营养支持课件

营养支持治疗第一部分能量及营养要素代谢概述营养要素：生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质。营养要素由水、矿物质、碳水化合物、脂肪、蛋白质及维生素等六类组成。碳水化合物、脂肪、蛋白质为产热营养素。人体的热量消耗主要用于：维持基础代谢、食物的特殊动力作用、机体活动和生长发育等四个方面。能量代谢能量单位：国际上以焦耳(J)为单位表示，营养学上常采用卡(cal)换算1cal＝4.187J，1J＝0.239cal产热效能：1g碳水化合物=16.74kJ(4kcal)1g脂肪=37.66kJ(9kcal)g蛋白质=16.74kJ(4kcal)按供给能量来源配比：碳水化合物55-65％脂肪20-30％蛋白质10-15％基础代谢及基础代谢率基础代谢（basalmetabolism,BM）:是指维持机体基本生命活动的热能消耗。即在无任何活动、全身肌肉松弛、消化系统处于静止状态情况下，用以维持体温、呼吸、心搏等所需的热能消耗。基础代谢率（basalmetabolismrate,BMR）:禁食相当时间(一般为14-16小时)后，在环境温度16℃-20℃和绝对安静卧姿的条件下，人体每小时每平方米体表面积所产生的热量。可以反映人体全身代谢基本状况。计算法：

(1)基础代谢率%=(脉率+脉压差)-111(Gale)(2)基础代谢率%=0.75×(脉率+脉压差×0.74)-72(Read)(3)基础代谢率%=1.28×(脉率+脉压差)-116(Kosa)基础代谢率基础代谢率正常值：-10~+15%基础代谢率异常的临床意义：升高：甲状腺机能亢进，发热，心肺功能不全，嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症、白血病、恶性肿瘤。

降低：甲状腺机能减退症、恶病质、神经性厌食、肾上腺皮质机能减退症。基础代谢率的影响因素：体表面积、年龄、性别、内分泌、季节等。能量需求能量需求＝能量消耗总能量消耗(totalenergyexpenditure,TEE)包括以下几个部分：基础能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)或静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)食物的生热效应(diet-inducedthermogenesis)又被称为食物的特殊动力作用(thermiceffectoffood,TEF)兼性生热作用(facultativethermogenesis)是由环境温度、进餐、情绪应激和其他因素变化而引起的能量消耗变化，占每日总能量消耗的10-15%。运动的生热效应(thethermiceffectofexercise):代表高于基础能量代谢水平的体力活动所产生的能量消耗。对一个中等活动强度的成人来说，运动的生热效应约占总能量需要的15-30%。能量需求基础能量消耗由于测定基础代谢率的条件极其严格，故临床上通常测定的是静息能量消耗。静息能量消耗REE一般较BEE高10%左右。REE可在全天24小时的任何时候测定。食物的生热效应:是指进食后数小时内发生的能量消耗增加的现象。摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物分别增加24％、4-5％和6％摄入普通膳食时，TEF约占每天能量消耗的10％。Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A

W-体重(kg,以理想体重计算合理)；H-身高(cm)；A-年龄(岁)现代医学观点认为，每24小时平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25-35kcal/kg。不同人群不同情况对能量的需求正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量(kcal/kg.d)100-12090-10080-9060-8030-40体温升高1℃(>37℃)感染大手术骨折创伤烧伤REE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%静息状态轻微活动日常活动重体力活动严重烧伤热量(kcal/kg.d)20~2525~3030~4040~50>50~55碳水化合物的组成单糖(由3-7个碳原子构成)：葡萄糖、果糖、半乳糖等双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖等糖醇：单糖或双糖的重要衍生物。山梨醇和甘露醇亲水性强，常作为脱水剂。木糖醇的代谢不受胰岛素影响，作DM患者的甜味剂。麦芽糖醇可作为甜味剂，有防龋齿的作用。寡糖(由3-10个单糖聚合而成)：低聚果糖认为是水溶性膳食纤维，洋葱、大蒜、香蕉等食物中含量丰富，大豆低聚果糖：是肠道双歧杆菌的增殖因子。多糖(由较多糖分子组成)：淀粉：直链淀粉、支链淀粉、糖原。非淀粉多糖：纤维素、半纤维素、果胶及其它多糖。碳水化合物的生理功能供给和储存能量：中枢神经系统只能靠葡萄糖供能。构成组织和生命物质：主要以糖脂、糖蛋白和蛋白多糖的形式存在。节约蛋白质作用抗酮作用：当膳食中碳水化合物供应不足时，草酰乙酸供应相应减少，导致脂肪动员后产生的脂肪酸不能被彻底氧化。以产生酮血症和酮尿症。解毒作用：葡萄糖醛酸是体内重要的结合解毒剂。增强肠道功能碳水化合物的吸收及转化人体吸收的碳水化合物60%是淀粉。淀粉先转变为单糖(唾液、胰淀粉酶、小肠葡萄糖苷酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、乳糖酶)才能被吸收。吸收的主要部位是小肠。葡萄糖吸收速度恒定，餐后30-60分钟达高峰。糖异生(非碳水化合物转变为葡萄糖的过程)非碳水化合物主要是乳酸、丙酮酸、甘油、丙酸盐和生糖氨基酸。糖异生的主要场所是肝脏。糖异生对依赖葡萄糖供能的组织(大脑、肾髓质、血细胞、视网膜等)维持其生理功能非常重要。碳水化合物的使用碳水化合物的代谢率：小儿0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）

1IU胰岛素/4~10g

糖TPN时葡萄糖开始输注速度：儿童≤0.25~0.4g/kg.h成人从0.25g/kg.h开始外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。蛋白质及组成氨基酸是组成蛋白质的基本单位。必须氨基酸(EssentialAminoAcid,EAA)：有八种氨基酸在体内不能合成，必须从膳食中供给。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40%非必需氨基酸(non-EssentialAminoAcid,NEAA)：十二种。半必需氨基酸(conditionallyAminoAcid)：有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少支链氨基酸(BCAA):异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸

蛋白质约含氮量16%，即1g氮=6.25g蛋白质蛋白质的吸收、代谢及功能蛋白质的吸收：参与消化的酶：胃蛋白酶、内肽酶、外肽酶、寡肽酶等吸收部位：小肠吸收形式：氨基酸及寡肽蛋白质的代谢：正常膳食正常人每日从尿中排出的氮12g完全不摄入蛋白或禁食一切食物时，每日仍随尿排氮2-4g蛋白质的功能：构成和修复组织调节生理功能：酶蛋白、免疫蛋白、收缩蛋白、转运蛋白、白蛋白、激素等供给能量：氨基酸脱氨基后生成α-酮酸，可以直接或间接经三羧酸循环氧化分解，同时释放能量。食物蛋白质的营养价值及来源食物蛋白的营养价值：取决于其在体内的消化吸收率和利用率，利用率又取决于必需氨基酸的种类、数量和相互比例。动物性蛋白营养价值较高，尤以蛋和奶的营养价值更高。蛋白质互补作用：两种或两种食物蛋白质混合食用，其中所含的必需氨基酸取长补短，提高蛋白质利用率食物的属性越远越好搭配的食物种类越多越好食用时间越接近越好蛋白质的食物来源：大豆蛋白质含量：36-40％蛋类：11-14％肉类：15-22％蛋白质的摄入量不同年龄、生理状态和活动强度所需蛋白质量不同。若非蛋白热不足，氨基酸将作为热量消耗。建议：非蛋白热/氮=150-200kcal/1g婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.5(g/kg.d)1~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3轻体力劳动中体力劳动重体力劳动男75g/d女6

0g/d男80g/d女70

g/d男90g/d女80

g/d脂类的组成及功能脂类：是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称。脂类总量约占体重的10-20%，肥胖者可占30-60%。脂肪(甘油三酯)：占体内总脂量的95%，由脂肪酸和甘油组成。氧化供能：占总热能的20-40%。促进脂溶性维生素的吸收防止散热支持和保护内脏提供脂肪酸类脂(胆固醇、磷脂、糖脂)：占体内总脂量的5%维持正常生物膜的结构及功能胆固醇是体内合成类固醇激素、胆汁酸、维生素D的主要原料糖脂在脑髓和神经组织含量丰富脂类的消化吸收脂肪的消化与吸收：参与的酶：胰脂肪酶、肠脂肪酶吸收形式：脂肪酸、甘油三酯部位：小肠磷脂主要含于蛋黄、瘦肉、脑、肝脏和肾中，除动物性食物外，植物性食物以大豆含量最丰富，大豆磷脂在保护细胞膜、延缓衰老、降血脂、防治脂肪肝等方面具有良好作用。胆固醇主要来自肉类、肝、内脏、脑、蛋黄和奶油中。参与的酶：胆固醇脂酶吸收形式：游离胆固醇膳食中的脂类含脂肪丰富的食物：动物性食品和坚果类。牛羊肉含脂肪量比猪肉低很多。禽类一般含脂肪量较低。鱼类含脂肪量低，且其脂肪含不饱和脂肪酸多。坚果含脂肪量高，但其脂肪组成以亚油酸为主。脂肪酸按其链长短分类：短链脂肪酸：碳原子数2-5中链脂肪酸：碳原子数6-12长链脂肪酸：碳原子数14以上按结构形式分类：饱和脂肪酸不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸对氧化作用和过氧化作用有防护能力。植物和鱼类的脂肪含不饱和脂肪酸的量高于畜、禽类。必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸。脂肪酸缺乏的临床表现：皮炎、脱发、伤口延期愈合、红细胞膜特征性改变等脂类的使用脂类的输注速度：由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d脂类的输注时间>4小时占总热卡的20~40%，最好<50%。(最佳比例无定论)输注技术最好为全合一，即脂肪和糖双能源法。禁忌：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。(低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌)常量元素与微量元素必需元素：人体含有60多种元素，对维持机体正常生理功能所必需的元素。体内含量较多的有碳、氢、氧、氮、磷、硫、氯、钾、钠、钙、镁等，人体总重量的99.95%。这些生命必需元素中，除碳、氢、氧、氮主要是以有机物质形式存在外，其余各元素均为无机的矿物质。矿物质中，人体含量大于体重的0.01％的各种元素，称为常量元素。微量元素：必需微量元素；可能必须的微量元素；具有潜在毒性，但在低剂量时对人体可能具有必需功能的微量元素。常量元素的特点组成：钙、磷、钠、钾、镁、氯、硫特点：随年龄增长而增加，但元素间比例变动不大在体内分布极不均匀不能在体内生成，不可能在体内消失无机盐在体内存在拮抗与协同作用，吸收和利用的相互作用功能：构成人体组织的重要成分；在细胞内外液中与蛋白质一起调节细胞膜的通透性、控制水分、维持正常的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉兴奋性；构成酶的成分或激活酶的活性。常量元素钙800mg/d磷700mg/d钾2000mg/d钠2200mg/d氯2800mg/d镁700mg/d微量元素磷缺乏：早期出现震颤、腱反射减低、骨质疼痛，进而出现乏力、四肢及口周麻木、神志改变、抽搐、呼吸衰竭等。15-30mmol/L。镁缺乏：出现肌肉神经刺激与痉挛，还可出现呼吸困难。0.2mmol/L。锌缺乏：腹泻、精神抑郁、皮肤病变（口腔粘膜发炎，舌水肿伴有齿痕扇贝舌，鼻唇沟类湿疹样皮炎或脓疱）、脱发等。25mg/d。铜缺乏：贫血、骨质疏松等。2-4mg/d。硒缺乏：克山病、肌肉等。50ug/d。铬缺乏：外周神经病变、糖耐量异常等。10-20ug/d。水的分布水的分布

(见下图)

：男性占体重60%，女性占体重50%影响总体液的因素：年龄：越小体水所占体重的比例越大性别：男性体水比女性多体内脂肪含量：脂肪越多，体水含量相对减少细胞内液(占40%)总体液(占体重的60%)血管内液(即血浆)(占5％)细胞外液(占20%)组织间液(占15％)水的功能及调节水的功能：使水溶性物质以溶解状态存在使电解质以离子状态存在由于水的流动性而有利于体内物质运输是体内化学反应的良好媒介参与水解、化合等反应通过水从皮肤的蒸发调节体温在关节、胸腔、腹腔和胃肠道等部位起到润滑作用水平衡的调节：口渴中枢、垂体分泌的抗利尿激素、肾脏水的出入平衡正常人每日水的出入平衡来源 摄入量(ml)排除途径排出量(ml)饮水或饮料1200肾脏(尿)1500食物1000皮肤(蒸发)500内生水300肺(呼吸)350大肠(粪便)150合计2500合计2500水的代谢需求一般成人每日尿量介于500-4000ml，最低量为300-500ml，低于此量，可引起代谢产生的废物在体内堆积，影响细胞功能。美国FNB提出： 成人每消耗4.184KJ（1kcal）能量，水需要量为1ml。婴儿和儿童每消耗4.184KJ（1kcal）能量，水需要量为1.5ml。哺乳期的孕妇6个月内平均乳汁分泌量约750ml/d，故需额外增加1000ml/d。膳食纤维膳食纤维(dietaryfiber)：碳水化合物中的一类非淀粉多糖。包括:纤维素、半纤维素、果胶和非多糖成分的木质素等。推荐摄入量25-35g/d来源:主要是植物性食物(主要是植物细胞壁的成分):如水果、蔬菜、豆类、坚果和各类谷物等。与膳食纤维相关的疾病便秘:膳食中的纤维增加粪便的体积。肥胖病:增加胃填充以提升饱腹感、延缓胃内容物的排空、使葡萄糖的吸收趋于平衡。糖尿病:形成粘稠物质，以影响葡萄糖的吸收。心血管病:某些膳食纤维可降低膳食中的胆固醇的吸收；增加脱氧胆酸增加，以减少从食物胆固醇的吸收。癌症:增加粪便量，缩短致癌物在肠道的停留；粘着了胆酸或其他致癌物；降低粪便的PH，从而抑制了致癌物的产生；改变了大肠中的菌相；增加了肠腔内的抗氧化剂。第二部分营养支持禁食时机体代谢的改变正常成人一般每日约需能量1800kcal，食物供给。禁食时，机体代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，更没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714-107lmmol(10-15g)。禁食时机体代谢的改变脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。蛋白质的糖异生逐渐减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214-286mmol(3-4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮排出减至143-357mmol

(2-5g)，而不是10-15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。创伤或感染时机体代谢的改变机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%-200%。能量配比能量配比：碳水化合物55-65%蛋白质10-15%脂肪25-30%能量的主要来源包括碳水化合物和脂肪。肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量具有多个优点：10%的脂肪乳为等渗液，且单位体积含热卡量高，比单一能量系统代谢更具省氮效应。能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。水、钠潴留显著减少。防止必需脂肪酸的缺乏。成人不同病生理状态下每日需要水ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代谢100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.4营养状况评估自觉症状及客观体征的观察：自觉症状：皮肤改变、食欲改变、视力改变、体力改变等客观症状：皮肤脱屑、皮疹、口腔炎、暗视力下降等人体测量学指标：体重减轻：体重减轻是营养评价中最简便直接而又可靠的指标，需注意体重在下述特定情况并不能反映真实情况，如水肿、利尿剂应用等。实际体重/理想体重%：＜80%消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；＞120%肥胖体重指数(BMI)＝体重(kg)/身高2(m2)：肥胖Ⅲ级＞40；肥胖Ⅱ级30-40；肥胖Ⅰ级25-29.9；正常值18.5≤BMI＜25；蛋白质热量营养不良Ⅰ级17.0-18.4；蛋白质热量营养不良Ⅱ级16.0-16.9；蛋白质热量营养不良Ⅲ级＜16。营养状况评估人体测量学指标皮褶厚度：最常用的是三头肌皮褶厚度(TSF)。测量方法：被测者上臂下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2cm处，测量者将皮肤和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度计测定。连续测定三次取其平均值。结果判定：TSF正常参考值：男性8.3cm，女性15.3cm。实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80%-90%之间为轻度亏损；介于60%-80%之间为中度亏损；小于60%为重度亏损。其他：如上臂围和上臂肌围。因为危重患者往往卧病在床，皮褶厚度和肌围的测定在ICU中的临床意义很有限。营养状况评估生化及实验室指标评价蛋白质营养状况：血清白蛋白：白蛋白的半衰期为18-20天，故短期内血清白蛋白不是判断营养不良的敏感指标。在输注白蛋白的情况下，宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。除了营养状态，血浆蛋白会受到许多因素的影响。例如肝脏功能、急性感染、系统性炎症反应、导致蛋白丢失的疾病等，需谨慎鉴别。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。前白蛋白：半衰期为1.9天，反映急性蛋白缺乏较为敏感。运铁蛋白：半衰期为8天。视黄醇结合蛋白：半衰期为10小时，为体内快速反应蛋白。肌酐升高指数氮平衡营养状况评估生化及实验室指标免疫功能测定营养不良常伴免疫功能损害。通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发超敏反应来平定细胞免疫功能。但由于免疫功能受原发疾病如心衰、尿毒症、感染等影响明显，也受治疗措施（如肾上腺皮质激素）影响，往往不能真实反映患者的营养状态。现在已不多用。

其他：白细胞、红细胞、血红蛋白等。*肌酐身高指数（creatinineheightindex，CHI）人尿中的肌酐量随骨骼肌分解代谢的程度而异。CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得百分比即为CHI。CHI评定标准：CHI＞90%为正常；80%-90%表示瘦体组织轻度缺乏；60%-80%表示中度缺乏；＜60%表示重度缺乏。一般男性平均24小时尿肌酐量为23mg/kg体重，女性为18mg/kg体重。营养支持目的维持机体生理平衡维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）促进病人康复营养支持治疗的分类肠道内营养（Enteralnutrition,EN）:是将可直接经消化道吸收或简单的消化就能吸收的营养制剂通过鼻置管或胃肠造口注入胃肠道内，供应患者日常所需的营养素的方法。肠道外营养（parenteralnutrition,PN）:是将高渗葡萄糖及其他营养物质经中心静脉或外周静脉输入，以供应患者日常所需的营养素的方法。肠道内营养的发展史1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展肠道内营养的优点符合生理规律，营养物质肠道入血经肝脏代谢，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节；且产生的含氮物质可由肝脏清除，不会造成血氨过高。维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，有效防止肠道菌群失调而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩的可能。含纤维素的肠内营养制剂，可吸收肠内细菌产生的毒素，并可促进肠道运动。肠道内营养的适应症由于脑外伤和脑部疾病引起意识丧失或昏迷的患者，以及老年痴呆或精神性厌食症等疾病。无法咀嚼和无法正常吞咽的患者如口腔、咽部手术、咀嚼骨和关节病变、口腔部肿瘤、重症肌无力、瘫痪等。上消化道病变。肠内营养配方的种类要素饮食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食氨基酸提供氮源-不需经消化便可吸收，适用于严重消化功能障碍(爱伦多)由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)以酪蛋白为氮源-需经消化过程后吸收，适用于消化功能完整（安索和能全素）。匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶肠道内营养的灌注方法

一般病人对肠内喂养都需经过一段适应期，才能耐受全浓度和全量。投给方法有以下几种：分次灌注:依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间。连续输注:

开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。如能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量(控制在75-150ml/h)，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。肠道内营养的给予途径肠内营养除部分适合口服外，大部分均需采用置管的方法将营养液直接输送至消化道，有两类可供选择：经鼻置管鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管。经腹胃肠、肠造口置管肠道内营养的并发症及处理胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻等输注速度过快，造成胃明显膨胀膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及高渗透压都可引起腹泻对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食；高渗膳均需有一适应过程，一般早期应以等渗液开始药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群；抑酸药物改变了胃酸而引起细菌生长过度；高渗性药物等均可引起腹泻细菌污染可造成腹泻无菌配制和输注时避免污染；营养膳配制后室温下放置时间不宜过长肠麻痹、胃无张力、胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后等疾病肠道内营养的并发症及处理营养代谢并发症营养不良低蛋白血症微量元素失衡和维生素缺乏高糖血症4-6小时检查血糖、尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检如出现高糖血症应给予胰岛素治疗高碳酸血症：高碳水化合物浓度膳食喂养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭监测肺功能状况，减少碳水化合物用量电解质平衡失调：引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大。营养支持期间应定期检测，及时处理。肠道内营养的并发症及处理机械压迫和创伤插管时产生的鼻咽和上消化道粘膜损伤、出血和穿孔插管后发生的上消化道感染、溃疡形成、声带水肿吸入性肺炎、食管瘘形成等肠道内营养的监测项目观察病人的一般状况神志、脉搏、血压、呼吸、发热、消瘦、皮下水肿或脱水记录24小时出入量开始每3天应每日监测血糖及电解质浓度，以后每周1-2次每周测定肝肾功能1次必要时氮平衡测定营养支持疗效评定每周一次体重、上臂周径和皮褶厚度测定等肠道外营养的发展史1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore倡导了“IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用肠道外营养的适应症胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。胃肠道吸收功能障碍：广泛小肠(＞7O%)切除后；放射、性肠炎；小肠疾病(系统性红斑狼疮、硬皮病、肠缺血、广泛的不易手术切除的克隆氏病)；顽固性呕吐；严重腹泻(肠道疾病或病毒／细菌性肠炎)。中度／重度急性胰腺炎大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人严重营养不良伴胃肠功能障碍重度分解代谢的病人：不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者(如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病)肠道外营养的中等适应症大手术：7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养(如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等)中度应激：胃肠功能7-10天内不能恢复(如中度创伤或手术；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等）肠外瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性厌食需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人：在治疗前7-l0天给予TPN。在7-10天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人炎性粘连性肠梗阻肠道外营养的禁忌症手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者无明确治疗目的，或已证实不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者（如癌肿已有广泛转伴恶液质的病人)心血管功能紊乱或严重代谢性紊乱期间需要控制或纠正者病人胃肠道功能正常或可以适应肠内营养者原发病需立即进行急诊手术者预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者肠道外营养输入途径经外周静脉的肠道外营养(PPN)经中心静脉的肠道外营养(CPN)

上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用，颈内静脉穿刺插管的并发症少，特别是右侧穿刺，导管很易从颈内静脉进入上腔静脉，故成功率高。锁骨下静脉插管一般可经锁骨上或锁骨下进行，成功率也较高经外周静脉至中心静脉的肠道外营养(PICC)肠外营养制剂葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液。脂肪乳剂：长链脂肪乳剂(LCT）：油酸、亚油酸、亚麻酸，由1620个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为20％、30％Introlipid，每毫升供能分别为8.37、12.55kj。中链脂肪乳剂（MCT）：碳链由6-12个碳原子构成。优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。混合脂肪乳剂：由LCT与McT混合而成。如Lipfondine（力保肪宁）的混合比例为1:1。肠外营养制剂氨基酸：目前临床上常用的氨基酸制剂：7％乐凡命注射液(Vamin）、8.5％、11.4％乐凡命注射液每1000m1含氮量分别为9.4、14、18g。电解质：10％氯化钾、10％氯化钠、10%葡萄糖酸钙、20％硫酸镁、5％碳酸氢钠溶液等。维生素：常用制剂有：水乐维他(Soluvit），含9种水溶性维生素；维他利匹特(Vitalipid），含4种脂溶性维生素；各种维生素含量均为日需要量。微量元素：安达美(Addamel含9种微量元素的日需要量。有机磷制剂甘油磷酸钠(glycophos)胰岛素(insulin）。肠道外营养的监测项目临床监测：中心静脉插管后监测：插入导管部位的皮肤应每天更换敷料，并用碘制剂作局部处理。液体平衡等监测：准时正确的输液速度，最好用输液泵。每2-7天测体重一次；测上臂中点周径及皮褶厚度，1次/2周，作血细胞检查，1次/2周。体温、脉搏一日四次，血压每天一次；记出入液量实验室监测：一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。肠道外营养支持的并发症中心静脉置管、输液等技术问题所致：穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。以下情况应避免作锁骨下静脉穿刺全身肝素化或凝血机制有严重障碍者严重肺气肿病人胸廓畸形致解剖标志不清楚者作过颈部或胸部手术，改变解剖关系者肠道外营养支持的并发症感染：感染原因由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时无管操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经导管加入药物或经导管取血增加污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养。肠道外营养支持的并发症与输入高渗葡萄糖有关的并发症高血糖：如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重在调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，查血、尿糖。低血糖：撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症的机会已明显减少。肠道外营养支持的并发症与输入高渗葡萄糖有关的并发症非酮性高渗性昏迷高渗一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。发生应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生。肠道外营养支持的并发症与输入高渗葡萄糖有关的并发症肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。产生大量的CO2：加重肺负担消耗大量的02：尤其是败血症患者肠道外营养支持的并发症与输入氨基酸有关的并发症高氯性代谢性酸中毒

（氨基酸液含氯高）和高血氨症：已少见。

肝脏毒性反应：常可发现TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。然而多数是可逆的。肝功能不正常病人，应输支链氨基酸溶液。谷氨酰氨外援性缺乏氨基酸配比不当所致并发症肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠道外营养支持的并发症与输入脂肪乳有关的并发症必需脂肪酸缺乏脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%)应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用糖尿病昏迷维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒急性肝坏死急性重症肝炎任何类型的休克肠道外营养支持的并发症电解质代谢异常代谢性骨病

与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。肝脏酶谱升高

4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：热卡过高热氮比过高必需脂肪酸缺乏防腐剂的肝毒性胆汁淤积胆汁淤积、胆囊炎、胆泥、胆结石形成

(直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。从肠道外营养过度到肠道内营养长期肠道外营养可造成胃肠道功能衰退，所以从肠道外营养过渡到肠道内营养必须逐渐进行。分四个阶段：肠道外营养与管饲结合单纯管饲管饲与经口摄食结合正常肠内营养基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE(20~30kcal/kg/d)计算每天REE=BEE×应激因素(1.0~2.0)每天所需热量=REE×活动、发热素(升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150×6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%(糖脂比6/4)计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整营养治疗的原则肠道外营养支持实例Eg:体重60kg小肠梗阻病人禁食期间能量:体重×25-35Kcal/kg.d

60kg×30Kcal/kg=1800Kcal脂肪:能量×30-50%。1g脂肪对应9Kcal热量。

1800Kcal×40%=720Kcal20%脂肪乳×500ml=100g100g×9=900Kcal糖:能量×50-70%（总热量-脂肪能量）1g糖对应4Kcal热量。

1800Kcal-900Kcal＝900Kcal900Kcal/4Kcal＝225g糖

25％葡萄糖900ml胰岛素：4-10g糖:1IU胰岛素

胰岛素20-40IU肠道外营养支持实例蛋白质:临床上给的是复方氨基酸，肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA蛋白:0.8-1.2g/kg.d氨卡比:氨基酸(g)=150-200:1蛋白(g)=氨基酸(g)×6.25

1800/180＝10g氮10g氮×6.25＝62.5g蛋白质

8.5％乐凡命×750ml=63.75g蛋白质钠:4.5-9g/d高血压病人减量

生理盐水500ml-1000ml或10％氯化钠45-90ml钾:15%KCl30ml。应见尿补钾，低钾时酌情多补。维生素:水乐维他1支/d；维他利匹特1支/dMg:25%MgSO410ml/dCa:20%CaCl210ml/d或10%糖钙10ml/dP:格列福斯10ml微量元素:安达美(不含Mg)1支/d(10ml)老年人的营养支持疾病及其营养代谢变化的特点生理功能和应激能力下降，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。重要脏器功能减退，常合并慢性疾病。能量消耗降低，一般约下降20％左右。对碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降，易发生高糖血症。手术创伤、感染时，糖利用障碍，无氧酵解增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒。消化吸收功能障碍，对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少，物质代谢转换率低，易发生负氮平衡。对脂肪廓清能力下降，补充脂肪易导致血脂升高。日照不足，食物中维生素D摄入低，钙吸收下降约50％，骨密度降低，易发生骨质疏松症。老年人的营养支持营养支持原则首选肠内营养，若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。纠正老年人的营养不良不能操之过急，需逐步增加。同时积极治疗原发疾病。营养支持的实施要点肠内营养时尽可能口服，若口服饮食不及需要量的50％，需给予管饲饮食。鼻饲应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始。肠内营养制剂选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。肠外营养支持常需限制液体摄入量。因此，选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25kcal／(kg.d)，糖:脂比例2:1，氮0.16g／(kg.d)给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量的维生素、电解质及微量元素。呼吸系统疾病的营养支持降低碳水化合物的入量，输入碳水化合物适宜的速度5mg/kg.min。适量增加蛋白质的摄入量，改善呼吸肌的收缩力，增加通气功能，降低体内二氧化碳。氨基酸选择支链氨基酸丰富的复合氨基酸，改善呼吸中枢的调节功能。可增加脂肪供能，以减少呼吸负担因呼吸肌负担重，能量消化大，磷镁消耗增加。呼吸道感染、免疫力低下是维生素A缺乏对视觉影响外的主要表现。心血管系统疾病的营养支持禁烟、禁酒控制能量摄入，防止肥胖减少脂肪摄入，限制饱和脂肪酸，适当增加不饱和脂肪酸，减少胆固醇摄入。碳水化合物占总能量50-60%，除米面外，多吃杂粮。摄入适量的蛋白质0.8-1.0g/L。补充充足的维生素、矿物质、膳食纤维。患高血压病的病人时减少钠盐摄入。心衰时减轻心脏负荷，控制总能量；限制液体量，1000-1500ml/d。注意补充维生素B族及C；钾、钙、镁的平衡。慢性肾功衰竭的营养支持供能充足30-35kcal/kg.d。控制蛋白摄入0.4-0.8g/kg.d，注意必需氨基酸的补充。透析时增加蛋白质的摄入1.0-1.5g/kg.d。进水量应控制在前一日尿量增加500-800ml。钠供应量应根据肾功能、浮肿程度、血压、血钠水平而定，一般控制在3-5g/L。脂肪功能不超过30%。胆固醇摄入<300mg。钾以尿量和血钾水平而定，尿量>500ml时，稍限钾或不钾。预防高血磷应补充维生素B类、C和叶酸；维生素A和D不补。糖尿病的营养支持碳水化合物占总能量55-65%。蛋白质需要量1.0g/kg.d。肠内营养应提供食纤维20~35g/d。微量营养素：抗氧化的维生素(维生素C、E、胡萝卜素等)、锌、铬、硒、钒等。动态监测血糖。营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例。1型糖尿病以及合并严重感染、创伤、大手术和急性心肌梗死等的2型糖尿病必须接受胰岛素治疗。病人的胰岛素需要量受多种因素影响，如食品量和成分、病情轻重和稳定性，病人肥胖或消瘦、活动量、胰岛素抗体、受体激素和亲和力等。肝硬化的营养支持能量供给要防止能量过剩和能量不足。卧床病人20-25kcal/kg.d。蛋白质1-1.5g／kg.d；肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量。肝性脑病病人应予富含支链氨基酸(BCAA)的营养，但只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。葡萄糖占总能量的60-70%，其余由脂肪乳剂供给。脂肪应用应控制在1g／kg.d范围内，MCT／LCT乳剂对肝硬化病人更为理想，并且要求均匀输入，过多会导致脂肪肝。当肝硬化病人难以耐受足量的营养支持时，可采取“减量使用”的策略，即提供正常需要量的50％。轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗(IR)状态，糖/胰岛素=

4-6g/1u危重病人的营养支持营养支持原则：估计5~7天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。避免过度喂养。营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。如果肠功能状态允许，幽门下的肠内营养(鼻肠管或PEJ)对此类病人足较理想的营养支持途径。否则，肠外营养仍然是治疗的主要手段，或采用PN＋EN的形式实现此类病人的营养支持。严重颅脑损伤病人肠道喂养时应警惕误吸的发生。肠外与肠内营养液中添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素，可改善重症病人的营养支持效果。危重病人的营养支持营养支持实施要点：能量供给25~30kcal/(kg·d)；糖脂比例1:1，供氮量0.2~0.3g/(kg·d)，热氮比100kcal:1gN。补充中-长链脂肪乳剂可改善感染、应激状态下的脂肪酸利用。补充谷氨酰胺双肽0.20~0.50g/(kg·d)、精氨酸15~20g／(kg·d)、支链氨基酸及含鱼油(ω-3脂肪酸)的脂肪乳剂。补充矿物质、微量元素和维生素（特别是水溶性维生素）。补充VitE、C和ß一胡罗卜素等抗氧化物质。放置鼻肠管和空肠造口管给予肠内营养将有助于减少误吸的并发症。营养支持中应注意对水电解质、酸碱平衡，血糖与肝肾等脏器功能的监测。对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围。营养一、重症病人的营养和营养不良二、营养治疗

三、特殊疾病的营养支持

四、营养不良的重症病人的治疗新策略

一、重症病人的营养和营养不良（一）重症病人的代谢和营养改变1、急性期反应：与创伤、烧伤、感染所造成的损害近似。2、激素变化1）胰岛素抵抗

：儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素水平升高都引起胰岛素抵抗的。2）甲状腺素：

T4向T3转化能力的改变。3、新陈代谢和尿素氮：1g的尿素氮相当于丢失28.35gLBM。4、传统的全胃肠外营养和瘦体组织丢失：传统的TPN可以改善整体氮和LBM的丢失，但不能引起净蛋白的合成。一、重症病人的营养和营养不良（二）营养状态评估和预后1、营养状态标记物：体重和尿素氮

2、血清白蛋白：

代表躯干和内脏器官中的蛋白储备情况，但初始营养状态的标记物血清转铁蛋白是首选。

3、预测康复的营养指标：血清白蛋白预测病人病死率风险，二者成指数上升。病人的热量摄入也可用于预测预后。一、重症病人的营养和营养不良（三）重症病人营养不良的临床表现

1、