开题报告模板

导师：何洪阳教授温养手法治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察杜妤中医骨伤专业2009级前言临床观察结果与讨论问题与展望致谢23451前言一：前言前言”“国际OA专题会议定义：OA是在力学因素和生物学因素的共同作用下，软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者间分解和合成代谢失衡的结果〔1〕。[1]管剑龙，韩星海.中国骨关节炎十年[M].第二军医大学出版社，2006:1.前言”““该病不仅发生关节软骨损害，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。”〔2〕[2]古洁若，陶怡.临床风湿病学教程[M].人民卫生出版社，2009：203.前言1995年美国风湿病学会(ACR)提出的骨关节炎治疗的金字塔方案、2000年美国风湿病学会制定的骨关节炎治疗指南欧洲风湿病学会联盟(EULAR)对膝关节炎治疗的建议骨关节炎的治疗基本包括三个方面

非药物治疗、药物治疗、手术治疗治疗并不能达到使病程逆转和改善关节软骨的病理状态“温养经脉”的治疗思想手法的温热效应改善血供温养阳经、关节

活血、强筋、壮关节的治疗目的前言临床观察二：临床观察临床观察病例来源成都中医药大学附院骨科、附属老中医门诊部及省骨科医院2010年11月～2011年11月的膝骨性关节炎患者60例，符合纳入和排除标准，且患者同意参加本试验，签订知情同意书者。临床观察-诊断标准临床诊断标准：①近1个月大多数时间有膝部疼痛；②关节活动时有响声；③晨僵<30分钟；④年龄大于或等于38岁；⑤膝关节检查示骨性肥大。符合①②③④或①②⑤或①④⑤可诊断为KOA西医诊断标准(参照美国风湿病学会1995年膝骨关节炎的诊断标准)临床观察-诊断标准临床+放射学+实验室标准①近1个月大多数时间有膝痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎(清晰、粘稠、白细胞计数<2×109/L)；④年龄大于或等于40岁；⑤晨僵<30分钟；⑥关节活动时有响声。西医诊断标准(参照美国风湿病学会1995年膝骨关节炎的诊断标准)临床观察-诊断标准放射学病情分级标准，分为5级(Kellgren--Lawrence法)0级:正常；Ⅰ级：可出现唇样骨赘；Ⅱ级：明显的骨赘，可出现关节间隙变窄Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变，范围较少；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。临床观察-诊断标准中老年及重体力劳动者膝关节肿胀，疼痛，关节活动受限僵硬，可有摩擦音，局部压痛，关节畸形等X线检查：膝关节有增生、关节间隙变窄中医诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[3][3]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准．南京：南京大学出版社，1994：18临床观察-病例标准1、符合中医、西医以及证候诊断标准；2、站立髌骨轴心位X线表现符合上述X线分级标准(Ⅰ～Ⅲ级)；3、年龄40～70岁；4、近1周内未用其他方式治疗或服用其他药物者5、自愿作为受试对象，签署知情同意书者纳入标准临床观察-病例标准(1)不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；(2)合并其他系统严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；(3)有针刺或推拿禁忌症的患者；(4)未按规定接受治疗，无法确定疗效影响疗效判定者；(5)合并关节内游离体，关节间隙显著狭窄或形成骨性连接者；(6)年龄<40岁，>70岁的患者。排除标准临床观察-病例标准(1)治疗未满1个疗程，或未按规定治疗者；(2)在治疗中因其他疾病或原因中断治疗者；(3)中途改变治疗方式，无法判定疗效或资料不全者；(4)随访脱落者。剔除退出标准临床观察-治疗方法治疗方法对照组治疗组温养手法治疗每日一次，7天为一疗程,连续治疗4个疗程电针治疗，留针30分钟每日一次，7天为一疗程，连续治疗4个疗程功能锻炼

①股四头肌等长收缩运动②直腿抬高运动温养阳气的手法滚、揉命门、腰阳关滚肝俞、肾俞滚殷门、委中温养关节的手法滚膝梁丘、足三里揉膝髌骨周缘内外膝眼拿膝股四头肌及肌腱、髌韧带搓膝髌底、髌尖及髌骨胫腓侧手法加减寒邪甚者，加揉百会、关元湿邪甚者，揉阴陵泉、三阴交体虚者，点按相应穴位临床观察-治疗组治疗方法选穴：足三里梁丘

血海阳陵泉阴陵泉

膝眼阿是穴操作：患者取仰卧位，穴位皮肤常规消毒，选0.3mm×75mm的毫针施术。针刺膝眼穴时，针身宜深入髌骨之下，待到针下有落空感而患者有得气感后即行平补平泻手法。临床观察-对照组治疗方法临床观察-观察指标安全性观测一般体检项目，包括脉搏、呼吸、心率、血压等。

血、尿常规；

肝肾功检查；

心电图检查。不良反应观测主要观察有无晕针、断针、滞针等随访治疗三个月后临床观察-观察指标疼痛VAS评分0级：自觉无疼痛，按压也无疼痛，肢体活动亦无疼痛。1级：轻度疼痛，虽然疼痛但可忍受，正常生活、睡眠未受到干扰。2级：中度疼痛，负重状态下活动可使疼痛加重，偶尔会影响睡眠。3级：重度疼痛，经常疼痛，剧烈，减重状态下活动疼痛亦加重，影响睡眠、正常生活，或被动体位0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10无痛（0）轻度（1）中度（2）重度（3）临床观察-观察指标膝关节功能评分参照骨关节炎指数【TheWOMAC(WesternOntarioandMcMasterUniversities)IndexofOsteoarthritis】量表制定膝关节功能评分标准分别在治疗前后对两组的总体症状、疼痛、僵硬和日常活动进行功能评分，用于评价膝关节功能。临床观察-疗效性判定参照《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》疗效评定采用改善百分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，

临床控制：疼痛等症状消失，改善百分率≥95%；显效：疼痛症状基本消失，50%≤改善百分率＜95%；有效：疼痛基本消失，关节活动轻度受限，参加活动或工作的能力有改善，30%≤改善百分率＜50%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，改善百分率＜30%。结果与讨论三：结果与讨论统计分析经X2检验，X2=1.760，p=0.415﹥0.05,两组无显著性差异，具有可比性。表1：两组年龄分布情况比较表组别例数40～49岁

50～59岁>60岁

治疗组3061410对照组3041115统计分析表2：两组性别情况比较表经X2检验，p﹥0.05,两组无显著性差异，具有可比性。组别例数女性

男性X2P治疗组302190.3410.559对照组30237经X2检验，p﹥0.05,两组无显著性差异，具有可比性。表3：两组病程分布情况比较表统计分析组别例数＜0.5年0.5～1年1～3年＞3年X2P

治疗组30485130.9420.815对照组3037812统计分析经X2检验，P﹥0.05,无显著性差异,两组治疗前VAS分级具有可比性。表4：两组治疗前VAS分级比较组别例数轻度中度重度X2P治疗组3091291.1590.560对照组3013107统计分析经t检验，P﹥0.05，无显著性差异，两组治疗前临床症状积分具有可比性。表5：两组治疗前功能评分（±s）比较组别例数功能评分（

±s）TP治疗组3080.43±4.560.5620.848对照组3079.25±4.78统计分析两组前后VAS分值比较，经t检验，治疗组t=10.507,p<0.05,对照组t=8.139,p<0.05,说明两组治疗前后差异具有统计学意义。两组治疗后组间比较，t=7.343,p<0.05,说明两组间差异具有统计学意义。表6：两组治疗前后VAS评分组别n治疗前治疗后差值治疗组307.04±0.1594.28±0.1933.12±0.210对照组306.48±0.1743.47±1.452.39±0.85统计分析与本组治疗前比较，＊P<0.01；与同期治疗组及对照组比较，△P<0.05，△△P<0,01。表7：两组治疗前后功能评分比较（±s）项目治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后总体评分85.15±10.1640.05±18.96＊83.78±25.4361.47±20.12＊△疼痛16.95±4.796.37±3.47＊18.08±8.618.65±5.06＊△△僵直4.78±2.931.62±1.05＊6.94±3.033.47±1.64＊功能活动62.09±15.6523.11±12.04＊58.01±21.2941.13±14.37＊△统计分析统计结果显示：总疗效Z=-1.295,P=0.195>0.05，无统计学意义，不能说明两种治疗方法有差异。表8：两组治疗后疗效比较组

别

例数临床控制

显效

有效

无效

控制显效率(%)总有效率(%)治疗组

30106

7

7

53.33

76.67对照组

30

7

4

81136.6763.33统计分析经X2检验X2=1.784，p=0.,182>0.05治疗组与对照组差异不具有统计学意义表9：两组控显患者3个月后症状复发情况组别

控显例数

复发例数

未复发例数

复发率治疗组

16

6

10

37.46%对照组

117463.64%评分指标比较两组治疗后的疼痛、关节功能评分指标自身及组间对比，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明温养手法治疗可明显地改善关节疼痛及功能活动。临床疗效比较治疗组控制显效率及总有效率均优于对照组，但统计分析(P>0.05)两组无显著性差异。3个月后随访复发率治疗组小于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。安全性指标观察过程中，一般体检项目未出现异常；对照组未出现晕针、断针、滞针等不良反应。治疗具有较高的安全性。结果与讨论讨论祖国医学的认识现代医学的认识温养手法的作用机制疗效评价本虚：肝脾肾三脏“五八，肾气衰；肾主骨水不胜火，

则骨枯而髓虚；脾气虚则四肢不用；无虚，故邪不能独伤人”讨论-祖国医学的认识《黄帝内经》“内外相合”致痹标实：风寒湿三邪“风寒湿三气杂至，合而为痹也”讨论-祖国医学的认识《诸病源候论》隋·巢元方“人体虚，腠理开，故受风邪也”“风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏”明清时期肝肾虚弱

肾实则骨有生气

筋骨作痛，肝肾之气伤也无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之王清任“痹有瘀血”----活血化瘀、宣通经络叶天士“久病入络”讨论-祖国医学的认识导师总结“温养经脉”治疗思想重于温养经脉阳气，活血行气，散寒除湿，则达温养关节之效本虚：肝肾不足病在阳经阳气得温则行标实：寒、湿邪初为筋痹，久而入骨则成骨痹寒湿遇温则散讨论-现代医学的认识骨性关节炎的基本病理变化：关节压力和异常生理机能引起的软骨细胞及软骨下骨组织损伤。确切病因不明软骨细胞细胞外基质软骨下骨代谢失衡讨论-现代医学的认识诱因年龄过度负荷营养缺乏损伤肌力下降长期制动性别种族遗传讨论-现代医学的认识膝关节血供前面观后面观腘动脉膝上外侧动脉膝上内侧动脉膝中动脉膝下外侧动脉膝下内侧动脉讨论-现代医学的认识讨论-温养手法的作用机制温养手法的配伍组成温养手法的操作特点温养手法的作用功效讨论-温养手法的作用机制

依据病机：肝肾不足、寒湿阻络、筋脉痹阻基本手法组成：滚法、揉法、拿法、搓法、分筋、理筋整体扶正温养一身之阳气局部祛邪祛局部之邪温养关节临证加减以痛为腧温养手法的配伍组成讨论-温养手法的作用机制手法施术在于神形合一，心到，手到以柔和为贵，刚柔相济，动作连贯细腻速度从容徐缓，使手法力度均匀温热作用深透温养手法的操作特点讨论-温养手法的作用机制温养阳气，补益肝肾督脉为“阳脉之海”，命门、腰阳关、肝腧、肾腧温养筋脉，改善血供手法作用的部位位于膝部主要血供处，通过温热效应和泵压效应，增强血运，畅通脉道，达到温养关节的目的。解痉镇痛，滑利关节在痛点、筋结部位的分筋手法主要为疏通筋络之瘀滞，

解除粘连，恢复肌腱韧带的弹性温养手法的作用功效成都中医药大学依经络的循行激发经气的运行，达到调节作用。针刺的作用机制通过自主神经系统调节