口腔门诊病历首页

口腔门诊病历首页Newpatientdentalhistoryform了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.姓名：Name:性别：姓名：Name:性别：Gender:年龄：Age：出生年月日：D.O.B:年YY月MM日DD民族：Minority:职业：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介绍人：Reference:联系电话：Phone:客户来源：附近居住/工作Source: 网络 其他路过/路牌别人介绍紧急联系人：EmergencyContact:联系电话：Contactnumber:过敏史AllergyHistory:药物Medicine： 食物Food： 其他Others： 系统性疾病史MedicalHistory (请在下面打勾Pleasetick“√”)心脏病HeartDisease ○否N ○是Y甲亢ThyroidProblemsNY心脏起搏器CardiacPacemaker ○否N ○是Y肾脏疾病KidneyDiseaseNY高血压Hypertension ○否N ○是Y肝炎 Hepatitis or LiverNYDisease糖尿病Diabetes ○否N ○是Y恶性肿瘤MalignantTumorNY获得性免疫缺陷HIV/AIDS ○否N ○是Y重大手术史MajorOperationNY出血性疾病ExcessiveBleeding ○否N ○是Y骨质疏松症OsteoporosisNY癫痫史EpilepsyNY其他Others: 以上全否‘NO’forall:() 女性患者 Forfemale：您是否怀孕？Areyoupregnant?（○否N ○是Y）您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等（○否 ○是）如果有，请列出：Areyoutakinganymedications,pillsordrugs?（○No ○Yes） Ifyes,pleaseexplain: 我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient’s)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客户/监护人签字： 与客户关系：SignatureofPatient/Guardian: Relationship: 日期：年月日Date：YYMMDD口腔检查表

图例说明龋损或阴影冠修复体充填缺失桩核牙冠伸长移位，倾斜其他情况请用文字标注说明：XX1、软垢指数：011、软垢指数：01232、牙石指数：01233、牙龈指数：0123、有无活动义齿修复体？（○有，○无）若有，请记录： 、有无种植修