后路伤椎置短椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折

后路伤椎置短椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎爆裂性骨折

武汉市第一医院脊柱创伤骨科一般资料

本组患者88例，男53例，女35例，年龄19～55岁，平均28.5岁。致伤原因：交通事故34例，高处坠落40例，跌倒14例。其中胸椎压缩性骨折35例，其中TII椎体11例，T12椎体24例。腰椎压缩性骨折53例，L1椎体31例，L2椎体18例，L3椎体4例，88例全部为单椎体。88例有明确的外伤史，临床表现主要是腰背部疼痛，活动或站立困难，88例中有18例有神经压迫症状，均表现为下肢的疼痛或麻木感，予以手术中减压，其中8例切除棘突减压，10例单侧开门减压。X线平片和CT显示为胸腰椎爆裂性骨折，MRI提示均为新鲜骨折。88例中无死亡，无脊髓损伤及心肺栓塞等严重并发症。手术方法采取全身麻醉，俯卧位，胸腰下置“U”形软垫，腹部悬空。透视下定位，在G臂机荧光屏引导下定位病椎,以克氏针及金属小贴片标记损伤节段椎体和其上位下位椎的椎弓根体表投影并做标记，以减少透视时间和保证进针的安全准确。手术方法以伤椎棘突为中心作背正中切口约8-10cm。逐层切开皮肤、皮下组织至腰背筋膜，经棘突左、右侧入路剥离显露椎板至关节突关节和横突。见伤椎椎体略后突，椎弓根定位方法：胸椎定点以横突切除后沿横断面内上象限进针；腰椎以人字嵴顶点及横突水平线中线与上关节突外缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。手术方法用开口器经左侧椎弓根向上位、伤椎和下位椎体各攻入30mm；再用开口器经右侧椎弓根向上位、伤椎和下位椎体各攻入30mm，然后分别插入克氏针。经G形臂影像增强器透视证实各针位置及方向理想，评估其深度。拔除克氏针，伤椎椎体直接拧入30mm短椎弓根钉螺钉，后分别将上位、下位椎体经椎弓根螺钉攻入至45-50mm，一般女性为45mm，男性为50mm。分别拧入相应深度螺钉。然后配置内固定装置，进行撑开、内固定。经G形臂影像增强器透视确定定位无误，证实螺钉位置理想。手术方法C形臂X光机透视确定定位无误，螺钉推入准确后，根据病情行椎板切除减压，清除椎管内致压物。按正常脊柱负状面生理弧度预弯棒，运用纵向撑开和角度复位，使伤椎的高度及脊柱生理曲度恢复手术方法18例有神经压迫症状，予以手术中减压，根据病情行椎板切除减压，其中8例切除棘突减压，10例单侧开门减压。均清除椎管内致压物。按正常脊柱负状面生理弧度预弯棒，在椎旁肌深层,将预弯的纵向固定棒植入,连接上位、伤椎和下位螺钉,安装螺钉尾端锁定结构运用纵向撑开和角度复位，使伤椎的高度及脊柱生理曲度恢复，最后安置横向连杆，至此,骨折椎体的复位、内固定各步骤操作均在G臂机监护下完成。手术方法用大量生理盐水冲洗，均以自体或同种异体骨横突间和（或）椎板间植骨，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭后皮肤缝合。予以敷料覆盖。经复苏，平稳后安返病房。手术方法手术时间80~130min，平均125min；术中出血80~360ml，平均235ml。术中累计X线透视时间平均75s,均未输血,术后3-8天腰围支具保护下下地活动。

2.手术配合术前准备患者准备病人均因意外事故致伤，多数患者入院后均情绪悲观，他们除承受创伤的痛苦外，还担心以后是否遗留残疾，因而顾虑重重。手术室护士在术前应了解患者的主要病情，手术方式，手术步骤。术前探视患者，针对患者具体心理问题，做好沟通，耐心细致地疏导，以手术成功的病例鼓励患者，从而消除心理障碍，以稳定的情绪配合手术，确保手术顺利进行。

2.手术配合术前准备与病房责任护士共同讨论患者的术前准备工作，包括化验结果及术中备血等情况，提出注意事项。手术日术前取下患者假牙和金属饰器，将术中所需X线，CT和MRI片以及抗生素带入手术室。患者进入手术室，护士亲切地接待患者，在其清醒时，尽可能抽出时间陪伴他，并尽量减少其身体暴露。

2.手术配合器械和设备准备

接手术通知单后，按常规准备脊柱手术器械及适合的椎弓根钉和配套装置，反复核对器械及螺钉，防止因配套器械缺少而耽误手术，并及时将手术器械、布类包送高压灭菌。

2.手术配合器械和设备准备

备好手术体位垫及术中所需的止血物品如明胶海绵、脑棉、骨蜡、止血纱等，术中所需使用的电刀，C形臂X线机等应确保处于完好备用状态，有故障者应及时请维修。

2.手术配合术中配合

巡回护士的配合麻醉配合当患者送入手术室时，应协助麻醉师交接，认真核对患者的姓名床号，手术准备情况，而后建立两路静脉通道，一般选择内径较大的四肢静脉，用留置套管针进行穿刺，以便麻醉师用药及快速输血、输液使用。

2.手术配合麻醉配合协助麻醉师进行诱导麻醉，完成气管插管的操作。待麻醉平稳后，麻醉师于床头托扶患者头部，保持气管插管的稳定，护士保护静脉通道，手术床两侧分别站两人，托扶患者的两臂和腰骶部，四人同时动作维持脊柱中立，将患者俯卧于手术床上。

2.手术配合体位安置患者取俯卧位，头偏向一侧，在手术床的相应部位安置好“U”行软垫，垫高双侧前肩及髂前上棘部位，双上肢自然弯曲置于头两侧，双膝双踝下垫一软垫，使踝部自然弯曲下盘，足趾悬空，负极极贴附于大腿肌肉丰富的地方，膝关节用约束带约束。男性患者注意保护阴茎不要受压和影响导尿管通畅，保持床单平整，防止皮肤压伤。搬动过程中保护脊柱轴线稳定，避免脊柱扭曲转动。

2.手术配合术中严密观察手术开始后，注意配合麻醉师密切观察患者的生命体征，并做好输血的一切准备，遇有异常及时报告医师处理。在麻醉和手术医生的指导下，根据病情及时调整输液输血的速度，及应用各种治疗药物。根据手术进展情况，及时供应手术台上所需物品。

2.手术配合严格无菌操作杜绝污染因素是手术成功的重要条件之一。手术过程中注意手术间的安静整洁，创造良好的手术间环境，控制参观人员数量，减少污染的机会。同时要保持手术野整洁无菌，及时清除手术台上的血渍，督促手术人员的无菌操作，杜绝污染的现象。

2.手术配合器械护士的配合

熟悉拟定的手术方案及方法术前与手术医生讨论或请教术中重要步骤及注意事项，确保术中传递器械时做到稳、准、快。提前20分钟洗手，检查所需物品，将常用器械与专用器械分开放置，清点器械、敷料数目，按手术顺序摆放，方便使用，后期使用的器械暂用无菌单覆盖，以减少器械暴露的时间。

2.手术配合器械护士的配合

根据手术步骤主动正确地传递手术器械（1）常规配合医生消毒皮肤、铺无菌巾，术野贴手术膜。切开皮肤、皮下组织直至棘上韧带，显露棘突时，准备好骨刀及骨膜剥离器，剥离时配合医生用抖开的干纱布填塞止血。至自动牵开器显露关节突及椎板。器械护士的配合（2）定位后开始植入椎弓根螺钉，依次递送开口椎扩开骨皮质，然后用手钻沿椎弓根方向钻孔，再用椎弓根探子探测骨通道是否位于椎弓根及椎体内，拧入合适长度的椎弓根螺钉。伤椎的上下邻椎均同样操作。器械护士的配合（3）无需减压，则递送咬骨钳、椎板咬骨钳咬除棘突、椎板、黄韧带、探查椎管情况，备好减压吸引器头及刮匙，边刮出碎骨块边冲洗、边吸引，防止吸力过大而损伤脊髓。如有出血则递送带线棉片压迫止血。器械护士的配合（5）如需自体骨移植，经髂后上棘取骨，递送锤子、骨刀、骨蜡，注意保管好取下的骨块，修剪成所需骨材，并用骨刀、咬骨钳准备好植骨床，反复冲洗后进行植骨。单独清点取骨处的缝针和敷料。（6）准备负压吸引管进行安放，清点所以手术用药无误后逐层关闭伤口，递送敷料包扎伤口。总结熟悉椎弓根内固定器械的特点手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。总结熟悉椎弓根内固定器械的特点随着手术技巧的不断提高，越来越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科学的手术治疗。此类手术具有操作相对简便、灵活、应用范围广、复位效果好、固定可靠等特点，从而改善了患者的预后和生活质量，值得推广。手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。总结严格无菌操作脊柱外科对无菌操作要求极为严格，一旦出现感染则导致整个手术失败。在术前、术中可应用抗菌的药物预防感染，术前应检查各项消毒是否合格，尤其在进行急诊手术时更应做好手术间和器械的消毒。由于手术时间较长，手术器械不用时及时用无菌单敷盖，