溃疡性结肠炎

炎症性肠病Inflammatoryboweldisease,IBD河南大学淮河医院消化内科余玲.病因未明包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohndisease，CD）.【病因和发病机制】

病因不明，目前认为是一种与免疫有关的肠道自身免疫性疾病，由多因素相互作用所致。 可能与下列因素有关：.（一）环境因素

工业化国家高发，城市居民高于农村和山区。

（二）遗传种族差异：白种人高于黑人遗传倾向：家族聚集性，单卵双生高于双卵双生，亲属发病率高于普通人群。.（三）感染因素

尚未检出有关致病微生物。流行病学资料不支持感染学说。

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大肠杆菌：O：14与人类结肠上皮有交叉抗原反应，提示O：14感染可能在UC发病中有作用。研究发现，UC患者大肠杆菌能产生较多的溶血毒素和坏死毒素，损伤肠黏膜。妥布霉素有效杀死大肠杆菌，可有效控制部分患者病情。.

副结核分枝杆菌（MP）：应用特异性的DNA探针以PCR方法发现2/3患者组织中有MP，用CD组织匀浆接种金黄地鼠，半数出现肉芽肿性炎症。目前尚未能证实抗MP药物治疗对Crohn病有效，需进一步研究。.

麻疹病毒：妊娠期患麻疹母亲所生子女CD发病率增高，CD组织中可找到麻疹病毒包涵体。在无菌环境下，实验动物不能诱发肠道炎症，提示细菌与IBD发生有一定关系。甲硝唑有一定疗效。.（四）

免疫因素肠道粘膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。.理由：（1）炎症病变中淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和肥大细胞↑。（2）患者外周血和肠粘膜的T细胞活性增强及免疫反应增高（细胞免疫和体液免疫均有异常），半数以上血中检测到结肠抗体，循环免疫复合物（CIC）及补体C2、C4升高，利用免疫酶标法在病变组织中能发现抗原抗体复合物和补体C3。.（3）有多种肠外表现，说明该病是一个系统性疾病。（4）应用免疫抑制剂或糖皮质激素可缓解疾病。

.总的来说，IBD的发病机制假设为环境因素（特别是感染）作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫和非免疫系统，促发免疫反应亢进，导致肠道炎症。.溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）河南大学淮河医院消化内科余玲.溃疡性结肠炎是累及直肠和结肠的一种原因不明的慢性非特异性炎症性疾病。病变主要局限于结肠黏膜，以溃疡糜烂为主，多累及远端结肠，可向近端结肠蔓延，以至遍及全结肠。.临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便，可伴肠外表现。起病缓慢，病程迁延。UC可发生在任何年龄，以青壮年多见。我国比欧美国家少见，且症状较轻。.【病理】

特点：亲和性（直肠和远端结肠受累为主，由远及近，倒灌性回结肠）弥漫性（连续的不间断分布）浅表性（主要局限于粘膜层及粘膜下层）非特异性.

早期粘膜弥漫性炎症，充血、水肿、灶性出血、黏膜及粘膜下层炎细胞浸润，肠腺隐窝底部形成小的隐窝脓肿，融合破溃形成浅小溃疡，逐渐融合成不规则的大片溃疡。病变一般限于粘膜和粘膜下层，重症、中毒性巨结肠时可发生肠穿孔。炎症反复发作，引起肉芽组织增生、假息肉形成，肠壁增厚，肠腔狭窄，少数可癌变。.【临床表现】

多为慢性起病，病程迁延，反复发作，发作期与缓解期交替，春秋季易发。

少数急性起病，偶见爆发起病。.（一）消化系统表现

1、腹泻和黏液脓血便：见于绝大多数病人。轻者大便2—4次，重者20—30次/日，糊/水样，混黏液脓血或大量便血，每次便量少，累及直肠有里急后重，偶可便秘。

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腹泻的机制：（1）肠黏膜炎症、溃疡致分泌↑（2）病变粘膜水、钠吸收障碍（3）粘膜通透性↑（4）肠蠕动增快。.

2、腹痛炎症刺激所致痉挛或肠管张力↑轻、中度，痉挛性疼痛；多位于左下腹、下腹，可全腹；腹痛——便意——便后缓解；并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜可出现持续性剧烈腹痛。.

3、其他症状：腹胀、恶心、食欲↓、便血。4、体征：左下腹压痛，部分可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重症有明显压痛、鼓肠。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。.（二）全身症状

见于中、重型发热（低/中度），重症或有合并症时可高热，多不伴畏寒；衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱。.（三）肠外表现

可伴多种肠外表现，与自身免疫有关，我国发生率<10%，且较轻。（1）口腔-粘膜病变：口腔复发性溃疡，胃粘膜阿弗他溃疡。（2）眼损害：巩膜外层炎、前葡萄膜炎、结膜炎、角膜炎。（3）肝脏病变：活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎。.（4）皮肤损害：结节性红斑、多形性红斑、皮肤干燥、坏疽性脓皮病。（5）关节损害：外周关节炎、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性骨关节病。.（6）其他：胸膜炎、肝肾脾的淀粉样变肾盂肾炎、心包炎、动脉炎等。肠外表现与UC病变的程度不相平行，一般发生在活动期并随肠道病变好转而缓解。.【临床分型】

按本病的病程、程度、范围、病期进行综合分型。

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（一）根据病程经过分型

1、初发型：无既往史的首次发作，病情轻重不等，少数可愈，多转为其他型；2、慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替；.

3、慢性持续型：症状持续数年，病程中可反复发生病情加重的急性发作，但一般无完全缓解期，较少见；4、急性暴发型：极少见，急性起病，肠道症状及全身表现严重，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症，预后凶险。

上述各型可相互转化。.（二）根据临床严重程度分型轻型中型重型腹泻（次/d）＜4＞4＞6便血轻/无明显粘液脓血Hb（g／l）正常＜100脉搏（次／分）正常＞90体温正常37—37.5＞37.5℃（持续2d以上）血沉（mm／1h）正常＞30体重下降（%）无1—10＞10

血白蛋白（g／l）正常＜30.（三）根据病变范围分型

（1）溃疡性直肠炎（2）直肠乙状结肠炎（3）左半结肠炎（结肠脾曲以下）（4）广泛性或全结肠炎（病便扩展至结肠脾曲以上或全结肠）.（四）根据病期分期

活动期和缓解期.【并发症】

（一）中毒性巨结肠：国内少见，多发生于重型及暴发型。病变广泛、严重，累及肌层与肠肌间神经丛，使肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，发病急，发展快，死亡率高。.1、诱因

①使用抗胆碱能药物或鸦片酊：此类药物使肠管张力↓，肠蠕动减弱，肠内容物潴留，致毒性物质对肠道作用时间延长，发生中毒性巨结肠。②低血钾：肠道平滑肌兴奋性↓，肠管张力和蠕动减弱，导致结肠扩张，继而在一些“中毒”因素作用下产生中毒性巨结肠。.

③钡灌肠：可能与直接刺激、损伤肠黏膜或影响肠壁血液循环有关。④结肠镜检查：术前用药不当，术中注气过多。.2、临床表现

①持续性腹胀、腹痛、便后不缓解，频繁粘液胀血便；②全身中毒症状：发热、心动过速、精神差、表情淡漠；③脱水、电解质紊乱；.

④体征：腹胀（鼓肠），有时可见扩张之肠型，全腹弥漫性压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，并发肠穿孔时有弥漫性腹膜炎和气腹症。.3、辅助检查

血WBC↑腹平片示结肠扩张，结肠袋形消失。.4、诊断

重症UC患者，具备以下3项条件①至少有以下表现中的3项：T＞38.6℃，HR＞120次／分，WBC＞10.5×10／l，Hb＜正常的60%。②至少有1项以上下列表现：脱水、神志改变、电解质紊乱、血压降低。③体检或X线证实结肠明显扩张。.（二）直肠结肠癌变

国外报道癌变率5—10%。危险因素：①年龄：少年和青春期患者，癌变机率高；②病程：10年内极少癌变，病程在10年以上癌变率逐年增加；③病变范围：病变广泛或全结肠炎者，癌变率比自然人群高18—30倍；④病变的活动度：慢性持续型危险性最大，反复发作型次之。.（三）其他并发症

结肠大出血结肠穿孔肠梗阻.【辅助检查】（一）血：Hb↓，WBC↑，ESR↑，C-反应蛋白↑，A↓,中性粒细胞胞浆抗体ANCA（+）

（二）大便：粘液，脓血，红、白细胞，培养无病原菌

.（三）结肠镜：诊断手段

①病变结肠黏膜血管纹理模糊、充血、水肿、表面呈细颗粒状，触之易出血；②多发性浅溃疡，大小形态不一，表面附着粘液及脓性分泌物；③后期可有假息肉（炎性息肉）、肠壁僵直、结肠袋变浅或消失、肠腔狭窄。.

（四）钡灌肠

①粘膜粗大紊乱、颗粒样改变②多发性浅溃疡（小龛影）或假息肉（小充盈缺损）③肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔狭窄，肠管变细成铅管样。.【诊断】

慢性腹泻、腹痛、粘液脓血便，反复粪便病原体培养（－），排除结肠感染性和其他非感染性疾病（肿瘤），结肠镜／钡灌肠.

初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不诊断，须随访3—6个月。一个完整的诊断应包括临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期和并发症。.【鉴别】

（一）慢性菌痢：常有急性菌痢病史，大便培养分离出痢疾杆菌，抗生素治疗有效。（二）慢性阿米巴肠炎：结肠镜可见溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠黏膜正常，大便查到阿米巴滋养本或包囊，抗阿米巴治疗有效。.

（三）大肠癌：多见于中老年人，肠镜＋活检可确诊。（四）Crohn病（五）IBS：以平滑肌功能紊乱为主要表现的全身多因素疾病，特点为肠壁结构无缺陷，但整个肠道对刺激生理反应过度或反常，表现为腹痛、腹胀、腹泻／便秘，常伴神经官能症症状，大便中可有粘液但无脓血，肠镜及钡灌肠未发现器质性病变。.（六）血吸虫病：疫水接触史，直肠粘膜病理或大便中检出血吸虫卵。（七）急性自限性肠炎：急性起病，腹痛、发热，粪便可检出致病菌，抗生素治疗有效，4周内痊愈。（八）其它：肠结核、缺血性肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、结肠息肉病等。.【治疗】

目的：尽快控制症状，维持缓解，预防复发，防治并发症，评价内科治疗的效果，确定外科治疗的界限。.（一）一般治疗

1、休息：减轻工作量，避免紧张、焦虑，重者卧床。2、饮食：高糖、高蛋白、高维生素低脂、少渣，限制乳制品要素饮食：用于营养不良、和术前。重症宜暂禁食，使肠道休息，由静脉维持营养。.

3、支持治疗：静脉内高营养，输血、白蛋白4、纠正水、电解质紊乱5、对症：解痉止痛、止泻（慎用）抗胆碱能药物 复方苯乙哌啶 思密达.（二）氨基水杨酸制剂

水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP）在结肠内经细菌分解为5—ASA与SP，前者为有效成分，消除结肠炎症（抑制前列腺素合成、抑制免疫反应、消除氧自由基），后者为载体。.适应症：

①轻、中型患者；②重症患者作为与肾上腺皮质激素联合用药；③肾上腺皮质激素减量过程中加用，以巩固疗效，避免反跳；④维持治疗；⑤溃疡性直肠炎灌肠治疗。.用法：

急性期4—6g／d qid缓解后2g／d，维持1—3年，以防复发灌肠3—4g／d。.副作用：发生率较高，达30—40%

①胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹不适、食欲不振；②过敏反应：皮疹、发热、自免溶、粒细胞↓、再障③毒性反应：头痛、脱发、中毒性肝炎、出血性结肠炎，见于大剂量服药时，需立即停药。④其它：男性不育，停药后可恢复。.

新型5—ASA制剂：5-ASA不能达到结肠起效，采用高分子材料膜包裹，制成缓释片或控释片（美沙拉嗪、奥沙拉嗪），疗效与SASP相仿，副作用小。.（三）肾上腺皮质激素

非特异性抗炎和抑制免疫反应

适应症：重型、暴发型UC慢性复发型（轻、中型）对SASP疗效不佳者。

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用法：