慢性阻塞性肺疾病护理查房

慢性阻塞性肺疾病ICU刘春玲慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病人根本情况护理措施目录护理体会一概念病人根本情况护理诊断一、病人根本情况科别：ICU姓名：张贤彩性别：男年龄74床号：16发病节气：春分入院时间：2021年03月27日入院方式：平车入院诊断：中医:肺胀–痰浊阻肺

西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期〔COPD)2.双肺多发性肺大泡

简要病史：患者张贤彩，男，74，因“反复咳嗽，咳痰，气喘3年再发加重一周。〞于2021-3-2706:30由急诊诊断“1慢性阻塞性肺疾病急性加重期〞收入院。平车入院。病例特点：1.张贤彩、男，74岁。2.患者自诉家属补充：3年前无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，气喘。屡次到第一人民医院就诊，第一人民医院确诊为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期〞双肺多发性肺大泡“，治疗后好转出院，出院后上症仍反复发作，气喘呈进行性加重，今日由120出车接入，急诊予血常规，血气分析检查，予氨茶碱，依诺沙星处理。经我科会诊后收入。入院症见：神清，精神差，发热，无恶寒，咳嗽，咳痰，痰量多难咳出，气喘，无胸闷，端坐呼吸，腹部压痛，无头晕，无鼻塞，流涕等症，二便可，纳可，寐欠佳。3.既往有高血压病史，血压控制不详。使用硝苯地平控制血压。有脑堵塞〔脑干〕病史，语言不清。在第一人民医院确诊〞慢性阻塞性肺疾病急性加重期“。双肺多发性肺大泡〞。否认有肝炎，结核，及其他传染病史，否认慢性肾脏病，其他代谢性疾病及其他慢性疾病史，几天前有外伤史，伤后无特殊不适，未予重视。否认有其他重大手术外伤史，否认输血史。‘头孢类’药物过敏史“预防接种史不详。护理查体：T38℃，P117次/分，R28次/分，BP158/84mmHg，神清，精神差，慢性病容。语言模糊，对答切题，呼吸急促。口唇紫绀。辅助检查：1.血常规：WBC16.38*109/L，心电图：窦性心动过速。血气分析：氧分压：59.0mmHg；二氧化碳分压;29.0mmHg；酸碱度7.4。慢性阻塞性肺疾病：是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性开展的肺部疾病，COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病。

世界卫生组织发表的研究，至2021年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位，在我国COPD同样是严重危害人民群众健康的重要慢性呼吸系统疾病，1992年对我国北部及中部地区农村10万多成人调查显示，COPD约占15岁以上人口的3%，患病率之高十分惊人。COPD的病因及相关知识1.吸烟：吸烟是导致COPD最危险的因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8陪，吸烟时间越长，量越大，COPD患病率高，烟草中的多种有害化学成分，可损伤气道上皮细胞，使粘液分泌增加，气道净化能力减弱，支气管黏膜充血水肿，粘液集聚。容易引起感染，吸烟刺激，黏膜下感受器，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。烟草，烟雾还可使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶能抑制抗蛋白酶系统，使肺弹力纤维受到破坏，诱发肺气肿形成COPD确切的病因不清，可能与以下因素有关2.职业性粉尘和化学物质长时间接触烟雾，过敏原，工业废气及室内污染空气等，均可导致与吸烟无关的COPD3.空气污染大气污染中的有害气体〔如二氧化硫，二氧化氮，氯气等〕的慢性刺激，使纤毛去除功能下降，粘液分泌增多为细菌入侵创造条件4.感染感染是COPD发生开展的重要因素之一。主要病毒为流感病毒，细菌感染以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见，支原体感染也是重要因素之一。5.其他机体内在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低，自主神经功能失调，营养等都可能参与COPD的发生，开展。病理生理：COPD早期病变仅局限于小气道，表现为闭合容积增大。病变侵入大气道时肺通气功能明显障碍，随肺气肿的日益加重，膨胀的肺泡挤压其周围的毛细血管，使毛细血管大量退化而减少，肺泡间的血流量减少，导致通气与血流比例病症慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息，胸闷其他晚期有体重下降食欲减退等全身改变治疗由于吸烟是COPD的重要原因，首先的治疗让患者戒烟支气管舒张药化痰药长期家庭氧疗持续低流量吸氧，1~2L/min,每天15h以上护理诊断及相关因素1.气体交换受损：与气道阻塞。通气缺乏，分泌物过多，和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关3.低效性呼吸型态：与气道阻塞，隔肌变平以及能量缺乏有关4.活动无耐力：与疲劳，呼吸困难有关5.营养失调，低于机体需要量6.焦虑：与呼吸困难，健康状况的改变，病情为危重有关7.皮肤完整性受损的可能：与卧床时间长有关8.知识的缺乏：没有了解这方面的病情状况简要病史：2021-10-16.08:00医生予行右锁骨下深静脉置管术，予持续中心静脉压监测。09:00予插胃管，并从胃管内抽出黄褐色胃内容物200ml，遵医嘱予禁食。10:30患者HR46次/分，R10次/分，BP108/58mmHg，Spo289%，立即予阿托品，肾上腺素静推，医生予行经口气管插管并接呼吸机辅助呼吸。10:35患者HR118次/分，Spo295，BP112/56mmHg。11:00患者躁动，予瑞芬太尼泵入，镇静。护理措施〔三〕护理1.体位痰多患者尽量采用左右侧卧位交替，每30分钟更换体位1次，侧卧时叩击背部，嘱病人深呼吸、有效咳嗽，促进排痰。2.氧疗和呼吸锻炼氧疗是COPD加重期病人住院的根底治疗，予鼻导管持续低流量(1～2L/min)吸氧，指导病人用鼻吸气，缩口呼气，并作深而慢的呼吸。3.生活教育鼓励病人多饮温开水，以补充水分，减轻痰液黏稠度，利于排痰。指导患者选用高蛋白、高热量、高维生索、低盐、易消化的饮食。有浮肿、腹水等表现者限制钠盐摄入。防止职业性粉尘和化学物质的刺激，防止吸烟和被动吸烟。不要过度劳累。并嘱患者天气变化，根据气温随时增减衣物，出现呼吸道感染病症及时就诊。〔四〕疗效评价体系主要从病症体征和客观检测指标两方面评价。病症体征包括咳嗽、咯痰、喘息等主观病症。以及肺部罗音、呼吸频率、心率、体温。客观指标包括肺功能〔FEV1.0、FEV1.0/FVC、VC、FRC/TLC、DLco〕、血气分析〔PaCO2、PaO2、SaO2〕、血常规〔WBC、N%〕、CR简要病史：2021-10-1612：05患者排尿困难，遵医嘱插尿管，因插管困难，请泌尿外科医生反复予插尿管后成功，可引出暗红色血性尿伴暗红色血块，予NS500ml膀胱冲洗。14:00医生予行左股动脉穿刺置管术，予持续picco血流动力学监测。PICCO定标结果示：心排偏低〔1.52〕，血容量缺乏，外周阻力稍高〔3901〕，血管外肺水高〔19〕。23:50医生予行右股动脉穿刺置管并予主动脉内球囊反搏，以主动脉压触发，反搏压为1:2。简要病史：2021-10-1709:00遵医嘱予停禁食，予流质饮食。10-16至10-24行主动脉内球囊反搏。BP110~120/60~70mmHgP86~100次/分R20~25次/分Spo298~100﹪，在逐步减少反搏比率〔反搏比1:8〕的情况下仍能维持血压和心排血指数平稳〔CI3.59；SVI42；ELWI8〕，考虑心功能逐步恢复，10-2416:20停止主动脉内球囊反搏治疗并拔除主动脉内球囊反搏导管和右股动脉鞘管，加压包扎右股动脉穿刺点，过程顺利。简要病史：2021-10-2908:00患者尿素23.33mmol/L(2.5~7.14mmol/L〕，肌酐164Umol/L(31~104Umol/L〕，医生予行床边持续血液净化治疗〔CRRT〕。于18:00CRRT治疗结束，纯脱水量为330ml.患者于2021-11-04.19:30转回当地医院治疗简要病史：2021-10-15至2021-11-04凝血酶原时间：15.8~17.6S活化局部凝血活酶时间〔APTT〕40.01~180S血小板(8~55)×109/L(100~300×109/L)血红蛋白〔HGB〕47~79g/L〔120~170g/L〕尿素14.54~23.33mmol/L(2.5~7.14mmol/L〕肌酐103~164Umol/L(31~104Umol/L〕二护理措施 〔一〕病情观察监测患者意识状态、血压、心律、呼吸、体温的异常变化，及时判断病情，床边备抢救车及除颤仪备紧急情况使用。记录每小时尿量、每4小时出入量，测CVPQ1h、MBSQ4h。密切观察心电图变化，及时报告并处理各种心律失常。

主动脉球囊反搏的护理

1〕术前护理患者准备包括心理和身体两方面的准备。患者使用镇静药，应严密观察患者病情，积极配合医生进行各项操作。随时向家属做好解释以消除顾虑；完善各项术前准备；给予患者心电监护，呼吸机辅助呼吸；抽血常规、电解质、凝血四项、血型。双侧股动脉穿刺置管部位备皮。物品准备：股动脉穿刺包、软包装肝素盐水(500ml生理盐水加肝素12500u)、球囊测压装置、IABP导管1套、供气装置，并检查相关设备保证其处于正常工作状态。备好急救药品及仪器，如除颤仪等。2〕术后护理1.招集全科护士进行主动脉球囊反搏相关知识的学习及培训。掌握球囊反搏仪工作原理和报警工程的内容。2.翻开各报警开关，了解各报警工程的意义。当报警发生时，要迅速识别报警内容，寻找报警原因，管道是否漏气，导管有无打折滑脱等，减少球囊无效起搏对循环的影响。保持管路通畅及压力稳定。3.护士必须严格进行床边交接班，观察管路连接处各装置有无松动、漏气，保持球囊管道通畅，压力传感器要与心脏在同一水平线上，保证压力读数的准确性。在应用IABP机过程中不能频繁停机，每次停机时间不能大于15~30分钟，在撤机前不能长时间停机观察，以防止并发症的发生。主动脉球囊反搏的护理

〔二〕主动脉球囊反搏的护理

1观察反搏效果观察患者反搏效果〔皮肤，面色是否红润；鼻尖，额头及肢体末端有无转暖〕。准确观察动脉收缩压，舒张压，平均压，反搏压〔反搏压≥收缩压+10~20mHg〕与反搏波形，根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。定时抽血查血细胞计数、出凝血时间、血小板及动脉血气。注意观察氦气的剩余量，及时通知工程师更换气体。保持加压袋的压力为250mmHg,定时〔30min〕冲管，防止导管堵塞。主动脉球囊反搏器2抗凝治疗的监测在应用肝素抗凝过程中，2～4h监测出血凝血时间〔ACT〕1次，使ACT维持在200～500s或活化局部凝血活酶时间〔APTT〕49～55s。此外，应密切观察局部穿刺点有无渗血，皮下出血点及瘀斑，牙龈、口腔黏膜、消化道、尿液等有无出血，血小板计数的变化等，及时调整肝素用量，到达既能抗凝，又不出血的目的。3足背动脉监测确定足背动脉搏动处，并在皮肤上作出标识，每小时触摸一次，检查搏动情况，观察双下肢肤温、颜色、肿胀程度等，以及早发现下肢缺血情况，一旦发现应及时报告医生处理。4体位的护理病人要绝对卧床，取平卧或半卧位床头小于30°，穿刺侧下肢伸直，防止屈膝、曲髋，踝关节处用约束带固定，防止屈膝导管打折。1

.PICCO的观察密切观察并记录患者的生命体征、中心静脉压、血氧饱和度、神志等变化。当PICCO定标注入低温生理盐水时注意观察是否有心律失常，及时了解CVP和PICCO的测量结果。监测期间，密切观察穿刺侧肢体温度及颜色、足背动脉搏动情况，如发现肢体温度低、颜色发绀，说明有栓塞的危险，肢体表现疼痛、肌肉痉挛、颜色苍白、变凉、足背动脉搏动消失等时，立即通知医生处理。〔三〕血流动力学的观察的护理252PICCO导管护理

密切观察管路、连接处装置有无松动、脱出及血液反流现象，保证三通、管路及换能器等连接牢固。监测期间应用加压袋，压力保持在300mmHg。持续给予肝素盐水冲洗管道，保持管道通畅，观察动脉插管内有无回血，压力表的指针是否在绿区。同时注意观察皮肤黏膜、穿刺伤口、胃肠道以及颅内有无出血倾向。3防治感染观察穿刺点有无红肿、渗出、硬结，每24小时用茂康碘消毒穿刺部位1次，并用无菌敷料覆盖。从动脉置管内抽血时，导管接头处用茂康碘严密消毒。测压管系统应始终保持无菌状态，局部污染时应及时处理。妥善固定导管，防止脱落，持续肝素盐水冲洗2—3mL/h，对已经堵塞的管道，不能推注冲洗应立即通知医生并更换管道；动脉穿刺侧肢体适当制动。

4严防动脉内血栓形成除了用肝素盐水持续冲洗测压管道外，还应每次经测压抽取动脉血后，立即用肝素盐水快速冲洗测压管，以防凝血。因动脉内置管时间长短与血栓形成是正相关关系，在患者循环功能稳定后，应尽早拔除测压管。5防止气栓发生在使用血流动力学导管时确保排空气体，更换压力袋内肝素盐水时防止空气进入动脉。在调试零点、取血等操作中要严防气体进入动脉内造成栓塞。

〔四〕管道护理1深静脉置管的护理1〕、严格无菌操作，牢固固定深静脉置管，每班记录并交接置管深度度，以防止导管脱出并下滑。2〕、观察穿刺点局部皮肤情况，每日用茂康碘消毒，直径>8cm，并更换敷贴，污染时随时更换。在敷贴旁注明置管时间及更换时间。3〕、每日更换输液器及输液泵延长管，三天更换三通活塞一次，确保连接管牢固密闭，严防空气栓塞。4〕、每天输液前确认穿刺管在血管内再进行输液。5〕、输液完毕用肝素盐水封管，将穿刺导管口用肝素帽封闭，并用无菌方纱包好固定。6〕、穿刺部位如发生炎症反响等，应及时报告医生，拔除导管送细菌培养。当导管发生堵塞时，严禁用注射器向管腔内推注药液2气道的护理1〕严格无菌操作，保持呼吸道通畅，及时吸痰，及时去除口鼻分泌物。患者痰液较粘稠，遵医嘱给予气道湿化液及雾化吸入。2〕气管插管固定在位，气管导管气囊压力适宜。每班交接气管插管深度、置管时间及气囊压力，记录使用呼吸机的模式及参数。3〕保持呼吸机管道通畅，无打折、无积水。湿化罐内灭菌注射用水适宜。3留置胃管的护理1〕观察胃管的置入深度、日期等。2〕每次灌注量包括水在内一般应在200ml左右，每日4-5次，每次间隔2小时以上。及时记录，防止过量喂食。3〕妥善固定胃管，防止滑脱，鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。4〕鼻饲食物适宜温度为38-40°，鼻饲前要适当抬高床头。5〕4次/日口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。胃管定时更换。6〕长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡，胃出血，肺部感染及胃肠道细菌感染等发生。4留置尿管的护理1〕保持尿管通畅，严格无菌操作，及时更换集尿器。尿管每两周更换一次，集尿器7天更换一次.2〕妥善固定尿管与患者大腿内侧，防止尿管脱出。集尿器高度不能高于耻骨联合水平。3〕假设发现有沉淀，或尿量突然减少，病人膀胱膨胀、烦躁不安时，应检查尿管有无阻塞或是否脱落，应及时报告医生，进行膀胱冲洗等处理。观察并记录尿液颜色、性状、及尿量。4〕保持会阴、肛门皮肤清洁、枯燥；每日遵医嘱予会阴护理一次，预防尿路感染。予膀胱冲洗时要注意冲洗液与冲洗后引出液平衡。5〕预防尿管滑出的护理相关因素①气囊注水缺乏②气囊破裂③外塞松动，气囊慢性漏水④操作前没有检查气囊是否完好⑤气囊内注入空气⑥患者躁动不安，自行拔出尿管。对策①放置尿管前先检查气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动。②气囊内注水，不注空气。③发现外露松动时，先回抽气囊的水，测量气囊内液体是否充足，再按规定剂量注入。④对烦躁不安者应妥善固定导管，不要牵拉过紧，使用约束带约束患者或者镇静药。〔五〕皮肤护理1〕由于患者右下肢制动，不能翻身，只能平卧，极易发生压疮，予卧气垫床，每两小时抬臀换水垫一次，肘部、脚踝等垫软枕，约束带松紧度适宜，防止过紧而产生缺血、淤紫。患者手臂内侧、大腿内侧等皮肤瘀紫，遵医嘱予湿润烧伤膏外涂。阴囊水肿，遵医嘱保持局部皮肤清洁枯燥，予软垫垫高。每班观察皮肤情况，评估并记录。每天温水擦浴一次，保持皮肤清洁枯燥。2〕、预防及护理下肢静脉血栓形成每班随时观察患者双下肢皮肤颜色、温度、足背动脉动情况，测量双下肢大小腿腿围〔测量方法：髌骨上缘15cm，胫骨结节下10cm〕并记录，并对测量数据进行比较，观察患者下肢肿胀情况。防止在双下肢进行穿刺抽血、输液。疑心血栓时，防止挤压双下肢，严禁热敷、针刺和按摩，以防血栓脱落栓塞重要器官，如引起肺栓塞等。

〔六〕用药护理1药液现配现用，充分混匀，各环节连接紧密，更换药液过程宜动作迅速，以免因药物浓度变化而影响疗效。2使用血管活性药严密观察心率、血压和病情变化，根据血压、尿量遵医嘱随时调整剂量。药液现配现用，药液准备输完时要及时配好药液备用，防止药液的中断引起患者血压下降而影响病情。调节泵入速度时，应从小剂量开始调节，防止血压波动。血管活性药要用红色小标签做好标示，不能随意使药液中断。3使用镇静药时严格观察患者呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。注意有无血压下降、呼吸抑制、心动过缓等，防止心跳骤停。长期持续用药后宜缓慢减量。注意不可镇静过深，白天可适当减少或停止药物，使患者苏醒。严格控制泵入速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动加强时可先快速推进2～4ml，然后确定一个维持量。准确评估病人镇静分级和焦虑程度。镇静使患者有咳嗽反射而又能安静休息，配合治疗即可。4使用抗感染药时要现配现用，注意配伍禁忌。遵医嘱按时给药，几种抗生素不能同时使用，以免影响药效或出现不良反响。使用某些特殊药物如利奈唑胺注射液时要单独输液，不能与其他药物混合，且用药前后均要用无菌生理盐水冲管。〔七〕情志护理长时间卧床使病人产生疲劳感，急于起床活动，很容易产生急躁情绪，这种急躁情绪使病人受损的心肌没有完全愈合又加重心肌负担，因此，要及时做好病人的思想工作，防止出现急躁情绪，影响休息，病情加重。嘱家属探