《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点

《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点随着预期寿命的延长和人口老龄化的加速，甲状腺疾病成为常见的老年疾病之一，我国50％以上的老年人存在甲状腺疾病。然而，老年人与增龄相关的下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴生理性变化、甲状腺疾病症状与衰老表现的混淆、共病或与老年综合征并存、以及多器官功能衰退，这些均增加了老年人甲状腺疾病诊断与治疗的复杂性。规范化诊治老年人甲状腺疾病对提高我国老年人甲状腺疾病的临床诊治水平、保障老年人的健康、促进健康老龄化具有重要意义。老年人甲状腺疾病的流行病学中国31省市78470例流行病学调查结果显示(表1),甲状腺疾病总体患病率为50.96％，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近20％，大多数属于轻度亚临床甲减，仅有10％的患者促甲状腺激素(TSH)水平之10mU/L。老年人甲状腺疾病与代谢综合征、糖尿病、高血压、血脂异常等共病十分普遍，尤其是老年女性。推荐1：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。推荐2:增龄主要影响TSH正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。老年人甲状腺疾病的实验室、影像学和细胞学检查及综合评估与筛查。一、HPT轴的增龄性变化二、实验室检测三、影像学检查四、细针穿刺细胞学检查五、老年综合评估(CGA)推荐3:老年人HPT轴随增龄变化，主要表现为血清TSH水平升高、T3水平下降。推荐4:推荐采用CGA方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；在疾病初始状态、调整治疗方案时更应进行评估，以指导个体化干预。推荐5:建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减,尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查指标首选血清TSH。推荐6:不建议对社区老年人普遍进行甲状腺超声筛查甲状腺结节。老年人甲状腺功能亢进症一、定义甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。临床甲亢是指血清TSH降低或检测不到，游离T3(FT3)和(或)FT4水平高于正常。二、病因老年内源性甲亢的常见病因是Graves病、毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)及高功能腺瘤(TA)，其他少见病因包括垂体TSH瘤和滋养细胞层肿瘤及转移的分化型甲状腺癌。碘充足地区老年人甲亢的病因主要是Graves病，碘缺乏地区老年人甲亢主要是毒性多结节性甲状腺肿。三、临床特点老年人甲亢起病隐袭，缺乏典型的高代谢症候群。心血管相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛。老年人“淡漠型甲亢”更常见，表现为明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱。Graves眼病发病高峰在50〜60岁，但60岁以上男性患者更易出现视神经病变。甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于未治疗或治疗不充分的甲亢患者，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。四、诊断和鉴别诊断.诊断标准：临床甲亢患者血清FT4和（或）FT3升高，血清TSH低于正常值下限。轻度甲亢患者血清TT4和FT4正常，只有血清T3升高，血清TSH降低或检测不到，称为“T3型甲亢”。.病因诊断：TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一，60%〜90%新诊断的Graves病患者TRAb阳性。.鉴别诊断：甲亢与其他原因引起的甲状腺毒症鉴别，包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素，核素检查是鉴别甲状腺毒症的主要方法。五、治疗临床甲亢对心脏、骨骼和认知功能等均有不良影响，无论患者年龄如何均需要治疗。治疗甲亢有3种方法，即抗甲状腺药物(ATDs)、放射性碘治疗(RAI)和手术治疗。老年甲亢患者应特别注意迅速控制甲亢，避免复发。抗甲状腺药物治疗：放射性碘治疗：手术治疗：老年甲亢患者合并特殊临床表现的治疗：六、预后七、老年人甲亢临床诊治流程推荐7:老年人甲亢的常见病因包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿及高功能腺瘤；血清TRAb检测、甲状腺超声以及放射性核素静态显像有助于病因鉴别。推荐8:老年患者常表现为淡漠型甲亢，更易发生心房颤动、心功能不全等心血管并发症，出现危象的患者缺乏高热等典型表现，应注意识别和评估；推荐治疗前、后进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。推荐9:病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗；生存期短或不适合行放射碘或手术治疗的毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤患者，也可选择抗甲状腺药物长期维持治疗。推荐10:老年患者抗甲状腺药物起始剂量不宜过大，推荐甲巯咪唑每日总量5〜20mg或丙硫氧嘧啶每日总量50〜300mg，疗程12〜18个月或小剂量长期维持。推荐11:抗甲状腺药物的严重不良反应有粒细胞缺乏和肝损害，老年患者发生严重不良反应的风险更高，治疗前及治疗期间应监测白细胞总数和肝功能，并让患者及家属知情。推荐12:伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的Graves病甲亢、毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤，首选放射碘治疗；必要时，放射碘治疗前、后（3〜7d开始）给予甲巯咪唑治疗控制甲状腺功能。推荐13:巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲旁亢时，可选择手术治疗。推荐14:注意识别老年人甲状腺危象患者，采用综合治疗，包括抗甲状腺药物、无机碘化物、糖皮质激素、B肾上腺素受体阻断剂、去除诱因以及治疗其他伴随疾病等。老年亚临床甲状腺功能亢进症一、定义亚临床甲状腺功能亢进症简称亚临床甲亢，定义为血清TSH水平低于正常值范围下限甚至测不出，而血清FT4、TT3和（或）FT3处于正常范围内。二、分类老年亚临床甲亢分类与成人相同：三、病因和鉴别四、临床表现五、诊断六、治疗七、临床转归八、老年人亚临床甲亢临床诊治流程推荐15：老年人血清TSH降低伴甲状腺激素水平正常，需在3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲亢。推荐16：老年亚临床甲亢患者均应进行心血管系统、骨质疏松与骨折、认知功能损害与痴呆等风险评估，推荐进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。推荐17：建议对老年亚临床甲亢患者采取个体化的治疗策略，推荐结合亚临床甲亢相关风险的严重程度、病因、年龄和血清TSH水平进行分层管理。推荐18：老年人重度亚临床甲亢推荐予以抗甲亢治疗；轻度亚临床甲亢酌情考虑治疗，如轻度亚临床甲亢伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各种心脏疾病，建议予以抗甲亢治疗；不同病因的内源性亚临床甲亢治疗方法与临床甲亢相似。老年人甲状腺功能减退症一、定义甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，主要分为临床甲减和亚临床甲减。甲减的患病率与TSH诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。二、病因与成年人甲减一样，老年人也以原发性甲减最多见，占全部甲减的99％以上。中枢性甲减在老年人中罕见。药物性甲减较多见。甲状腺激素抵抗综合征(RTH)是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。三、临床表现老年人甲减起病隐匿、进展缓慢，临床表现如畏寒、乏力、少汗，手足肿胀感、嗜睡或失眠、沮丧、记忆力减退，行走失衡、体重增加、便秘或关节肌肉疼痛，与老年衰弱和老年认知、心理功能障碍相似。甲减会导致心包积液，增加心血管疾病的患病风险，并和心力衰竭的发生与进展显著相关。甲减会导致或加重睡眠呼吸暂停低通气综合征、贫血、肾功能不全，使胸闷、气短、水肿加重。严重甲减导致的黏液性水肿昏迷是一种危及生命的重症，常见于老年患者，通常由并发疾病所诱发，临床表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等，预后差，病死率高。四、诊断和鉴别诊断.诊断：血清TSH和FT4是诊断甲减的主要指标，依据血清TSH水平增高同时FT4降低诊断临床甲减。由于T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断甲减的必备指标。2.鉴别诊断：五、治疗治疗前评估：治疗目的和TSH控制目标：治疗方法：治疗后监测：药物相互作用：L-T4替代治疗过度的风险与处置：黏液性水肿昏迷的治疗：六、甲状腺功能正常病态综合征(ESS)七、老年人甲减临床诊治流程推荐19:老年临床甲减患者甲状腺激素替代治疗首选L-T4,不推荐单独应用L-T3或者干甲状腺片。推荐20：老年临床甲减患者治疗前需进行CGA,及时发现衰弱进展或者改善；并根据患者年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等制定个体化治疗方案。推荐21:老年人甲减的控制目标需个体化:无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60〜70岁老年患者，可将TSH控制在正常值范围上1/2;70岁以上的老年患者，血清TSH控制目标应在4〜6mU/L;有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清TSH应控制在6〜7mU/L。推荐22:老年甲减治疗的L-T4治疗推荐采用低起始剂量，约0.5〜1的g・kg-1・d-1起始；每次调整剂量为12.5〜25陷，患缺血性心脏病的老年患者起始和调整剂量宜更小。推荐23:推荐老年甲减患者治疗初期每4〜6周监测甲状腺功能相关指标，TSH达标后每6〜12个月复查1次甲状腺功能。推荐24:老年甲减的治疗需注意药物相互作用和L-T4替代治疗过度的风险。推荐25:对于ESS的老年患者不建议给予甲状腺激素治疗。老年亚临床甲状腺功能减退症一、定义亚临床甲减(SCH)定义为血清TSH升高，且T4在正常参考范围内，根据TSH水平分为轻度和重度，老年人以轻度SCH为主。二、病因老年人SCH的病因与临床甲减一致，自身免疫性甲状腺炎是最常见的病因，其次是131I治疗及甲状腺手术后。三、临床表现多无症状或仅有非特异性症状，与衰老症状或老年人精神症状不易区分。四、诊断和鉴别诊断.诊断依据：血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常；2〜3个月重复测定仍然为相似结果，方可诊断SCH。轻度SCH为TSH在正常范围上限至10mU/L,重度SCH为TSH之10mU/L。.鉴别诊断：诊断SCH时需排除其他原因引起的血清TSH增高：五、临床转归六、治疗治疗的争议：过度治疗的风险：治疗策略：七、老年亚临床甲减临床诊治流程推荐26:诊断亚临床甲减的依据是：血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常，2〜3个月重复测定仍然为相似结果，还需排除其他原因引起的血清TSH增高，方可诊断。推荐27:老年亚临床甲减患者TSH之10mU/L时心血管事件的发生风险升高；L-T4治疗能否改善老年亚临床甲减患者心血管相关结局、认知功能及症状，目前尚不明确。推荐28:老年亚临床甲减患者L-T4治疗需谨慎，建议加强CGA，及时发现衰弱进展或者改善；推荐基于TSH升高程度、年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素及合并疾病进行个体化L-T4替代治疗。老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌一、定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，分为良性和恶性两种。老年人恶性结节的发生比例约占10％，等同于或可能低于年轻人的比例；良性结节包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、滤泡腺瘤、嗜酸细胞腺瘤。五、老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程五、老年人甲状腺结节和分化型甲状腺癌临床诊治流程病因及危险因素我国31个省市的甲状腺疾病流行病学调查数据显示，碘缺乏是甲状腺结节发生的危险因素，女性的甲状腺结节发生率明显高于男性，且增龄、超重、家族史也是甲状腺结节发生的危险因素。临床表现大多数甲状腺结节患者无临床症状，部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等症状。实验室和辅助检查实验室检查：影像学检查：细胞病理学检查：分子标志物检测：六、良性甲状腺结节的治疗随访：非手术治疗：手术治疗：七、分化型甲状腺癌的治疗积极观察：手术治疗：放射性碘治疗：TSH抑制治疗：术后评估：术后随访：推荐29：对有甲状腺结节的老年患者，应详细询问病史，完善体格检查，推荐测定血清TSH，并行颈部超声。推荐30:对有甲状腺结节的老年患者，如TSH水平低于正常范围下限，推荐考虑核素扫描，排除自主功能性甲状腺腺瘤。推荐31:对有甲状腺结节的老年患者，如TSH正常或升高，推荐结合超声、细胞学评估判断结节性质；同时，应采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，并根据细胞学结果给予相应的处理。推荐32：对于老年良性结节患者，推荐以随访为主，随访频率应结合超声风险、临床症状和体征，不推荐TSH抑制治疗。推荐33：老年人囊性或囊性为主的甲状腺结节，可考虑行无水酒精注射治疗；如甲状腺良性结节出现局部压迫症状、美观问题及治疗后多次复发，可采用超声引导下热消融治疗。推荐34：老年人甲状腺良性结节导致明显压迫症状、结节位于胸骨后或纵隔内或临床考虑有恶变，可以手术。推荐35:对老年分化型甲状腺癌患者治疗前应注重CGA和生存预期、分化型甲状腺癌风险个体化评估。推荐36：经过严格评估获益和风险，少数乳头状甲状腺微小癌患者可在经验丰富医疗团队的管理下选择积极观