医学精品课件：9 消化系统疾病 3

第九章

消化系统疾病（三）病理教研室邵玉铭肝硬化Livercirrhosis

概述1.概念：由多种原因引起的①肝细胞弥漫性变性坏死、②肝细胞结节状再生和③纤维组织增生，三种病变反复交替进行，使肝脏的正常结构被破坏（假小叶形成），导致肝脏变形、变硬。是一种常见的慢性肝脏疾病，年龄20~50岁。常引起门静脉高压症和肝功能障碍。肝硬化Livercirrhosis2.分类：（无统一的分类方法）①按病因分：病毒肝炎性肝硬化酒精性肝硬化寄生虫性肝硬化胆汁性肝硬化②按形态分：大结节型(3mm~5cm)

小结节型(3mm)

大小结节混合型不全分隔型。肝硬化Livercirrhosis小结节性肝硬化大结节性肝硬化③我国的分类法：结合病因及病变的综合分类：门脉性肝硬化(50%)坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化（血吸虫病）肝硬化Livercirrhosis

一、门脉性肝硬化（portalcirrhosis)

最常见，遍布世界各地。我国病毒性肝炎（重度慢性肝炎）为主要原因欧美长期酗酒为主要原因相当于国际形态分类→小结节性肝硬化门脉性肝硬化（一）病因及发病机制：1.病毒性肝炎：我国肝硬化的主要因素，尤其HBV、

HCV与之关系密切。2.慢性酒精中毒：多见于欧美国家，酒精在体内代谢产生的乙醛对肝细胞有直接毒害。3.营养不良：长期蛋氨酸、胆碱缺乏可以导致磷脂合成障碍，肝脂肪变性。4.毒物和药物：CCl4、辛克芬等；黄曲酶毒素。门脉性肝硬化病因消除可控制病变发展发病机制

肝细胞变性、坏死和炎症无细胞硬化→坏死区网状纤维塌陷→胶原化

肝星状细胞→肌成纤维细胞→胶原纤维

纤维相互连接分隔原有肝小叶残余肝细胞结节状再生肝硬化肝变形、变硬（不可逆性）肝小叶破坏假小叶形成（肝结构改建）肝血液循环途径改建肝内广泛纤维组织增生汇管区成纤维细胞增生→胶原纤维反复发作★各种致病因素发病机制示意图各种致病因素假小叶形成纤维组织增生（二）病理变化1）肉眼早期：体积正常或略增大、重量↑质地稍硬。晚期：体积↓,重量↓,硬度↑表面：弥漫性全肝小结节状，大小相仿，圆或类圆直径0.15~0.5cm,

<1.0cm,肝被膜增厚。切面：圆或类圆岛屿状，大小与表面一致，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。★门脉性肝硬化门脉性肝硬化结节较小；纤维间隔较薄；结节的大小、分布和纤维间隔都较均匀(三均匀)门脉性肝硬化门脉性肝硬化门脉性肝硬化门脉性肝硬化①假小叶

指广泛增生的胶原纤维组织重新分割正常的肝小叶，并包绕原有的或再生的肝细胞，形成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团，称假小叶。它是肝硬化的重要组织学标志。光镜：门脉性肝硬化假小叶特点：中央静脉偏、多、无，可有包绕的汇管区肝索、肝窦排列紊乱，肝细胞变性或坏死肝细胞结节状再生，细胞大，核大，双核②纤维间隔宽窄较一致，炎细胞浸润，小胆管增生。门脉性肝硬化vpvv门脉性肝硬化

门脉性肝硬化（Mallory染色）

（三）临床病理联系

晚期由于肝实质严重破坏和结构的改建（假小叶形成—结构改建，血液循环途径改建），临床上出现两大症状，既门静脉高压症和肝功能障碍。门脉性肝硬化1.门静脉高压症：门静脉压力>1.96kPa(200mmH2O)原因：

①肝内广泛纤维组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，门静脉循环受阻（窦性阻塞）。

②假小叶压迫小叶下静脉，使窦内血液流出受阻（窦后性阻塞）。

③肝动脉分支与门静脉分支之间在汇入肝窦前形成异常吻合支开放（窦前性）。门脉性肝硬化肝窦前形成异常吻合支开放示意图（窦前性）临床表现：（1）慢性淤血性脾肿大：（70%~85%）肉眼：大、硬，红褐色，重量＜500g可达800~1000g

镜下：脾窦扩张，窦内皮增生，脾小体萎缩，红髓纤维组织增生，可见含铁结节形成，伴脾亢。门静脉高压症（2）腹水：表现：腹腔内大量淡黄色、澄清、含少量蛋白的漏出液。肝合成蛋白减少消化吸收减少低蛋白血症血浆胶渗压下降②血管内液体漏入腹腔腹水形成醛固酮、ADH灭活减少水钠潴留，促进醛固酮、ADH血中水平升高③肝脏灭活激素功能减退

门静脉压力升高门静脉系统的毛细血管流体静压升高毛细血管管壁通透增大、淋巴液回流不畅①腹水形成原因：门静脉高压症

门静脉血不能经肝脏途径回流入上腔静脉，迫使形成了侧支循环。（3）侧支循环的形成：※胃冠状静脉→食管静脉丛→奇静脉※附脐静脉→脐周静脉丛→腹壁浅静脉※肠系膜下静脉→直肠静脉丛→髂内静脉

主要侧支循环门静脉高压症胃底和食管下段静脉丛高度扩张胃冠状静脉食管静脉丛门静脉血①奇静脉上腔静脉患者在腹压升高或吃粗糙食物磨损时胃底与食管静脉丛破裂发生致命性大出血死亡胃底与食管静脉丛曲张破裂出血食管下段静脉丛破裂，三腔管止血高度扩张形成痔核（便血）门静脉血肠系膜下静脉髂内静脉下腔静脉②肝硬化门脉高压侧支循环模式图直肠静脉丛直肠静脉丛高度扩张→痔核便血门静脉高压侧支循环模式图门静脉血附脐静脉脐周静脉网胸腹壁浅静脉上腔腹壁下浅静脉下腔脐周腹壁浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”（caputmedusae)现象③“海蛇头”现象胸腹壁浅静脉高度扩张（4）胃肠淤血、水肿：造成腹胀、食欲减退等2.肝功能障碍（1）蛋白质合成障碍：肝细胞受损，合成蛋白功能降低→血浆蛋白降低；胃肠吸收抗原未经肝细胞处理→血循环→免疫系统合成→球蛋白增多。

可造成白蛋白/球蛋白比值下降，甚至倒置

肝细胞长期反复受到损伤所致。当肝细胞不能完全再生补充和代偿损伤肝细胞的功能时，则可出现以下肝功能不全(Hepaticfailure)的症状及体征。门脉性肝硬化患者可有皮肤、黏膜或皮下出血。

原因机制：

①肝合成凝血因子减少；

②脾大及功能亢进，血小板破坏过多有关。

（2）出血倾向：门脉性肝硬化（3）胆色素的代谢障碍：

肝细胞坏死及毛细胆管淤胆，患者常有肝细胞性黄疸门脉性肝硬化（4）对激素灭活作用减弱：①男子睾丸萎缩、乳腺发育；雌激素水平升高所致；②蜘蛛状血管痣、肝掌：末梢小动脉扩张所致；③女性患者出现月经不调、不孕等。男性乳房发育肝掌门脉性肝硬化蜘蛛状血管痣（5）肝性脑病（肝昏迷）肝功能极度衰竭的表现，肝硬化患者死亡的又一重要原因。门脉性肝硬化小结：门脉性肝硬化临床表现门脉性肝硬化（四）结局及预后：1.早、中期经积极治疗，可使病变稳定。2.晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化道大出血或癌变（多亲见于HBSAg持续阳性者）。二、坏死后性肝硬化

(postnecroticcirrhosis)

相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化，肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝细胞再生。（一）病因及发病机制1.病毒性肝炎：主要乙、丙型亚急性重型肝炎肝炎坏死后性肝硬化慢性肝炎反复发作，坏死严重2.药物中毒：中毒性肝坏死坏死后性肝硬化

结节的大小、分布和纤维间隔的厚薄都不均匀“三不均匀”（二）病理变化1.肉眼：肝体积缩小、重量减轻、变硬，左叶为甚；肝变形明显，表面结节大小不等，直径在0.5~6cm

，切面：结节由较宽大（且宽窄不一）的纤维条索包绕。坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化2.镜下：肝小叶结构破坏，被大小形态不一的假小叶取代，可呈半月形、地图形，也可圆形、类圆形；较大的假小叶内可见数个肝小叶，汇管区集中现象，肝细胞的变性和坏死；纤维间隔较宽，宽窄不一，内有炎症细胞浸润及小胆管增生。3.结局：

因肝细胞坏死严重，病程短，所以肝功能障碍严重而且出现早，而门脉高压轻且晚。癌变率高。坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化（Masson染色）门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的区别结节纤维间隔肝细胞变性坏死新生小胆管炎细胞汇管区集中门脉性小、大小较一致薄、均匀轻++-坏死后性大、大小不一致宽、不一重+++++三、胆汁性肝硬变胆道阻塞、淤胆引起肝硬变，较少见。分为：原发性胆汁性肝硬变，原因不明，自身免疫有关，慢性非化脓性肝内小胆管炎。继发性胆汁性肝硬变，原因可为肝外胆管阻塞和胆道上行性感染。病理变化：肉眼:1.肝脏体积缩小,表面平滑或呈细颗粒状；2.肝脏呈深绿色或绿褐色。胆汁性肝硬化光镜：1.原发性：非化脓性破坏性胆管炎；

①小叶间胆管上皮变性坏死,周围炎细胞浸润

②小胆管破坏，结缔组织增生，破坏肝界板，侵入肝小叶内，不全分割→假小叶形成，

胆汁性肝硬化2.继发性：

①肝细胞淤胆坏死,呈羽毛状或网状；

②淤胆明显，毛细胆管内胆汁淤积和胆栓形成；

③汇管区胆管扩张及小胆管增生；④结缔组织增生，可有中性白细胞浸润及小脓肿形成。

⑤假小叶形成(纤维间隔纤细，包绕不完全)。

胰腺炎一、概念：

胰腺炎（pancreatitis）一般是指各种原因引起胰腺酶的异常激活导致胰腺自我消化所造成的胰腺炎性疾病。

二、急性胰腺炎好发于中年男性暴饮暴食之后或胆道疾病后。

定义

胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。（一）病例类型：1、急性水肿性（间质性）胰腺炎2、急性出血性胰腺炎

胰腺避免自身消化生理性防护作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富肠激酶（+）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病因（主要病因）病理变化急性水肿性（间质性）（轻型）：

胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润少量腺泡坏死急性出血性（重型）：

广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死体征体征与病情严重程度相关水肿性腹部体征较轻出血性腹部体征较重Grey-Turner征Cullen征Grey-Turner征Cullen征临床病理联系1、腹痛：是主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀割样疼痛、钻痛或绞痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，进食加重，向左肩或两侧腰背部放射，常由胰液外溢刺激所致。2、恶心、呕吐：2/3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。3、手足抽搐：钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，因而使血清钙下降，如血清钙＜2mmol/L提示病情严重，预后差。

4、低血压、休克:见于急性重型胰腺炎。主要是低血容量、电解质及酸碱失衡。另与中毒有关。5、酶的改变：由于胰液外溢其中所含的大量酶类可被吸收入血并由尿液排出，故临床可检测尿液酶量辅助诊断。6、其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。临床病理联系急性水肿性胰腺炎：预后良好，病因不除常可反复发作急性出血性胰腺炎：预后较差，病死率高、后遗症多预后治疗胆道疾病戒酒及避免暴饮暴食控制高脂血症预防慢性胰腺炎多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿病因胆道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）发病机理胰管梗阻：胰液蛋白质↑→浓缩聚合沉淀→蛋白栓子→钙化→结石→阻塞胰小管→胰实质受损毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质积极治疗可缓解症状，但不易根治晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染）少数演变为胰腺癌预后消化系统常见肿瘤消化系统常见的恶性肿瘤有：

食管癌

胃癌

大肠癌

原发性肝癌

食管癌由食道粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。发病人群：＞40岁,男＞女；呈地区性。（一）病因与发病机理：饮食习惯环境因素遗传因素病理变化好发部位：三个生理性狭窄部，中段最多见，次之下段，上段最少。1.早期癌癌组织侵犯粘膜下层，未达肌层，无淋巴结转移。多为原位癌或粘膜内癌。大体：癌变处黏膜轻度糜烂/颗粒状/小乳头状光镜：绝大部分为鳞癌五年存活率90％以上。

2.中晚期癌临床症状：吞咽困难大体分为四型:

①髓质型：最多见,浸润性生长,灰白色,似脑髓

②蕈伞型：蘑菇状突入管腔内

③溃疡型：溃疡不规则,可达肌层

④缩窄型：浸润生长累及食管全周,缩窄环光镜：鳞癌95%，腺癌次之，少见腺棘皮癌及燕麦细胞癌溃疡型蕈伞型髓质型缩窄型扩散1.直接蔓延2.转移：淋巴结转移：发生早。血道转移:晚期发生，肝、肺常见前言:

大肠癌是常见癌肿之一，仅次于胃癌、肝癌、食管癌，但生长较慢、转移较晚。大肠癌一半在直肠，依次减少为乙状结肠、升结肠、降结肠及横结肠。现认为其发病与少纤维、高脂肪饮食有关，少数有家族性。

大肠癌

流行病学发达国家：第2位，35—50/10万/年发展中国家：较低，2—8/10万/年我国：第5位，10—20/10万/年总体呈上升趋势，年龄明显提前

45岁左右高发，低位多见

临床表现（一）早期结直肠癌：早期多无症状（二）进展期结直肠癌

结直肠癌一旦进入进展期。可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。

1.大便性状和习惯改变：便血、脓血便和粘液便、大便习惯改变、大便形状改变。大便习惯改变是指便秘、腹泻或者两者交替，排便不尽、排便困难。2.腹痛和腹部不适这是肛肠肿瘤的常见症状，原因如下：肿瘤局部侵犯、肿瘤所致的肠道刺激、肿瘤所致的肠梗阻穿孔。3.腹部肿块4.急慢性肠梗阻5.慢性消耗性表现：贫血、消瘦、乏力。晚期患者可呈恶病质状态。病因与发病学饮食因素过度摄取脂肪纤维素摄入减少遗传因素家族倾向生活习惯便秘

高发人群★多原发癌★血吸虫病流行区★大肠腺瘤★多发性家族性★克隆氏病★溃疡性结肠炎★出血性结肠炎★盆腔放疗

大体分型早期大肠癌：扁平型、息肉隆起型扁平隆起型、扁平隆起溃疡型晚期大肠癌：

隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型

组织学分型乳头状腺癌7-10%管状腺癌60-70%黏液腺癌15-20%印戒细胞癌3-4%未分化癌0-2%小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌管状腺癌黏液腺癌未分化癌

转移途径直接浸润：邻近组织器官种植播散：腹盆腔淋巴道转移：肠系膜周围、左锁骨上血行转移：左半----肺多见右半----肝多见

预后

结肠癌预后较好，根治术后五年生存率平均为50%，其中DukesA期为80%，DukesB期为65%，DukesC期为30%。

直肠癌根治性切除后五年生存率为50—60%，关键在早期发现。

胃癌

胃癌是起源于胃粘膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤。好发年龄40~60岁，男女之比为３:１或２:１。部位：胃窦部胃小弯近幽门处。（一）病因

1.饮食与环境因素

2.化学致癌物质：黄曲霉毒素、亚硝酸盐等。

3.HP感染

4.癌前病变：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡。

胃粘膜上皮重度异型增生是胃癌发生的病理基础；

胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有一定关系。

5.其它：嗜酒、食物过热、遗传等。癌组织局限在粘膜层和粘膜下层者。微小癌--直径＜0.5cm小胃癌--直径＜0.6~1cm肉眼类型：①隆起型

②表浅型

③凹陷型：最多见。镜下：以原位癌及高分化管状腺癌多见。向深部浸润→进展期胃癌。1.早期胃癌术后五年生存率100%（二）病理变化2.中晚期胃癌（进展期胃癌）

癌组织浸润到粘膜下层以下者。又称中晚期胃癌。肉眼类型：

①息肉型和蕈伞型

②溃疡型

③浸润型胶样癌：半透明胶冻状

蕈伞型胃癌溃疡型胃癌革囊胃良、恶性溃疡的肉眼形态区别外形圆形或椭圆形不规则形、器皿状或火山口大小溃疡直径<2cm溃疡直径>2cm边缘整齐，不隆起不整齐，隆起底部平坦凹凸不平，有出血坏死向溃疡集中中断，呈结节状肥厚

深度

较深较浅良性溃疡

恶性溃疡周围粘膜组织学类型腺癌：管状腺癌与黏液癌最多见。鳞癌：少见。其他类型：腺棘皮癌、鳞状细胞癌等。

（三）扩散1.直接蔓延：2.转移：

（1）淋巴道转移：局部（胃小弯）淋巴结→

主动脉旁淋巴结等；晚期→左锁骨上淋巴结（Virchow信号结）。

（2）血道转移：肝、肺、脑、骨。

（3）种植性转移：胃黏液癌细胞浸润至浆膜后可脱落到腹腔,种植于腹壁及盆腔器官。种植于双侧卵巢形成转移性粘液癌，称

Krukenberg瘤。

（四）临床病理联系早期胃癌：无明显症状进展期胃癌：食欲不振、消化不良、持续性胃痛出血、贫血、呕血、黑便及幽门梗阻；晚期出现恶病质、肿瘤转移的症状及体征。（五）胃癌的组织发生：胃腺颈部和胃小凹的干细胞肠上皮化生非典型增生原发性肝癌概念：由肝细胞或胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。发病特点：（1）明显的地理分布，亚非多见。（2）男性居多，中年好发。（一）病因：尚未阐明，与以下因素有关。1.病毒性肝炎：尤其见于HBV，其次为HCV。高发地区60%~80%肝癌病人HBV阳性。2.肝硬化：以HBV所致的坏死后性肝硬化合并肝癌的发生率最高，7年发展为癌。3.酒精：4.真菌及毒素：黄曲霉毒素B1密切相关。5.亚硝胺类化合物：6.华支睾吸虫：主要见于胆管细胞型肝癌。

（二）病理变化1.早期肝癌概念：单个癌结节最大直径＜3cm

两个癌结节合计直径＜3cm形态特点：球形，边界清楚，切面均匀