新型冠状病毒肺炎病例个案调查表_第1页
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新型冠状病毒肺炎病例个案调查表（第五版）病例编号：身份证件号：一、基本信息1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女3.出生日期：年月日，年龄（如出生日期不详，则实足年龄：岁月）4.现住址：省市县（区）乡（街道）村（小区）5.联系电话：6.发病日期：年月日7.诊断日期：年月日8.诊断类型：□疑似病例□确诊病例□阳性检测（无症状感染者）9.临床严重程度：□无症状感染者□轻型□普通型□重型□危重型二、发病与就诊10.发病后首次就诊日期：年月日，就诊医院名称11.入院日期：年月日12.入院时症状和体征:□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他13.有无并发症：□有□无如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症/Sepsis□心肌炎□急性肺损伤/ARDS□急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他14.入院时血常规检测时间：年月日（若多次检测者填写首次检测结果）检测结果：WBC（白细胞数）×109/L；L（淋巴细胞数）×109/LL（淋巴细胞百分比）％；N（中性粒细胞百分比）％；C反应蛋白mg/L15.胸部Ｘ线检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日16.胸部CT检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日三、危险因素与暴露史：17.病例是否是以下特定职业人群:□医务人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□集中养老机构人员□其他如是医务人员，请选择具体工作性质：□医生□护士□疾控现场工作人员□实验室检测人员□其他18.病例是否孕妇：□是，孕周□否19.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺疾病□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史：20.该病例是否作为密切接触者在隔离医学观察期间发现：□是□否21.是否有XX省或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：□旅行史，日期□居住史，日期□否22.是否接触过来自XX省，或来自其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的人：□是□否23.是否接触过有XX省，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史的人：□是□否24.该病例是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否25.该病例是否曾有疑似病例的接触史：□是□否26.该病例同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位是否有聚集性发病？□是□否□不清楚27.是否有医疗机构访问史：□是□否四、实验室检测28.标本采集与新型冠状病毒检测情况（可多选）标本类型采样时间（年月日）检测结果（阳性/阴性/待测）咽拭子鼻拭子鼻咽拭子痰液气管分泌物气管吸取物肺泡灌洗

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