中国特色糖尿病高血压管理方案

中国特色糖尿病高血压管理方案目录差异不容忽视，限盐知易行难积极降压，更多获益降压保护兼济，助力糖患管理病从口入—2型糖尿病亦然亚洲人群大米摄入量高的t2DM风险显著增加大米摄入量与t2DM风险呈正相关BMJ2012;344:e1454doi:10.1136/bmj.e1454(Published16March2012)食用大米增加T2DM风险我国饮食特点，改变很难湖北孝感叶家庙出图了5000年前的碳化大米，证实5000年前，我国长江流域居民便开始以大米为食我国上海妇女碳水化合物摄入量中73.9%仍主要来源于大米对于大众而言传承数千年的饮食习惯，很难以改变我国人群平均钠摄入量高于西方发达国家6.EuropeanNutritionandHealthReport20095.MMWRWeeklyMarch27,2009/58(11);281-2834.AmJHypertens2009;22:929-93341208中国4美国5法国6德国6澳大利亚612饮食钠摄入量(g)中国:2002年城乡合计平均值美国:2005-2006年成人估计平均值法国、德国:、澳大利亚:2004-2009年平均值男性女性中国人高钠低钾

INTERMAP:尿Na+/K+

排泄，中国一枝独秀7.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630.

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量(g/日)中、日、英、美四国共4680例人群样本中观察不同饮食习惯与东亚—欧美国家心血管疾病差异的关系高钠摄入可引起血压持续升高HeFJ,etal.CurrOpinCardiol.2007Jul;22(4):298-305.我国高血压患病率持续增长发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版中国高血压指南我国高血压患者多为盐敏感型8JournalofHypertension2008,26:381–391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%[7]7.刘杰等，高血压杂志19997(3):251-253盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增

加(或减少)有显著的增加(或减少)[8，9]9.Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血压正常的个体NS:

正常盐饮食HS:高盐饮食DR:盐抵抗型大鼠DS:盐敏感型高血压大鼠盐敏感型高血压给予高盐饮食后，可介导影响胰岛素敏感性相关基因的表达引起胰岛素抵抗Dahl盐敏感大鼠在给予高盐饮食后，脂肪组织中可影响胰岛素敏感性的糖皮质激素受体(GR)、11β羟基类固醇脱氢酶1(11β-HSD1)和TNF-α的基因表达增加，提示盐敏感可介导相关基因的表达引起胰岛素抵抗*p<0.05vs.DS-NS、DR–HS或-NS组DSDSUsukuraMetal.Steroids.2009Nov;74(12):978-82..胰岛素抵抗是糖尿病的重要病因AdaptedfromDeFronzoRA.MedClinNAm2004;88:787–835.预防治疗

–1010+年诊断大血管并发症微血管并发症0

IFG/IGT2型糖尿病血糖β细胞功能

胰岛素抵抗IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损糖尿病前期我国2型糖尿病高血压合并率高达34.2%2010中华医学会糖尿病学分会慢病报告：

2型糖尿病高血压合并率高达34.2%2型糖尿病合并高血压的患者糖尿病与高血压并存危险增加调糖调压更加困难糖尿病合并高血压患者加速并发症进展*增加患者死亡率中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南草案。2010。*加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展限盐？降低盐敏感性？降压？改善血糖？预防事件？如何降低糖尿病合并高血压患者风险？限盐——知易行难降低盐敏感性——基因无法改变降压？改善血糖？预防事件？目录差异不容忽视，限盐知易行难积极降压，更多获益降压保护兼济，助力糖患管理糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切CanadianDiabetesAssociation2008ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofDiabetesinCanada高血压与并发症密切相关，降压是血管保护的重要步骤糖尿病合并症可归于高血压的比率合并症可归因的危险（%）卒中75冠心病35肾病末期50眼病35截肢35临床策略目标人群第一步：血管保护所有的合并糖尿病的患者第二步：被治疗的升高的血压所有的合并糖尿病在血管保护措施后的血压大于130/80mmHg的患者第三步:肾脏保护所有的在血管措施和达到血压<130/80mmHg的合并糖尿病的患者血管和肾脏保护顺序UKPDS:严格控制血压更多降低大血管事件风险糖尿病相关终点视力恶化视网膜进展变化糖尿病相关死亡心衰卒中微血管病变较低血压水平与较高相比的风险下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-720.UKPDS研究：强化降压是降低微血管疾病风险和糖尿病相关终点事件的重要途径微血管风险下降比率(%)强化降压强化降糖UKPDSUKPDS38BMJ1998Sep12;317(7160):703-13.UKPDS研究：入选1148名2型糖尿病合并高血压患者，随机、对照试验，比较强化降压与血压控制对于微血管疾病风险的影响糖尿病相关终点下降比率(%)强化降压强化降糖目录差异不容忽视，限盐知易行难积极平稳降压，更多血管获益降压保护兼济，助力糖患管理第一：有效降压，不受高盐饮食影响高盐饮食盐敏感性高血压比例高血浆肾素水平低选择适合中国患者特点的降压药糖尿病合并高血压患者目标血压：＜130/80mmHg降压不受高盐饮食干扰对盐敏感性高血压有效不受血浆肾素水平影响双盲、多中心研究共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平及ACEI依那普利降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果高盐饮食对降压作用无影响CCB更多降低高盐饮食患者血压低盐饮食患者36.Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压15105血压变化*(mmHg)收缩压舒张压0高盐饮食患者高盐饮食对降压作用无影响氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压收缩压舒张压P＜盐不敏感者全天血压降低幅度(mmHg)37.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-213入选60例高血压患者，在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。＊＊＊研究显示：高盐抑制肾素活性正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性血压正常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/ml/h)两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性P＜低盐摄入高盐摄入17.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP>145/95mmHg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素Ⅰ的浓度(37°C,pH6.0)，即得到血浆肾素活性N=35N=1980.4%69.4%我国高血压患者低肾素比例高肾素水平对CCB降压作用没有影响CCB在低肾素高血压患者中更有效38..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.有反应患者比例(%)地尔硫卓卡托普利102030405020%*组间差异>15%具有重要临床参考意义06064%黑人患者多为低肾素高血压患者＊＊。本研究为随机、双盲研究，探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1292名高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗。下图显示的是其中老年(>60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。70＊“对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在95mmHg以下＊＊52.英国高血压协会高血压治疗指南2004（BHS1V）:概要BMJ2004;328:634–40第二：有利于血糖控制胰岛素抵抗是糖尿病的重要病因内皮功能是影响血糖控制的重要因素改善胰岛素抵抗保护内皮，改善损伤内皮的因素改善胰岛素抵抗保护内皮功能改善氧化应激控制晨峰血压及血压变异血糖管理的目标餐后、空腹及糖化血红蛋白达标，减少血糖变异氨氯地平联合ARB显著降低氧化应激协同改善胰岛素抵抗本研究纳入11周龄SHRcp大鼠(人体代谢综合征大鼠模型)，分成4组，每组6-9只：溶剂组(0.5%甲基纤维素)、ARB坎地沙坦(0.3mg/kg)组、氨氯地平(3mg/kg)组，或坎地沙坦(0.3mg/kg)+氨氯地平(3mg/kg)组；纳入年龄相匹配的WKY大鼠(N=7)和SHR大鼠(N=7)作为对照组，口服给予溶剂，治疗4周，评估氨氯地平和ARB联合治疗对胰岛素抵抗和代谢紊乱的影响二氢乙啶荧光p22phox/微管蛋白氨氯地平联合ARB显著降低超氧化物水平氨氯地平联合ARB显著降低NADPH氧化酶p22phox亚基水平WKY:

Wistar-kyoto大鼠SHR:自发性高血压大鼠SHRcp:SHR/NDmcr-cp(+/+)大鼠Ve：溶剂Ca：ARB坎地沙坦Am：氨氯地平Ca+Am：ARB坎地沙坦联合氨氯地平氨氯地平联合ARB显著降低脂肪细胞大小、游离脂肪酸水平，及TNF-α，协同改善胰岛素抵抗氨氯地平联合ARB显著降低脂肪细胞大小、游离脂肪酸水平，及TNF-α脂肪细胞大小血清游离脂肪酸水平TNF-α/α-微管蛋白血浆TNF-α内皮功能障碍可通过引发IR导致血糖代谢异常JInternMed2000;247:425±431Jeong-aKim,etal.Circulation2006,113:1888-1904内皮功能障碍基因环境先天因素胰岛素抵抗高血压血糖不耐受血脂障碍动脉粥样硬化微血管病变代谢和心血管疾病脂肪组织骨骼肌肉内皮组织机能异常细胞因子FFA内皮组织IRIRS-1IRS-1↓PI3-激酶↓PDK-1↓Akt↓eNOS↓NO胰岛素抵抗↓GLUT4异位↓Akt/PKC↓PDK-1↓PI3-激酶IKKβIKKβIR内皮介导的TSP-1直接影响胰岛细胞功能及血糖控制Diabetes2011;60:1946-1954ABCDEFGH在活体野生老鼠内的功能特点。A:24小时血糖。B：24小时血糖测量的AUC。C：静脉葡萄糖耐受实验。D：静脉葡萄糖耐受实验中的血糖浓缩AUC。E和F：静脉葡萄糖耐受实验中，血清胰岛素在葡萄糖注射前(E)，和10分钟葡萄糖注射后(F)的含量。G：胰岛素耐受实验。H：在胰岛素耐受实验中，所有的对于血糖浓缩的AUC。在5-12实验每组中，平均值±SE。和野生老鼠相比时。0246810051015202530357911WTTSP-1WTTSP-1WTTSP-1血糖(mmol/l)血糖(mmol/l)血糖(mmol/l)血糖(mmol/l)糖耐受AUC(mmol/1*120min)糖耐受AUC(mmol/1*120min)注射前血清胰岛素(ngl/mol)血清胰岛素峰(ngl/mol)高血压所致血流剪切力异常影响内皮功能3.KristopherSCunningham,AvrumIGotlieb.LaboratoryInvestigation(2005)85,9–23,高血压动脉的生物化学阻力变化，导致血流剪切应力改变1,21.Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101;2.GimbroneJretal.AnnNYAcadSci.2000;902:230-240这是一个显示剪切力影响动脉粥样硬化的示意图，动脉粥样硬化被血管剪切力和致动脉粥样的影响力。通过全身的危险因素和遗传影响力都作用于所有的细胞突起壁和斑点，同样血管壁对于剪切力也有回应动脉粥样硬化中的血流剪切力层流震动/扰动没有层流湍流正常层流动力传导启动的细胞内信号路径基因激活基因产物内皮细胞功能/形态改变动脉粥样硬化致动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的系统功能基因影响局部生物化学信号血压变异特别是晨峰血压导致

内皮功能障碍密切相关内膜中层厚度(IMT)可作为反映动脉粥样硬化(AS)进展状况的生物指标Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.BPV影响内皮功能晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升CCA-IMT(mm)CCA-IMT：颈总动脉内膜-中膜厚度氨氯地平多效保护内皮P<0.0001正常对照组L-NAME组L-NAME组eNOSmRNA表达L-NAME＋氨氯地平eNOS蛋白表达L-NAME＋氨氯地平正常对照组P<0.005P<0.05TobaH,etal.HypertensRes2005;28:689–700eNOS：内源性一氧化氮合成酶；L-NAME：NO合成酶抑制剂NO是内皮功能的核心1983年首次提出(CatravasJD)1内皮功能不良内皮功能不良是NO生物学活性降低的同义词2在内皮细胞中，由于NO合成/释放减少所致的内皮依赖的血管舒张功能受损(AmJCardiol2001)3氨氯地平显著增加eNOS氨氯地平刺激NO释放机制示意图氨氯地平可以通过一种新发现的AT相关受体刺激NO释放MahajanAS,etal.JClinBiochemNutr.2007;40:141-147降低脂质氧化标志物丙二醛(MDA)络活喜增加超氧化物歧化酶，改善脂质氧化增加超氧化物歧化酶(SOD)nmol/mlU/100ml测定FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平硝苯地平控释片研究证明：氨氯地平有效控制晨峰高血压开放、交叉对照研究共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平®5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果5681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP氨氯地平控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦

PREVENT研究：

氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展安慰剂50.Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10氨氯地平内膜中层厚度变化(mm)PREVENT研究表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0.013mm，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加，差异显著CAMELOT:

氨氯地平显著延缓冠状动脉粥样硬化进展51.Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226安慰剂(n=49)依那普利

(n=40)氨氯地平(n=47)所有随机入组患者N=274基线血压>平均值患者N=136安慰剂

(n=95)依那普利

(n=88)氨氯地平

(n=91)粥样斑块体积百分比的改变(%)0202第三：降低微血管及大血管病变降低微血管病变降低大血管事件降低微血管事件减少心脑血管事件血糖管理的目标降低糖尿病并发症导致的致死致残，提高患者生存质量糖尿病血管病变累及全身多个器官糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因心血管疾病卒中导致非创伤性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和卒中发生率增加2－4倍糖尿病视网膜病变导致壮年失明的主要原因糖尿病神经病变NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes..微血管病变8/10的糖尿病患者死于心血管事件大血管病变DelgadoE,etal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2010,248(2):213-21.氨氯地平显著改善眼底小动脉痉挛氨氯地平联合福辛普利

有效减少糖尿病合并高血压患者微量白蛋白尿，保护肾脏FogariR,etal.AmJHypertens.2002,15(12):1042-9.氨氯地平联合方案有效改善肾脏功能eGFR血清肌酐酸6946名糖尿病患者随机接受B+A或B+H治疗，30个月后，B+A有效延缓肾病进展血清肌酐酸改变的