房颤患者抗凝药物的护理

房颤患者抗凝药物的护理

心内一科王国玉房颤患者抗凝药物的护理前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)

＞80岁7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍房颤患者抗凝药物的护理心房颤动的定义心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人类健康。房颤患者抗凝药物的护理房颤病因病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。房颤患者抗凝药物的护理房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续>1年。房颤患者抗凝药物的护理临床表现症状取决于心室率的快慢，当心室率>150次/分时可有相应的症状，甚至发生左心衰，心绞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：心前区感到疼痛、压迫感；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。房颤患者抗凝药物的护理抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）房颤患者抗凝药物的护理危险分层-CHADS2评分新拓展

危险因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2积分

2010ESC

房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新

≥2分口服抗凝药治疗房颤患者抗凝药物的护理抗凝药的选择CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CHADS2评分≥1分：ASA100-300mg或华法林CHADS2评分≥2分:

华法林房颤患者抗凝药物的护理华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT）房颤患者抗凝药物的护理影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素房颤患者抗凝药物的护理INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；静滴VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性房颤患者抗凝药物的护理不良反应(1)出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。房颤患者抗凝药物的护理HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险房颤患者抗凝药物的护理华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病房颤患者抗凝药物的护理口服抗凝药物国内适合患者用的口服抗凝药物有：华法林、达比加群酯、利伐沙班等。其中，华法林是一种经典抗凝药，临床使用超过60年。达比加群酯及利伐沙班作为新型口服抗凝药物，分别于2013年及2009年在中国大陆上市。三种药物各自有各自的优势和服用注意事项，下面表格内是三者之间的比较。房颤患者抗凝药物的护理

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。17房颤患者抗凝药物的护理口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，

无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测

通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者

新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation房颤患者抗凝药物的护理利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片两种规格，用于房颤抗凝的推荐剂量是15mg，每日服用一次即可。19房颤患者抗凝药物的护理

三种抗凝药物的对比房颤患者抗凝药物的护理增强抗凝（出血风险增加）

大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、鱼油等减弱抗凝（栓塞风险增加）富含VitK的食物（如叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶）、鳄梨、豆奶、海藻、人参房颤患者抗凝药物的护理影响华法林抗凝效果的药物因素增强抗凝（出血风险增加）胺碘酮、奥美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等减弱抗凝（栓塞风险增加）巴比妥酸盐、利福平、环孢素房颤患者抗凝药物的护理常见食物中VitK含量房颤患者抗凝药物的护理华法林服用注意事项每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。如果连续两天漏服，需按