《压疮管理规范》

压疮管理规范刘琳

编辑ppt压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

编辑ppt1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

编辑ppt2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该

期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及

医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

编辑ppt3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出

现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

编辑ppt4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

编辑ppt不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。

编辑ppt深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色。或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和／或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。编辑ppt医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。编辑ppt粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。编辑ppt压疮危险因素评估:Braden评分表感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限2非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。编辑ppt潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。编辑ppt活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。编辑ppt移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯休位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。编辑ppt营养平常的食物摄入模式备注：1份蛋白质≈猪肉1两≈鱼肉2两≈2个鸡蛋1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2可能营养投入不足吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋蛋白质摄入量是3份肉或乳制品。不能摄入规定食物量。或者摄入略低于理想量的流质或管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。编辑ppt摩擦与剪切力1已成为问题移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。编辑ppt我院的压疮是如何管理的1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。2.如评估分值≦18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。3.评估在15—18分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。13—14分，属于中度危险，10—12分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二次以上，并采取压疮防范措施。编辑ppt4.凡≦14分者在床尾挂警示标识，床头卡压疮栏打“√”，签压疮风险告知书。5.≦9分者属于极高危，每天评估。6.≦12分者上报护理部，护理部安排会诊及追踪。7.≦12分且符合难免压疮申报条件者，上报护理部申请难免压，护理部定期追访压疮防范措施落实情况。编辑ppt院内压疮病人1、填写《已患压疮评估与护理措施表》、《压疮登记表》。在床头卡“防压疮”处打“√”，床尾挂“防压疮”提示牌。2.每周一对已填写的《已患压疮评估与护理措施表》中“压疮动态/转归”进行评估，如评估已痊愈以后不再进行动态和转归评估。3、病人出院/死亡/转科后三天内将填报的压疮相关表格如《已患压疮评估与护理措施表》、《难免压疮申报表》、《护理不良事件上报表》由护士长填写后交到护理部。编辑ppt院外压疮病人1、填写《已患压疮评估与护理措施表》、《压疮登记本》，在床头卡“防压疮”处打“√”，床尾挂“防压疮”提示牌。2.与家属沟通签字，记录在护理记录中，并及时报告护士长，24h内上报护理部，及时会诊并签字确认。3、每周一对已填写的《已患压疮评估与护理措施表》中“压疮动态/转归”进行评估，并在护理记录中记录，如评估已痊愈者以后不再进行动态和转归评选。编辑ppt转科压疮病人1、填写《压疮登记本》，转入和接收科室护士双签名:

在床头卡“防压疮”处打“√"，床尾挂“防压疮”提示牌。2.仔细查看转入科室护理记录中是否如实记录并签名:

在接收科室护理记录中记录(与转入科室记录一致)编辑ppt难免压疮1、难免压疮申报条件:

必备条件+其他条件2项或2项以上，(1)

必备条件:①Branden评分≦12分②强迫体位/被动卧位(2)

其他条件：①年龄≧70岁②血清蛋白<30g/L

③极度消瘦④高度水肿⑤大小便失禁⑥依从性差。2、符合难免压疮申报条件者，填写《难免压疮申报表》及《压疮危险因素评估表》，且与病人/家属沟通并在难免压疮风险告知书上签字。评分≦9分请压疮管理小组会诊，评分10-12分，请护理部安排会诊，3、已申报难免压疮病人，每周一进行压疮危险因素的动态评估，必要时每天评估并作好记录及交接。4、病人出院/死亡/转科后三天内将转归填报在《难免压疮申请表》上并交护理部(护士长填写)。编辑ppt其他1、所有进行了压疮评估的病人均需填写“压疮评估病