神经血管损伤;(4)老年人的骨折,不宜长期卧床者；

(5)骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;(6)无污染或污染很轻的开放性骨折。手术时间的选择一般采用牵引术牵引1周后才行手术治疗,这样可以减少骨不连接的发生率,因为伤后1周血肿已机化,皮肤与软组织损伤已愈合;骨折周围的供血已增加;脂肪栓塞发生率会减少。一.概述〔一〕内固定术：固定物置放于骨骼而使之稳定的手术〔二〕种类：/切开复位内固定

\闭合复位内固定如尺骨，股骨颈〔三〕缺点：切开复位有感染或骨折不愈合的危险内固定理论，技术及器材开展甚快；闭合内固定创伤小，愈合快，并发症少，但设备要求高Ⅱ、手术与骨折内固定物内固定的优点1〕有利于骨折愈合2〕有助于简化治疗3〕有利于并发的血管神经损伤的修复和皮肤缺损4〕有利于减少后遗症发生的时机5〕有利于不宜长期卧床的病人的早期离床活动6〕经保守治疗不能取得理想复位者内固定方式及内固定物内固定的分类：根据AO学派的观点，分为三大类

1〕折块间加压作用：内固定可到达骨折段之间、骨折块之间的相互加压作用。---一期愈合2〕夹板作用：内固定将骨折段维持在一定的对位对线关系，而无相互间的加压。---二期愈合3〕支撑作用：内固定维持骨折的一定长度，以及对位对线关系，折块间也无加压作用〔四〕.内固定材料1要求：1〕抗酸碱，不起化学作用2〕无磁性，不起电解作用3〕有较高的强度4〕不老化，不发生疲劳断裂2种类：铬镍不锈钢：强度弱，易腐蚀弱磁性，不易过敏钴基合金：相容性高，强度高价昂，过敏钛基合金：性同钴基，但质更轻其他：高分子化工材料，如塑料，人工橡胶，陶瓷。如可吸收材料二.常用内固定物〔一〕接骨板〔钢板〕种类：普通：2-10孔，硬度低，抗扭曲力差；需坚强、长期的外固定；无加压作用。〔一〕接骨板〔钢板〕种类：

加压：a、非自动加压：Mǖller加压器加压

b、自动加压：“失偶系统〞断端自动加压二.常用内固定物非自动加压

先将骨折远段用螺钉固定，然后利用近段的加压器和螺丝钉将两断段相互压缩。加压钢板的失偶系统应力遮挡效应加压钢板在骨折断端产生较大的压力，可引起皮质骨的吸收，即所谓保护性骨萎缩，骨质疏松等。撤除钢板后有再骨折的可能，尤其是钢板固定的两端处〔又称骨折病〕，所以加压钢板的取出时间应在18个月左右，且需要1~2个月的外固定。〔一〕接骨板〔钢板〕2、用途：骨干或干骺端特殊部位3、要求：普通钢板长度应为骨干直径的4-5倍钢板与固定的螺丝钉材质一致；至少要固定两枚螺丝钉控制旋转轴线二.常用内固定物一、种类：普通：“自攻〞直径2.0～4.5mm，长度12～100mm。加压：皮质骨螺丝钉，可作拉力钉固定

要示：1、螺丝钉必须与骨干垂直；2、穿过对侧皮质骨，钉头露出骨外2～3mm；3、钻头直径与螺丝钉柱直径相同。〔二〕螺丝钉一、种类：

加压：松质骨螺丝钉多用于松质骨固定，如股骨颈，髁间骨折。钉柱粗，仅钉头有螺纹，纹宽而深，无纹局部较细。有纹与无纹分别固定于骨折远近端，方能加压。〔二〕螺丝钉螺丝钉(mm)钻头(mm)螺丝攻(mm)皮质骨螺丝钉4.53.24.53.52.03.52.72.02.72.01.42.0松质骨螺丝钉6.53.26.54.02.03.5踝部螺丝钉4.53.2不需攻纹空心钉〔三〕不锈钢丝及钛丝1〕种类：口腔科用18-28号不锈钢丝及钛丝2〕用途：松质骨折部固定-髌骨，鹰嘴，股骨大粗隆长管骨粉碎骨折--环扎大的碎片。吻合肌腱或固定肌腱的附着点要求：不可扭曲；互结5-6周，不可“滑丝〞；每圈均须压在骨上；用钢丝钳或尖嘴钳操作〔四〕.髓内针1、种类：⑴空心a.“V〞形：断面呈V形，用于股，胫，肱b.梅花形：断面呈梅花形，用于股骨

⑵.实心:克氏针、斯氏针、三角针,安特针交锁髓内针髓内针--梅花

斯氏针尾三角

克、斯氏针扁刃

刻度针

股骨带锁髓内针股骨倒置带锁髓内针肱骨带锁髓内针胫骨带锁髓内针自锁髓内钉〔四〕.髓内针

2、用途:长管状骨骨干骨折

要求:前端不进入松质骨；尾端露于骨外；实心针尾端应弯曲；长短粗细适宜。(五)髓内钉:有三刃钉或鹅颈钉,

用于股骨颈、粗隆间骨折〔六)骨栓:两端均有螺纹，由垫圈、螺帽固定。用于膝、踝部松质骨折磁力导航交锁髓内钉特点介绍Ⅲ、交锁髓内钉定义带锁髓内钉的特点与普通接骨板比较1.操作时不像加压钢板那样剥离较多骨膜，很小入口就可将钉插入，从而保护了骨的血液循环2.操作较简单，损伤较少3.扩髓产生的骨屑类似于进行了一次自体骨移植，加速骨折愈合带锁髓内钉的特点与髁钢板比较髓内钉对骨折端及其附近的软组织的血供影响小。与髁钢板相比，它的轴向承受力可达前者的十倍，而抗扭转能力那么只有髁钢板的1/5。带锁髓内钉的优点带锁髓内钉创伤小，骨折愈合快。带锁髓内钉治疗位置在髓内，中心固定，应力分享。带锁髓内钉导向器械准确，使患者和医生防止X线的接触。由传统的梨状窝入路改为大粗隆入路磁力导航极准确的髓内钉远端锁定操作适应征*股骨干骨折适应征*粗隆间骨折适应征*粗隆间合并股骨干骨折*病理性骨折*骨折不愈合分左右双侧135°重建模式锁钉135°符合国人颈干角12°前倾角12°符合正常人体生物力学远端长圆形锁钉孔提供动力加压刺激骨痂生长促进骨折愈合减少应力遮挡由传统的梨状窝入路改为大粗隆入路传统入路传统股骨髓内钉手术入路选择梨状窝处手术开口大，需去除组织多，费时费力。植入取出都较费力传统入路缺点梨状窝软组织多传统入路缺点股骨颈内侧骨折大转子断裂供应股骨头动脉断裂近端5°外弯设计5°近端5°外弯，轻松实现大粗隆入路根据亚洲人解剖数据设计大粗隆入路

手术切口小，更利于微创手术；髓内钉植入便利，充分节省手术时间，减少病人痛苦；更加便于取钉操作省时省力应用磁力导航极准确的髓内钉远端锁定操作传统方式远端操作

二维定位，易受外界条件影响，定位不准，远端经常无法准确锁定被迫延长手术时间，病人痛苦，医生不满意创新的新一代手术操作器械xyz三维定位，准确！顺畅的远端锁定操作采用最新磁力导航交锁髓内钉手术工具，不但可以在微创技术下完成骨折的复位和植入髓内钉，而且可以帮助术者进行极准确的髓内钉远端锁定操作，大大缩短手术时间及提高手术质量。微创准确Ⅳ、磁力导航交锁髓内针内固定术髓内针的内固定作用:来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生的磨擦力，从而控制骨折端的旋转及剪力

普通髓内针内固定优点：依靠弹性相嵌原理固定骨折,能促进骨痂大量生成。缺点：但其抗压及抗旋转应力较带锁髓内钉差。适用：股骨中1/3的横型、短斜型、短螺旋型骨折,对于髓腔峡部的横行、短斜行、短螺旋形骨折最为适合。分类：普通髓内针主要有V型和梅花型2种。优点：保持了普通髓内钉的优点,又克服了普通髓内钉的一些缺点,锁式髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质相嵌,使髓内钉与整个股骨形成一个整体,因此具有很大的稳定性,并能限制骨折断端旋转、移位。

带锁髓内钉内固定

分类：顺行扩髓型和非扩髓型带锁髓内钉逆行扩髓型和非扩髓型带锁髓内钉直型和解剖型髓内钉

(一)方式1.闭合穿针:从远离骨折的骨端作小切口,打入髓内针。2.开放穿针：分为顺穿和逆穿两种(二)适应症股骨近中1/3骨折、多段、粉碎首选粉碎性骨折多段骨折长螺旋型及长斜型骨折股骨两端的骨折骨缺损特别适应于治疗如股骨顺行带锁髓内钉适用于:股骨干中段陈旧性骨折移位或钢板螺钉等内固定术后骨折不愈合或病理性骨折者。而股骨转子间至小转子下2cm内的骨折宜用动力髋钉板或Gamma钉,股骨下端至髁上6cm的骨折宜用逆行(倒打)带锁髓内钉。(三)器械选择髓内针：(1)种类(2)髓内针选择:长度:超过折线10cm,以X片测量宽度:应比x片上髓腔最窄处小2mm(3)长短粗细不同规格多项选择几支备用2.其他器械:髓内针打拔器打入:套针器拔出:拔针器{常用的平均值如下:长度宽度厚度股骨28-40cm7-12mm1.2mm胫骨20-30cm7-9mm1.2mm肱骨20-25cm6-8mm1.2mm尺骨18-23cm2-4mm0.8mm桡骨15-20cm2-4mm0.8mm引导针骨钻髓腔扩大器钢尺钢锯:〞卡〞针时锯针开放性髓内钉内固定术的优点1、不需要许多特殊器械；2、不需要特殊的骨折手术台；3、不需要X线电视荧光机；4、不需要早期牵引使断端别离；5、容易取得解剖复位；6、可发现X线片不易觉察的无移位粉碎骨折；7、可使骨片断端相互咬合，改善旋转的稳定性；8、多段骨折时，使中间段骨片稳定，防止在闭合复位和扩大髓腔时发生扭转；9、骨不连接的病例，容易使断端硬化的髓腔开通；开放性髓内钉内固定术的缺点1、皮肤有疤痕形成；2、易造成失血；3、骨折愈合有关的血肿被排出；4、扩大髓腔使髓内的骨组织一局部被削除；5、有一定的感染率；6、减少了骨折愈合的条件。闭合复位应用磁力导航交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折的优点：1、闭合复位应用磁力导航交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折手术切口小。2、对骨折端的骨膜及周围软组织根本不损伤，很好解决皮肤坏死、钢板外露等问题。3、手术风险小，减小了医源性损伤骨折两端的血液供给的可能性。4、创伤小，炎性反响轻，术后患者局部、整体康复快，住院时间大大缩短。该方法对治疗股骨干尤其是中上2/3骨折疗效确切。闭合复位应用磁力导航交锁髓内针内固定，防止了直接暴露骨折端，最大限度地保护骨折端的骨膜及周围软组织，使用交锁髓内针内固定，以增加固定强度，防止用力集中，有效地提高骨折愈合率。(