住院病人血糖讲课讲稿

住院病人血糖(xuètáng)管理

第一页，共29页。糖尿病——全球(quánqiú)流行病全球(quánqiú)范围有10亿成年人超重,至少3亿人肥胖3我国糖尿病发病率：1980年0.67%，2002年2.6%，2007年9.7%目前(mùqián)全球有366,000,000人患糖尿病1全球每7秒有一人因糖尿病死亡，每年460万人死于糖尿病1.InternationalDiabetesFederation(2006),2.Wild,S.etal.(2004)3.WorldHealthOrganization(2008)4.TheInternationalDiabetesFederation(2003)全球每年糖尿病费用4650亿美元第二页，共29页。血糖异常(yìcháng)的定义高血糖(xuètáng)定义为任意时间BG＞140mg/dl（7.8mmol/L），住院病人血糖(xuètáng)持续和显著高于这一水平有必要进行治疗。低血糖(xuètáng)被定义为任意时间BG＜70mg/dl（3.9mmol/L），严重低血糖(xuètáng)BG＜40mg/dl（2.2mmol/L）。第三页，共29页。院内血糖升高(shēnɡɡāo)的分类AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.院内高血糖患者根据病情(bìngqíng)程度可分为危重和非危重非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者第四页，共29页。高血糖在住院(zhùyuàn)患者中普遍存在糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%应激状态下糖尿病患者出现(chūxiàn)更明显的高血糖无糖尿病的患者出现(chūxiàn)暂时性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54第五页，共29页。住院患者血糖管理(guǎnlǐ)的策略及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径重视(zhòngshì)低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件第六页，共29页。

心脑血管疾病重症手术(shǒushù)感染等重症泵治疗(zhìliáo)皮下注射泵治疗(zhìliáo)皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注

住院患者血糖管理的策略第七页，共29页。AACE/ADA2009年共识：不可忽视(hūshì)危重病人和非ICU病人的血糖控制在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关(yǒuguān)尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比4.4~6.1mmol/L更高的强化降糖目标MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131第八页，共29页。院内血糖(xuètáng)控制目标建议*GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82.*AmericanDiabetesAssociation,Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare2005;28:suppl1:S4-S36.[Erratum,DiabetesCare2005;28:990]ADAAACEICU尽可能接近6.5mmol/L一般10.0mmol/L<6.5mmol/L普通科室尽可能接近5.0—7.2mmol/L最高<10.0mmol/L

餐前<6.5mmol/L

最高<10.0mmol/L第九页，共29页。MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4)./pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.AACE/ADA建议的ICU病人(bìngrén)的血糖目标ICU设置：启用胰岛素的血糖指标不能高于10.0mmol/L一旦静脉胰岛素开始给予，血糖水平应保持在7.8~10.0mmol/L之间筛选的病人（selectedpatients）血糖控制目标更低一些(4.1-6.1mmol/L)似乎比较适合(shìhé)不建议血糖控制目标<4.1mmol/L或者>10.0mmol/L推荐7.8-10.0可接受6.1-7.8不推荐<6.1不推荐>10.0第十页，共29页。AACE/ADA建议的非ICU病人的血糖(xuètáng)目标非ICU设置：餐前血糖目标<6.1mmol/L随机血糖<10.0mmol/L为了避免低血糖，当血糖水平降至5.6mmol/L以下时，应重新评估胰岛素治疗方案根据病人实际情况，可能控制血糖低于或者高于上述范围医生每日在做出胰岛素用量决定的时候(shíhou)，必须全面考虑病人的临床状况以做出临床判断。血糖监测数据的分析疾病的严重程度营养状况同时应用的可能会影响血糖水平的药物等MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4)./pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf第十一页，共29页。2011中国糖尿病防治(fángzhì)指南控糖目标一般患者(huànzhě)：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l非空腹血糖：<10.0mmol/lHbA1c（%）：<7.0糖尿病围手术期：术前空腹(kōngfù)血糖:<7.8mmol/L术前餐后血糖:<10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手术术后空腹(kōngfù)血糖：<7.8mmol/L随机血糖：<10.0mmol/L第十二页，共29页。糖尿病合并妊娠血糖(xuètáng)控制目（ADA2010）第十三页，共29页。2011中国(zhōnɡɡuó)糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠(rènshēn)：

餐前血糖：3.9-6.5mmol/L

餐后血糖：<8.5mmol/L

HbA1c:<7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：空腹(kōngfù),餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小时：≤7.8mmol/L

餐后2小时血糖≤6.7mmol/LHbA1c：尽可能控制<6.0%第十四页，共29页。皮下胰岛素短期强化治疗皮下胰岛素注射是非ICU的糖尿病或应激性高血糖病人实现血糖控制的首选方法(fāngfǎ)。皮下注射胰岛素的方案胰岛素泵(CSII)基础+餐时方案（BBT）

非重症患者：糖尿病初诊(chūzhěn)和合并妊娠胰岛素控糖策略第十五页，共29页。术前准备(zhǔnbèi)术中处理术后管理非重症患者：围手术(shǒushù)期胰岛素控糖策略手术不同时期(shíqī)控糖策略有所不同：第十六页，共29页。糖尿病患者(huànzhě)术前的血糖要求

术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜，术中在7.8-10mmol/L范围为目标术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或随BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟

酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第十七页，共29页。糖尿病患者术中降糖方案

—手术前后(qiánhòu)治疗方案不变对象：

单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG<8mmol/L,

HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：

手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测进食后再恢复原治疗第十八页，共29页。糖尿病手术患者术中控糖方案(fāngàn)

—需要接受胰岛素治疗

血糖相关因素1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿血糖控制不良手术相关因素：需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行(jìnxíng)急诊手术的所有糖尿病患者第十九页，共29页。控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素：葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化(jíhuà)液)双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

糖尿病手术(shǒushù)患者术中控糖方案

—胰岛素使用指导第二十页，共29页。糖尿病手术患者(huànzhě)术后血糖策略小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要(bìyào)时加用胰岛素达到血糖控制目标大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。第二十一页，共29页。糖尿病手术患者术后血糖(xuètáng)策略当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量(jìliàng)可用静脉胰岛素量的80％，其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量第二十二页，共29页。控制(kòngzhì)院内高血糖的临床推荐静脉胰岛素治疗为危重患者的首选(shǒuxuǎn)皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选(shǒuxuǎn)大部分患者不适合使用口服降糖药血糖控制目标尚需个体化密切监测血糖，尽量减少低血糖MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131第二十三页，共29页。特殊临床(línchuánɡ)情况使用胰岛素泵的患者接受肠内营养的病人接受肠外营养的病人接受糖皮质激素治疗的病人所有(suǒyǒu)接受大剂量糖皮质激素治疗的病人都开始至少48小时的血糖监测，必要时启用胰岛素治疗。第二十四页，共29页。住院(zhùyuàn)患者的胰岛素治疗由于进食状况和其他(qítā)治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择WesorickD,etal.JHospMed.2008;3(Suppl5):17-28第二十五页，共29页。餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化(qiánghuà)治疗

——最生理的胰岛素治疗方案Bestpractice&researchclinicalgastroenter