盆腔炎疾病诊治新规范

盆腔炎疾病诊治新标准

pelvicinflammatorydisease目录

一、概述二、病原体及其致病特点三、感染途径四、临床表现五、诊断新进展六、治疗

一、概述

PID：女性上生殖道感染引起的一组疾病〔2006美国疾病预防控制中心〔CDC〕定义〕，包括子宫内膜炎〔endometritis〕、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿〔tubo-ovarianabscess,TOA〕和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活泼期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如假设发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散

定义及特点

包括炎症局限于一个部位→几个部位输卵管炎最常见多发生在性活泼期急性盆腔炎慢性盆腔炎,反复发作子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎败血症感染性休克不孕/输卵管妊娠/慢性盆腔痛二、病原体及其致病特点

内源性病原体外源性病原体需氧菌厌氧菌淋病奈氏菌沙眼衣原体支原体不同病原体有不同的传播途径及致病特点美国LandersDV的研究说明，PID中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%。我国天津一项纳入200例PID患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%。青岛一项325例PID患者的研究中病原体分布为解脲支原体占41.20%、沙眼衣原体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为31.10%。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况调查,结果601例有阴道炎病症和体征的患者解脲支原体为70％，沙眼衣原体感染占25.5%,而306例对照组患者感染率也分别为41.2％和7.2％。以上可见解脲支原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。病原体及其致病特点

乙型溶链致病性最强产生溶血素和酶感染扩散败血症脓液稀薄淡红量较多金葡菌致病性最强转移性脓肿脓液稠厚色黄不臭链球菌葡萄球菌病原体及其致病特点

●正常菌群,机体衰弱时引起感染

●产生内毒素,引起混合感染

●脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭大肠埃希菌病原体及其致病特点

脆弱类杆菌致病性最强致病特点形成盆腔脓肿感染性血栓静脉炎脓液有粪臭及气泡

厌氧菌脆弱类杆菌消化链球菌消化球菌病原体及其致病特点

特点

▲侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮和移行上皮

▲主要感染下生殖道

▲也可引起淋菌性PID

▲输卵管积脓

淋病奈氏菌病原体及其致病特点

＊在输卵管炎标本中可别离出＊感染特点与淋病奈氏菌相同＊感染多无病症，表现轻微＊破坏输卵管粘膜＊引起盆腔广泛粘连衣原体支原体传播

途径经淋巴系统蔓延(A)经血液循环传播(B)沿生殖道粘膜上行蔓延(C)直接蔓延(A)(B)(C)感染途径

沿生殖道粘膜上行蔓延淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌非产褥期非妊娠期

PID主要感染途径

感染途径

沿淋巴系统蔓延产褥感染流产后感染放置IUD后感染主要感染途径链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌感染途径

经血循环传播直接蔓延阑尾炎右输卵管炎结核杆菌●慢性输卵管炎与输卵管积水●外表光滑形似腊肠输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿炎性包块慢性盆腔结缔组织炎增厚变硬子宫固定PID的后遗病变〔不再使用慢性盆腔炎的诊断〕

盆腔炎反复发作慢性盆腔痛异位妊娠不孕症不孕

盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为8%，最多不孕发生率为13%。而第三次发作时最少不孕发生率为40%最多不孕发生率为60%。

异位妊娠

盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6%，第2次发作为12%，第3次发作为22%。慢性盆腔痛

约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID急性发作后的4-8周。盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛患病率为12%，而发作3次以上时为67%。盆腔炎反复发作

由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。假设患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。PID的特征

一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感染的病原体不同，临床上PID患者病症和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征，如病症轻微或没有任何病症；有泌尿生殖道的病症仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道病症等。临床表现腹痛阴道有大量脓性分泌物可有高热、头痛、寒战有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等体征：急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。妇检：阴道充血，大量脓性分泌物；穹隆明显触痛，是否饱满？宫颈充血、水肿、举痛；子宫稍大，有压痛，活动受限；双侧宫旁明显压痛，假设为单纯炎症，可及增粗，假设为脓肿，可及包块。诊断标准：

根本标准〔minimumcriteria〕：宫体压痛，附件区压痛宫颈触痛附加标准(Additionalcriteria)：实验室证实的宫颈淋病奈氏菌或沙眼衣原体阳性体温超过38℃宫颈或阴道异常粘膜脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C－反响蛋白升高PID诊断新标准Ⅰ最低诊断标准(minimumcriteria)Ⅱ附加标准(Additionalcriteria)Ⅲ特异标准（specificcriteria）最低诊断标准(minimumcriteria)：假设符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖道病症，应考虑PID的诊断，从而根据患者的STD危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗。

宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛

满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现轻微病例，又要特异性强，防止非炎症患者应用抗生素。

附加标准(Additionalcriteria)：详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特异性。

宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物体温超过38.3℃〔口表〕实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性C—反响蛋白升高红细胞沉降率升高阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞

特异标准〔specificcriteria〕

阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块子宫内膜活检证实子宫内膜炎腹腔镜检查发现PID征象

PID诊断面临的问题

临床诊断常不准确problem

腹腔镜诊断受限临床诊断常不准确

诊断有病症的PID的阳性预测值〔PPV〕为65%～90%〔腹腔镜金标准〕，一局部人群〔性活泼的年轻妇女、性病门诊〕的PPV高

腹腔镜诊断受限

★腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并可进行病原学诊断。但其缺点是不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。

★〔附腹腔镜诊断PID标准:输卵管外表明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。〕

PID诊断延迟，导致后遗症

PID病症及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟，继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及时地诊断及治疗PID显得尤为重要。PID的治疗目的是为了消除PID病症和体征，防止后遗症的发生。其PID治疗原那么是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。但如果未能彻底去除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。选用抗生素的原那么及时个性化广谱经验经验应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。

广谱由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，那么所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。对于这一点，CDC的标准要求是:〔1〕所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；〔2〕目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。及时及时正确的抗生素治疗可去除病原体，改善病症及体征，减少后遗症〔24～48小时〕。所以一经诊断，应立即治疗。个性化选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法〔静脉给药和非静脉给药〕以及是否需要住院治疗由医生判断决定。

此外，选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况;根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。抗生素的具体选择针对需氧菌〔淋病奈瑟菌等〕、厌氧菌，可选择：氨基糖苷类：庆大霉素头孢菌素类：头孢曲松〔菌必治〕、大观霉素〔淋必治〕广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星〔此三者，对厌氧菌疗效差〕、莫西沙星等针对厌氧菌，可选择：硝基咪唑类〔甲硝唑、替硝唑、奥硝唑〕

大环内酯类：红霉素、阿奇霉素〔3〕针对沙眼衣原体、支原体，可选择：四环素类：强力霉素

喹诺酮类：莫西沙星手术治疗

盆腔炎的手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿〔TOA〕或盆腔脓肿。手术指征有：药物治疗无效；TOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72h；脓肿持续存在；经药物治疗病情有好转但持续存在；脓肿破裂〔一旦疑心脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查〕等。

性伴侣的治疗对PID患者出现病症前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因