医医院感染培训修

医医院感染培训修医院感染三级管理组织体系医院感染管理委员会

医院感染管理科

科室医院感染管理小组

医院感染管理委员会人员组成由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供给室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。科室医院感染管理小组

科室主任、护士长、感染兼职医师、

感染兼职护士医护人员医院感染管理职责〔1〕严格执行无菌操作技术规程，落实医院感染管理的各项规章制度。〔2〕掌握抗菌药物合理应用原那么，做到合理用药。〔3〕掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，及时送病原学检验以及药敏试验，查找感染源、感染途径，积极协助医院感染管理科控制蔓延，积极治疗病人。〔4〕标准上报医院感染病例信息；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病的按传染病防治法的规定报告。医护人员医院感染管理职责〔5〕采取双向保护措施，既防止感染患者将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给患者。〔6〕参加预防控制预防控制医院感染知识的培训〔7〕配合医院感染管理科进展各种常规监测和调查〔8〕掌握职业防护知识与技能，正确进展各项技术操作，预防锐器伤，做好职业暴露的标准处理。〔9〕标准处置医疗废物。相关法律法规

法律2004年?中华人民共和国传染病防治法?法规2003年?医疗废物管理条例?2006年?艾滋病防治条例?规章2002年?消毒管理方法?2003年?医疗卫生机构医疗废物管理方法?2004年?医疗废物管理行政处分方法〔试行〕?2005年?医疗机构传染病预检分诊管理方法?2006年?医院感染管理方法?规范及标准2001年医院感染诊断标准〔试行〕2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原那么2004年内镜清洗消毒技术操作标准〔2004年版〕2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原那么〔试行〕规范及标准2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作标准2005年血液透析器复用操作标准2021年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2021年医院感染爆发报告及处置管理标准2021年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供给中心管理标准医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生标准医院隔离技术标准医院感染监测标准2021~2021年卫生部发布2021“三个技术指南〞外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南2021“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南〞2021、消毒技术标准、空气净化标准2021、医院消毒卫生标准医院感染控制一、术语：医院感染、医院感染爆发二、医院感染报告与监测三、手卫生四、隔离预防技术

五、医疗废物

六、传染病报告管理

一、术语医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院发生的感染，但不包括入院前已开场或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内发生的感染也属医院感染。

一、术语医院感染爆发：是指医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

同种同源是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源(同种医疗护理操作，使用一样批号的一次性物品、同一批血液／输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染疑心同一来源等)。

△那些情况属于医院感染？1.无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染根底上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染病原体根底上又别离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。△那些情况属于医院感染？4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。△那些情况不属于医院感染？1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。具体诊断标准见卫生部【2001】2号文?医院感染诊断标准(试行)?二、医院感染的报告与监测〔一〕医院感染病例的报告临床发现院内感染病例，要求24小时内上报院感管理科。

医院感染的上报流程

临床发现医院感染病例→临床医师应填写医院感染病例报告卡→24小时内上报医院感染科；临床医师发现医院感染爆发报告科主任、护士长→院感科→报告分管院长、院长→地方疾控机构、卫生行政部门〔注意做好科室登记〕〔二〕医院感染监测

医院环境卫生学检测医务人员及住院病人的监测仪器、设备、物品的监测结果判断B〔卫生部2021新版〕环境类别范围空气cfu/m3物体表面cfu/cm2医务人员手cfu/cm2Ⅰ层流手术室、层流病房百级区≤0.2/皿30min周边区≤0.4/皿30min万级区≤2/皿30min周边区≤4/皿30min≤5卫生手≤10cfu/㎝2外科手消毒≤5cfu/㎝2Ⅱ普通手术室、产房、新生儿室、保护性隔离病房区、烧伤病房、ICU≤４cfu/（１５ｍｉｎ·直径９ｃｍ平皿）≤5Ⅲ儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室检查包装灭菌区、急诊室、化验室、各类普通病房、感染性疾病科门诊及病房≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。

≤10当怀疑有医院感染暴发时，应进行目标性微生物监测〔三〕医院病人的监测全院综合性监测：连续不断的对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进展医院感染及其危险因素的监测。目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。如：ICU〔呼吸机相关性肺炎、导尿管相关的尿路感染、置管相关的血流感染〕、手术部位感染的监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。〔五〕消毒剂、设备、物品的监测1、消毒灭菌方法的监测使用中皮肤黏膜消毒液染菌量监测〔应≤10cfu/ml〕、其他使用中化学消毒剂〔应≤100cfu/ml〕，灭菌剂的监测结果应是无任何微生物。2、压力锅的监测：物理监测每锅进展化学监测：每包进展生物监测：每周进展3、紫外线监测：日常检测指灯管的应用强度监测：半年一次,不低于70µW/cm²，生物监测：必要时进展5、病人标本的监测：尿、痰、胸腹水等〔科室人员应了解本科内前五位病原微生物名称〕三、手卫生〔核心条款〕二甲达标要求：医务人员手卫生知晓率100%，医务人员手卫生依从性≥95%，洗手方法正确率≥95%。重点科室〔ICU、手术室、新生儿病房、产房、母婴室等〕洗手方法正确率100%手卫生〔一〕术语手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和局部致病菌的过程。医务人员用速干手消毒剂揉搓双手〔六步法〕，以减少手部暂居菌的过程。3．外科手消毒外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂去除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。〔二〕洗手与卫生手消毒的原那么①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。大局部确实是用白大褂的背部擦干的！！！白大褂是首选甩手运动第二重复毛巾是摆样子

〔三〕洗手五个重要的指征〔四〕以下情况下应先洗手后进展卫生手消毒接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性致病微生物污染的物品后；为传染病患者进展检查、治疗、护理或处理传染患者的污物后。〔五〕洗手法方法第一步：洗手掌流水湿润双手，涂抹洗手液〔或皂〕，掌心相对，手指并拢相互揉搓第二步：洗背侧指缝手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进展第三步：洗掌侧指缝掌心相对，双手穿插沿指缝相互揉搓第四步：洗指背弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进展第五步：洗拇指一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进展第六步：洗指尖弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进展第七步：洗手腕〔六〕、洗手本卷须知

指甲末端应与指端皮肤平齐应先摘下手上的饰物再彻底清洁双手搓揉15秒以上，每个步骤最少重复五次洗手全过程要认真用力揉搓抗菌洗手液擦手用一次性纸巾水龙头应肘式、或感应式，需关闭水龙头时应用避污纸四、隔离预防应用最新、最科学的隔离预防技术和方法，预防控制医院感染的发生和爆发流行，切断医院感染链，终止空气、飞沫、接触“三个〞主要传播环节，防止病原微生物在病人与病人之间、医务人员与病人之间和媒介物中传播。〔一〕隔离预防的根本原那么严格管理感染源切断传播途径保护易感宿主

〔二〕防护技术手卫生口罩及其使用方法手套及其使用方法防护镜及其使用方法面罩及其使用方法防护服及其使用方法鞋套、帽子等及其使用方法〔二〕防护技术锐器伤的预防预防接种安康检查等〔三〕普通病区的建筑布局与隔离要求建筑布局：在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。隔离要求感染患者与非感染患者应分室安置；受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m。病室床位数单排≤3床；双排≤6床。急诊观察室床间距应不小于1.2m。病情较重的患者、感染性疾病患者、多耐药菌感染的患者宜单人间安置。〔四〕、标准预防定义：医护人员在医疗活动中，应认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及被其污染的物品均视为具有传染性，不管是否有明显的污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触这些物质时必须采取一系列防护措施。〔五〕标准预防措施手卫生〔洗手和手消毒〕手套、帽子口罩、护目镜、防护服装1、既要防止疾病从患者传播至医护人员，也要防止疾病从医护人员传播给患者；2、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；根据疾病不同的传播途径，采取相应的隔离保护措施。〔五〕隔离预防的标志根据疾病不同的传播途径，采取相应的隔离保护措施。国家规定的三种隔离标识：*空气传播隔离为——黄色；*飞沫传播隔离为——粉红色；*接触传播隔离为——蓝色。隔离措施五、医护人员职业暴露的预防与控制〔一〕职业暴露：是指医务人员在从事临床医疗或相关工作中意外被血源性传播性疾病感染者的血液或体液污染了皮肤或粘膜；被污染的针头及其他锐器刺破皮肤；以及吸入具有感染性的气溶胶；从而暴露于某种传染源的情况。〔二〕医疗锐器伤锐器伤是临床最常见的职业性伤害，也是严重的职业暴露形式。锐器伤是HBV、HCV、梅毒和HIV等血源性传播疾病的主要传播途径。锐器伤——具有严重的潜在感染危险。1、医疗锐器伤的预防〔1〕医护人员首先要树立标准预防的理念，强化自我保护意识。〔2〕在进展侵入性和有创性的诊疗、护理操作过程中，诊疗环境应保证充足的光线，操作者要严格按照标准流程。〔3〕正确处理医疗废物。对使用后的医疗锐器应放入防刺穿、防渗漏的锐器盒内。〔4〕制止对使用后的针头进展回帽操作。〔5〕平安注射的原那么职业暴露与标准预防血源性传播性感染者或患者血液、体液被污染的针头或其他锐器感染性的气溶胶传染性物质工作人员职业暴露与标准预防1、锐器伤后处理流程：被锐器刺伤冲洗伤口碘伏消毒必要时包扎报告科室负责人2、职业暴露后的处理措施〔1〕、皮肤暴露后的局部处理：①完整的皮肤假设意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗;②黏膜暴露后局部处理：如眼睛、口腔等，立即用生理盐水冲洗干净。2、职业暴露后的处理措施〔2〕损伤性血源性传播病原体暴露的局部处理：①局部损伤后，立即在伤口旁侧端〔周围〕挤压，尽可能挤出损伤处被污染血液。制止进展遮盖伤口的局部垂直挤压，以免污染血液回流进入体内。②刺伤部位的伤口彻底冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏进展消毒，必要时包扎伤口;发生职业暴露后现场采取紧急处理措施，如暴露源阳性或疑似阳性，立即向主任或护士长报告，填写?医务人员职业暴露报告及处理表?及复印患者化验单。报院感科审核与签署意见，进展登记、并追踪记录如为HIV职业暴露，由我院HIV职业暴露防护工作领导小组进展职业暴露等级评估及用药指导。〔2小时内获取HIV职业暴露预防性用药〕〔三〕、职业暴露后的报告流程六、多重耐药菌的感染管理概念：主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常指：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕、耐万古霉素肠球菌〔VRE〕、耐炭青霉稀类抗菌药物鲍曼不动杆菌〔CR-AB〕、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌〔我院近年多见〕、多重耐药结核分支杆菌等注：对该类病人医生应开隔离医嘱，病室〔病床〕、病历挂隔离标志。耐药菌感染病人的隔离措施隔离措施MRSAVRSA其他多重耐药菌病人安置单间或同室隔离单间隔离单间或同室隔离人员限制减少人员出入专人诊疗护理减少人员出入手部卫生遵循WS/T313遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染时穿隔离衣耐药菌感染病人的隔离措施隔离措施MRSAVRSA其他多重耐药菌仪器设备用后严格清洁、消毒/灭菌专用，用后严格清洁与灭菌用后严格清洁、消毒/灭菌物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用每天定期擦拭消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送耐药菌感染病人的隔离措施隔离措施MRSAVRSA其他多重耐药菌生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层污袋，防渗密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈

七、医院感染管理及消毒隔离

1、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原那么，，执行手卫生标准，进展无菌操作必须戴口罩、帽子。2、严格执行医疗器械、器具的消毒技术标准，并到达以下要求：〔1〕进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进展灭菌；〔2〕接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进展消毒；

腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、

七、医院感染管理及消毒隔离3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品一经开启，应注明启用时间，最长不得超过24小时，提倡使用小包装。无菌持物钳、干缸〔有盖〕，4h一更换；4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；封存开启后输液瓶或袋需用输液瓶口贴；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

七、医院感染管理及消毒隔离5、碘酒、酒精应密闭保存，每日更换，容器每周灭菌２次。消毒液应注明开启时间，有效期内使用；皮肤消毒液每月更换。6、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次不少于30分钟，必要时进展空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒〔有效氯400mg/L～700mg/L含氯消毒剂〕作用30分钟，洗净晾干备用。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗、消毒，悬挂晾干。

七、医院感染管理及消毒隔离7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即清洁消毒处理。8、加强各类监护仪器设备、治疗车、治疗台〔床〕等物体外表的清洁或消毒，卫生材料一用一消毒或灭菌。9、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日清洁或消毒，用毕终未消毒，枯燥保存，湿化液应用灭菌水。一次性氧气湿化瓶按说明书使用。

七、医院感染管理及消毒隔离10、病床应湿式清扫，一床一套〔巾〕，床头柜应一桌一抹布，用后均需清洁消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进展终未消毒处理。11、病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；制止在病房、走廊清点更换的衣物。12、餐具、便器应固定使用，保持清洁，每周消毒和终未消毒。

七、医院感染管理及消毒隔离13、患者的安置原那么应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。14、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进展，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地〔诊室或病室〕严格隔离，处置后进展严格终未消毒，不得进入换药室；。

七、医院感染管理及消毒隔离15、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。16、常规器械灭菌合格率100%。合格无菌包条件：包装完整、包布清洁枯燥无破损、包内有化学指示卡、包外有灭菌指示带、灭菌标示卡明确〔物品名称、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期、打包者名称〕，标识应具有追溯性，有效期内使用。

七、医院感染管理及消毒隔离17、无菌物品储存有效期：使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为15天-30天；使用双层一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为1-3个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月；硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月〔暂定〕。18、紫外线灯管应进展日常监测，每周清洁灯管一次，每半年监测一次辐照强度，低于70uw/cm²及时更换灯管；新灯管用前监测强度应≥100uw/cm²。

七、医院感染管理及消毒隔离19、使用中的冰箱每周清洁消毒保养一次，每日监测冰箱温度并记录，，每月做细菌培养，物品放置有序，无过期物品。20、多重耐药菌医院感染患者，遵照卫生部«多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南»试行执行。21、所有重复使用的医疗器械，必须至于封闭的容器中，有中心供给室集中回收，标准清洗、消毒或灭菌处理后使用。22、所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理前方可带出。八、医疗废物的管理医院废物生活废物1.感染性废物2.损伤性废物医疗废物3.病理性废物4.药物性废物5.化学性废物八、医疗废物的管理生活废物〔生活垃圾〕——黑色袋医疗废物——黄色专用包装袋八、医疗废物的管理八、医疗废物的管理