一例甲状腺癌的护理查房讲课教案

一例甲状腺癌围

手术期的护理(hùlǐ)查房甲乳外科(wàikē)金德娟2014-07-27第一页，共33页。查房(cháfánɡ)目的1.了解甲状腺癌的疾病特点、治疗及手术方式(fāngshì)2.掌握甲状腺癌的围手术期护理3.准确有效的实施健康教育第二页，共33页。查房(cháfánɡ)内容1.复习甲状腺癌的相关知识2.介绍查房病例3.讨论(tǎolùn)、总结第三页，共33页。相关(xiāngguān)知识甲状腺是人体的内分泌腺体，主要作用功能作用有以下几个方面：1、促进生命有机体的各种细胞的代谢过程，作用是全身性的。2、增强(zēngqiáng)许多器官的生理功能活动和活力，作用也是全身性的。3、对胎儿发育有调节作用。4、对婴儿成长，骨骼的成熟，神经组织的生长分化都有重要作用。5、调节钙磷的代谢，特别是对骨质的脱钙和吸收有调节作用第四页，共33页。

甲状腺常见疾病

甲状腺机能(jīnéng)亢进甲状腺机能(jīnéng)减退甲状腺炎甲状腺结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌第五页，共33页。临床(línchuánɡ)知识回顾什么是甲状腺癌？甲状腺癌(thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺恶性(èxìng)肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性(èxìng)肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)，但预后较好；滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性(èxìng)，易经血运转移；未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。第六页，共33页。临床知识(zhīshi)回顾病因甲状腺癌的病因不是十分明确,可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食),放射线接触史,雌激素分泌增加,遗传因素,或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性(mànxìng)淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。第七页，共33页。病理(bìnglǐ)分类乳头状腺癌约占成人(chéngrén)60%和儿童全部滤泡状腺癌约占20%未分化癌多见老年人，高度恶性髓样癌可分泌降钙素第八页，共33页。临床知识(zhīshi)回顾第九页，共33页。甲状腺癌的辅助(fǔzhù)检查1、实验室检查除血生化和尿常规检查外，测定甲状腺功能和血清降钙素有助于髓样癌的诊断。2、影像学检查B超检查：测定甲状腺大小、探测结节的位置、大小、数目及与领近组织的关系。结节若为实质性且呈不规则反射，则恶性可能性大。X线检查：颈部X线摄片可了解有无气管移位、狭窄(xiázhǎi)、肿块钙化及上纵膈增宽。胸部及骨骼摄片有助于排除骨转移的诊断。

第十页，共33页。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节(jiéjié)或温结节(jiéjié)，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节(jiéjié)或冷结节(jiéjié)，一般轮廓清晰，边界规则。4、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。

甲状腺癌的辅助(fǔzhù)检查

第十一页，共33页。甲状腺癌的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音(shēngyīn)嘶哑；髓样癌：可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状，并伴有其他内分泌腺体的增生。第十二页，共33页。治疗(zhìliáo)方法手术切除内分泌治疗放射(fàngshè)性核素治疗放射(fàngshè)外照射治疗第十三页，共33页。病史(bìnɡshǐ)介绍患者：8床，张兴友，男性，44岁，汉族，已婚，住院号：201419821职业：务农；文化程度：小学(xiǎoxué)。主诉：发现右颈部包块一年余与7月21号入院辅助检查：B超示右侧甲状腺低回声区，右侧颈部囊性包块，双颈部淋巴结肿大；甲功五项正常；X线、心电图正常。第十四页，共33页。

术前健康(jiànkāng)教育

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高(tígāo)对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。第十五页，共33页。病人(bìngrén)术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会2.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息3.术前练习(liànxí)床上排尿排便4.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱第十六页，共33页。手术(shǒushù)记录患者于2014年7月23日在全麻下行右颈部肿物+甲状腺右叶+峡部切除+右喉返神经探查术，加行右Ⅵ区淋巴结清扫。手术顺利，术野放置负压引流球一个，麻醉清醒(qīngxǐng)后返回病房。术中送冰冻检查提示：甲状腺右叶微小乳头状癌，右颈部囊肿。第十七页，共33页。颈部负压(fùyā)球引流量日期引流量7、2335（淡血性）7、2415（淡血性）7、255（淡血性）7、265（淡血性）7、27拔除第十八页，共33页。

护理(hùlǐ)查体第十九页，共33页。护理问题(wèntí)及措施P1（7月23号）潜在并发症：呼吸困难和窒息原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。I：（1）按需输氧，床旁备气管切开包；（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈(jùliè)咳嗽、说话过多等，消除出血诱因；（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行雾化吸入，必要时行气管切开术；（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。O1：（7月27号）患者未发生呼吸困难和窒息。第二十页，共33页。护理问题(wèntí)及措施P2（7月23号）潜在并发症：出血I：（1）严密观察敷料渗出情况及引流量(liúliàng)，术后伤口引流量(liúliàng)不超过100ml；（2）术后遵医嘱予心电监护，严密观察生命体征的变化；（3）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。O2：（7月27号）患者引流球引流出淡血性液体，未发生出血。第二十一页，共33页。护理(hùlǐ)问题及措施P3（7月23号）潜在并发症：喉返神经损伤临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。I：（1）做好解释工作；（2）给予促进神经恢复药物，针刺、理疗(lǐliáo)等；（3）双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。O3:（7月27号）患者说话声音正常，未发生喉返神经损伤。第二十二页，共33页。护理(hùlǐ)问题及措施P4（7月23号）潜在并发症：喉上神经损伤临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。I：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行(zìxíng)恢复。O4:（7月27号）患者饮水无呛咳，音调正常，未发生喉上神经损伤。第二十三页，共33页。护理(hùlǐ)问题及措施P5（7月23号）潜在并发症：手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡(sǐwáng)。I：（1）限制高磷食物；（2）轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；（3）抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。O5:（7月27号）患者无面部、口唇、手足针刺感或麻木感，未发生手足抽搐。第二十四页，共33页。护理问题(wèntí)及措施P6（7月23号）潜在并发症：甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。I：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等O6:（7月26号）患者(huànzhě)生命体征正常，未发生甲状腺危象。第二十五页，共33页。护理问题(wèntí)及措施P7（7月23号）疼痛（患者疼痛评分：4分）I:（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛；（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度；（3）指导病人取半卧位，正确保护手术(shǒushù)切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉；(4)药物止痛，使用静脉镇痛泵，必要时应用止痛药。O7（7月26号）：患者诉能耐受疼痛（患者疼痛评分小于2分）。第二十六页，共33页。护理(hùlǐ)问题及措施P8（7月23号）有管道滑脱的危险（颈部(jǐnɡbù)负压引流球）I：(1)向患者及家属交代引流球的位置及意义，防止患者自行拔管;(2)妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅;(3)观察引流液的量，色，性状并记录;(4)每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。O8：（7月27号）管道今日拔除，未发生管道滑脱。第二十七页，共33页。健康(jiànkāng)宣教心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始(kāishǐ)肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。第二十八页，共33页。健康(jiànkāng)宣教治疗：甲状腺全切除(qiēchú)者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊.第二十九页，共33页。健康(jiànkāng)宣教饮食护理1.饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。2.手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹(yùzhú)、云苓，每日一剂，水煮，分2次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。

第三十页，共33页。健康(jiànkāng)宣教3.甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻(yóunì),辛辣,煎炸食品