心内科病人护理查房

护理查房——张美容、肖淑娟、付霞、蒋萍艳目录简要病史1治疗要点2护理措施3健康指导4姓名周钊纯职业工人性别男年龄76入院日期2011/08/04籍贯湖南民族汉婚姻已婚病史陈述者本人可靠程度可靠简要病史简要病史主诉：因反复胸闷气促3月，加重5天入院。现病史1、患者有高血压病史20余年，本次入院血压为118/60mmHg，T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，叩诊心脏扩大，有双下肢浮肿伴气促，夜间不能平卧，需端坐呼吸。2、患者近三月来活动耐量明显降低，反复出现活动后胸闷气促，含硝酸甘油有效。3、患者有明显咳嗽咳痰，咳白色黏痰，难以咳出。双肺听诊呼吸音粗，双肺下可闻及明显的干湿啰音。简要病史既往史既往于2021年08月在本院诊断为“肝癌合并转移，肾功能不全，肺部感染〞简要病史诊断1、高血压病〔1级极高危〕心脏扩大心功能Ⅳ级双侧颈动脉硬化并混合斑形成高血压肾病〔CKD2期〕2、冠心病〔缺血性心肌病型〕3、肺部感染4、肝癌合并多处转移胸腔积液〔双侧〕贫血〔中度〕低蛋白血症简要病史

主要检查结果05日结果回报：肌钙蛋白0.310、脑钠肽10924.26，血常规提示：WBC〔11.74,H,*10^9/L〕，Hb76g/L，RBC3.02*10^12/L，N73.2,L,%肝功能示白蛋白〔31.8，L，g/L〕，肾功能示尿素〔12.26，H，mmol/L〕肌酐〔101，H，µmmol/L〕尿酸〔616，H，µmmol/L〕。于13日、19日复查，结果不明显变化。提示：心肌受损、感染、肝肾功能下降、贫血简要病史心电图示:ST-T改变，心脏彩超示：左心增大，主动脉瓣轻度返流，心功能显著减弱，胸片结果示1：支气管疾患2：右肺门正大，性质待查3：心脏增大，结合临床考虑高血压所致4：双侧少量胸腔积液。痰培养结果为鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌。咽拭子示：G+球菌。乙肝两对半、输血前检查未见明显异常。肺部、肝脏CT示：1：肺部感染、双侧胸腔积液，2：肝脏、脾脏病灶较前无明显变化，胸膜后淋巴结肿大较前改善。3：胆囊结石。4：双肾多发囊肿，右肾下盏结石。诊断依据简要病史治疗要点治疗原则强心利尿、扩血管、止咳祛痰、抗感染、维持水电解质平衡治疗要点强心利尿5%GS250ml+硝酸异山梨酯20mgQ12h〔静滴〕5%GS20ml+西地兰0.2mg〔iv〕呋塞米40ml〔iv〕5%GS250ml+KCl5ml+MgSO4+硝酸异山梨酯20mg+多巴胺20mg〔静滴〕5%GS100ml+痰热清30ml〔静滴〕强力批把露(口服)氨溴素30mg(iv)0.9%NS+布地奈德悬浮剂2mg+异丙托溴铵沙丁胺醇溶液5ml〔雾化吸入〕

止咳祛痰抗感染补充营养0.9%NSml+头孢哌酮他唑巴坦2g(静滴)0.9%NS100ml+托拉塞米20mg〔静滴〕氯化钾40ml〔口服〕人血白蛋白10mg〔静滴〕脂肪乳100ml〔静滴〕08月4日，患者入院，于18时行胸腔闭式引流术，术中术后无特殊不适，19：48患者诉胸闷气促明显，医嘱予以去乙酰毛花苷注射液0.2mgiv后病症减轻。08月5日，患者诉夜间咳嗽，咳白色粘液痰，难以咳出，胸闷气促病症明显，结果回报：肌钙蛋白：0.310，脑钛钠10924.26，白细胞：11.74*10^9/L，白蛋白13.3g/L，肾功能示尿素、肌酐、尿酸偏高。医嘱予以头孢哌酮他唑巴坦粉针，痰热清注射液祛痰治疗，并留连续两次痰做细菌培养+药敏，并将去乙酰毛花苷注射液由0.2mg改为0.3mg，加用多巴胺注射液改善胸闷气促病症，人血白蛋白注射液10mg连续静滴，将呋塞米改为托拉塞米。08月6日、7日，患者诉夜间咳嗽，咳白色黏痰，胸闷。6日遵医嘱放黄色胸水250ml，继续输注白蛋白。7日病症加重，医嘱加用强力批把露止咳，输注白蛋白，复查肝肾电解质。治疗要点08月8日，结果回报：白细胞12.3*10^9/L，红细胞2.94*10^12/L,痰培养结果为鲍曼不动杆菌。复查超声查左侧胸腔大量积液，行左侧胸腔闭式引流术，引流液为淡红色混浊液体，医嘱予以维生素K1注射液10mgim，继续予以抗炎治疗，余治疗同前。08月9日，结果回报：脑钛钠8540.33，患者胸闷气促、咳嗽咳痰病症减轻，心功能较入院前好转，医嘱予以停心电监测，但病情反复，加用单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg口服Qd。放胸水200ml后咳嗽咳痰明显好转，医嘱停痰热清注射液。08月10日，患者诉夜间入睡可，间断性咳嗽，偶咳少量白色粘液痰，目前双侧仍有积液，医嘱继续输注人血白蛋白，托拉塞米促进胸水吸收，减轻水肿。11日，医嘱加用金水宝胶囊护肾治疗，护心药物由Q12改为Qd。12日停病重，继续输注白蛋白。治疗要点8月13日，结果回报：血常规和肝肾功能无明显变化，脑钛钠:7589.35ng/ml,D-2聚体和肌钙蛋白正常，胸腔B超显示双侧胸腔积液，行右侧胸腔闭式引流术，放胸水650ml，医嘱继续输注人血白蛋白，昨日胸闷气促明显，医嘱去乙酰毛花苷0.25mgiv，加用一组单硝酸异山梨酯护心后好转。08月14日，查血压：110/58mmHg，医嘱将硝酸异山梨酯由20mg改为10mg，停培哚普利，并加用曲美他嗪片，去乙酰毛花苷护心，加用脂肪乳注射液100ml连续静滴。营养支持，继续利尿。15日，患者诉心率较快、胸闷气促加重，医嘱加美托洛尔片。08月16日，患者诉脂肪乳注射液有不适，医嘱停脂肪乳注射液，输注白蛋白，患者现已使用头孢哌酮他唑巴坦粉针12天，复查谈细菌培养+药敏，指导抗生素用药。17日，患者诉夜间入睡欠佳，医嘱加用长期阿普唑仑口服。治疗要点8月18日，患者诉持续性胸闷气促，咳嗽加重，难以咳出。医嘱予硝普钠粉针、西地兰、托拉塞米强心，利尿，并补钾治疗。08月19日，结果回报：肝肾功能较前不明显变化，白细胞9.22*10^9/L，脑钛钠示8206.02ng/ml，痰细菌培养为近平滑念珠菌。医嘱将硝酸异山梨酯缓释胶囊改为硝酸异山梨酯片，并加用比索洛尔片减慢心率。08月20日，呼吸内科会诊，考虑患者目前为真菌感染，医嘱加用制霉菌素片100万U口服Tid，并用氨溴素注射液化痰止咳利尿、尿毒清颗粒护肾。治疗要点8月21日，患者夜间频发阵发性咳嗽，医嘱予以痰热清注射液化痰。布地奈德悬浮剂〔吸入用〕2mg，异丙托溴铵沙丁胺醇溶液〔雾化用〕5ml。患者双内踝处稍水肿，医嘱加用白蛋白。22日，医嘱继续加用可待因/曲普利啶/麻黄碱/愈创木酚口服溶液强力批把露止咳。08月24日，肺部、肝脏结果回报示：1、肺部感染、双侧胸腔积液，胸膜小结节。2：肝脏、脾脏病灶较前无明显变化，胸膜后淋巴结肿大较前改善。3：胆囊结石。4：双肾多发囊肿，右肾下盏结石。患者痰难以咳出，医嘱予以氨溴索注射液30mgiv，呋塞米20mg、地塞米松10mg胸腔注射，促进胸水吸收，继续予以白蛋白改善营养、去乙酰毛花苷护心、托拉塞米利尿。17时医嘱输红细胞悬浮液1.5单位。治疗要点8月25日，结果回报：胸水病检示：涂片中少量淋巴细胞、红细胞。未见肿瘤细胞。医嘱输注冰冻血浆100ml、托拉塞米利尿。08月27，结果回报：咽拭子示：G+球菌。患者诉口干。医嘱行口腔护理。09月01日，结果回报：电解质示：钾3.4mmol/l，血常规示：血红蛋白