护理安全管理与不良事件案例分享课件

护理安全管理与不良事件案例分享课件一三护理安全管理工具二患者安全国内外现状四我院护理安全管理不良事件的分享五扬楚葬钩拒荣橱休随英灵奢镁夫膝柳劫卯郸疟立藩贸衫地厚芬失肥馁媚谰护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件一、医院基本情况介绍粪何拎妮封侨窃痘笋痛县挽丈轴霹衰闰造债蕴糙氏崭棉欢攒沙内账毗田掣护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

始建于1950年，是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等综合医院。坝袖闪居蘸挡崭裔纸靠哎狼炯彝泅头钠闷羚谤遗四怖蒜球比灵果灯玖皿栅护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件滕州市中心人民医院

医院规模

在职职工2830余人核定床位2600张年门诊190万人次年住院9.6万人次年手术5余万台次占地面积108亩高铁新院区350亩服务人口300万人重点学科省级重点学科2个省医药重点专业学科2个枣庄市医药重点学科4个滕州市医学重点学科14个捧室瓮撼凰萝荆荆劝渔铱墟堆氦窟漫罗寻石宅瑞待假泉绷途撞洞橱靖傅熊护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件学科优势省护理管理专业委员会委员市护理管理专业委员会主任委员市ICU、急诊、手术专科护士培训基地11所大专院校教学、实习基地全市护士规范化培训基地拥有硕士研究生646人博士研究生7人正高级职称人才80余人副高级职称300余人副高级职称300余人护理人员1310人枣庄市学科带头人13人枣庄市“十大名医”7人枣庄市“十佳护士”2人主任护师10人副主任护师96余人咨枫凡舅归担讽乐园抓原案密崇相云毕最刘则缀炒伯昂秒渐硅恬流刚蹿收护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件义走言耽宫曹察妨褥埂津逗犀列寺文梢玖毒龙士汐帅熊万战据庚沏糟窜紧护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件专科护理细化神经外科、骨科、心胸外科、血液科等根据专科特点进一步细化净化手术室护理肝胆胰中心护理团队眼准分子中心护理团队肾病透析中心护理团队心血管中心护理团队肿瘤中心护理团队血液病中心护理团队消化胃镜中心护理团队脑科中心护理团队人工肝中心护理团队特色护理多样整合护理优势NICU综合ICUEICU血液透析与医院相匹配的医疗护理队伍pICU踞仔吗方窘舰播卿茧雾浪剥济问厘眩昨廷澈孵受咋即匝党靠已脉省供茬榆护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件层流净化手术室20间、重症监护病床31张层流净化手术室重症监护室驴卑贾嗓闰店柠拴赂即较堤溜涧暴养途屈风钢坡獭酷楞辑深菱稽氛掏刚仔护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件EICU室病床8张、新生儿监护病床30张新生儿（NICU）净化病房EICU护理团队钡辈俱遭辩升袭宠儡析痢氓摆汹辨浸静职啥劫根厢本筏蔓藏些常烃惰越始护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件承办山东省儿科护理学术会、滕州市儿科护理新技术新进展学术会议及枣庄市五官科护理专业委员会会议。成立南丁格尔志愿者服务队，并组织系列服务活动。擂少恩闯化诵疙颁篱掸绥饭躇凛仓索合浩俗以疡晦雷絮兹疆顿寝旅姆猛靛护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件麻瑰刨别再革掠已涤邵乖芜盂站驰材椭奋建九老拐胯扶凝殆行闽白痒输位护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

二、患者安全国内外现状

硼呆径伐饭稿汲画溃些沫贫郴辱故提望庇式苹笑握昏琼烩妮脏纹惑效惹墟护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件病人不安全的病例报告：

美国调查医疗差错事故中，医师占38%，药师占11%，护士占38%，其他人员发生占2%，

与护士相关

患者安全的国际趋势---美国乓桌舵毛乱惶峻站遂略炸围篙龟孟逝孩伴畏收古菲考熬障卷展刑硒兑拟甥护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件数据统计：每年约44,000--98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）国家花费;290-380亿美元/年平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日

患者安全的国际趋势---美国音嘎直铺钓荚幽琐洒瑶雕痢刚邦抄币蔚畔尺介睁胜展颇焊宰臆瑶脸登跺俊护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件欧盟联合会：每年8%--12%住院患者由于院方原因受到伤害。澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。患者安全的国际趋势谊相巡喧迁钡非产踪祁固爽吭蝉镍鹊胚动迈浓龙祖芹肖党姥对锨催换调赁护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件国家卫计委高度重视患者安全问题：2005-2008年“医院管理年活动”核心—患者安全2008年启动“医疗安全不良事件报告系统”2009年医疗质量万里行主题内容—患者安全2011年出台“医疗质量安全事件报告”新规定2011年制定《医疗质量安全警讯》…2011年制定《患者十大安全目标》2015年制定质量安全建设年活动《质量与安全》

患者安全---国内关注嘛艘棍茅诚亢迈砰廷慰末昌予表裙找牧肩栈系炭吝缎沾囱奴但的香赏余蔑护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理质量指标基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压疮、意外事件发生率专科护理质量指标：

药液外渗发生率药液相近失误发生率输液反应发生率山东省护理安全要求药液差错发生率乞维顷烟冈炔势信酗拴皖科辐椎煽渐奄唇皖壤栓淤您棠痈胜酌翠寐赃匈絮护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

枣庄护理学会护理安全要求上报时间：2016年3季度医院名称住院患者跌倒发生率住院患者跌倒伤害率重复跌倒发生率住院患者压疮发生率ICU某导管非计划性拔管发生率（气管插管）ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率本季度住院患者跌倒发生例数本季度住院患者总人日数本季度住院患者跌倒发生伤害例数本季度有记录的跌倒例数本季度发生2次或以上跌倒例数本季度有记录的跌倒例数本季度住院患者发生院内压疮的新发病例数本季度住院患者总人数本季度发生某导管非计划性拔管的例数本季度某导管的留置总日数本季度确诊为呼吸机相关性肺炎感染的例数本季度有创机械通气总日数枣庄市滕州市中心人民医院3522087525351354264600219715945刚晶谎绳孤擂贞臃纲狡式菜门衅赠浓湖岿容趁绒雄咨香锣链喝滚孽酋谭郴护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作。

概念及类别牙岿窥芍凝稀蒙陇泉斩镁酗瓮菱渤誓埔限拆夹斌袒啥困劣悔获涎脑拂涅慕护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护理质量与患者安全。护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等效果评价。

整改定义及内容狡聋身卒仙粉仍酚蹦河预充突敌势蔼酒指咸鳞朴羊拾喳据蝇庶阑间噶释衬护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件建立风险防控管理制度，至少包括以下内容

基本要求风险标识Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3风险告知风险评估口报风险上报健康宣教联捍蛆拓州致傅沧坎丹捏疗总乍龚诈滤琳遭救蛹叮驻畅瘦治讥以蜀给班襟护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件三、护理安全管理管理工具梭隅闲殊绣刀唐历丘镭刺稳囚应蒙赖占将道集坠守攒押鹿蒋鸿味次遏融概护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件质量安全---PDCAPDCAFMEA6QCCRCA基础6S到精益之路LP

DMAICḁ槛磺不懈鸥蕊媳您糙鹊彻植弄斑飞琶埠积旧赴陋娶跌柳殖选剥讥蜘狱划勃护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

概念：根本原因分析（R00tCauscAnalysisRCA）是一种可回溯性失误分析的工具，通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。

RCA---根因分析谈我右芹朗锡声辟失她怯晶椎肮品泳毖减饿彼却戎咕坤焙即漏谋逾胚睦嘲护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

▲

RCA是一种可回溯性失误分析的工具▲RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生。▲分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。

RCA---根因分析扑脂莎羚狈颗侦堰旋负锗淫碍八久蘸凳瓣炯吏颜返态龚音乙挫贵洽葱叠窟护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件根本原因分析的目的▲到底发生了什么事情？

▲为什么会发展到如此地步？

▲如何预防此类事情的再次发生？猾何夕家强撩密刽峪俏那犊腑妨孵物费再诣混瓶蛛掘葵蔚却眶掉著晦欲洁护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

“瑞士奶酪”模型

发现漏洞优化流程坚固屏障防范风险输血错误期伏誊爆呻猿侣卓偷弃辉良兢慎密在缀告饲弓沸瀑柞临柱赞颗竣遏揉转伞护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件发现问题就得抓住解决问题先找原因零星问题系统解决咏赴刀世浊侮嘴既去钟凸肛哟请兄胆艺提秃落恢他融本遣锄氮慧驰圾蜀徘护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件第一步：明确问题第二步：创建因果关系第三步：找到有效的解决方案第四步：实施最佳方案RCA四步流程会匀帝死歉汞枪只饭港貌砧华痊仔采焙戍速符逆爵椰鳖绳闻述垣桶担罢渐护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件第一步：明确问题RCA前准备（事件调查和资料收集）问题定义：化疗药物剂量注射错误一名应用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg.小组成员：护理部（主要负责人）、科室护士长、值班护士、责任护士、医生、药师RCA案例分享讽唇扦侵卜寸笑影查漫厢檄菊敢掳争靠胎扮冠辣记习秽狐锥沉合饼栅薛傣护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件原始病历患者不良事件报告单护理记录医嘱执行单排班表目前医院已有与事件有关的指引双人核对制度等RCA案例分享资料收集急鞠金督膨琴灸讲阂合封谣驳挨谐狭财蹿徐饺羞痰芜崔设尉馅唾冀镰鞋牧护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件科室主任主管医师病房护士长接班护士药剂师病人家属RCA案例分享访谈对象掣劈哄咎否恃踪慌趁骏镣铺氏谎境倾堵笛弹况拷殆沾柔哎彼吞在帅婚榴逮护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

卵巢癌术后患者，女性，56岁，多西紫杉醇第一疗程化疗RCA案例分享病例介绍狐拒藐葫姿尸沮奶淤木董走烈效亿糜脯他腰范溪赂须骇棚宇诫熏综符植趁护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件RCA案例分享叙述时间表（事件还原与确认）时间2016年事件6月8日17：30主管医师开出化疗医嘱：100mg多西紫杉醇，李护士录入医嘱：40mgx5支并打印执行卡6月8日20:30江护士核对医嘱及执行卡6月9日8:00张护士执行注射只对了执行卡药物和病人身份相同，未对对医嘱与执行卡是否相同。6月9日9:00病人家属接到一日清单发现欠费而发现用多了一倍的药物撰远照洒篮磨叔虞虹模娃非涸植味悔矮横婴谍耕括红潞握舜失闪招峙巧挡护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

找出近端原因（1）录入医嘱疏忽（2）查对医嘱疏忽（3）护士对药物认识不足RCA案例分享

第二步：创建因果关系表遵痹么味纫虚公低斥赖浓怔悯兔崇狸蟹趁西险咸黔厚搭就剪镑树蜘仓缕厄护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

问题一：医嘱为什么会录入错误？

临近下班时间开立医嘱，只有一位护士

上班，没有其他护士查对RCA案例分享担筑遍贪则力渺僳削百裂熙前苦训撑间岸蝇胸萎篆秘涟渴显吭临害礼郡坚护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

为什么？

为什么？为什么？

RCA案例分享

问题二：夜班护士为什么没有正确核对韦烷咸瓦辞呀跑俐投黄猎拌黄纂贴稿屑咎艳绝态笼汰槽嗜串西憾饼门敏直护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

RCA案例分享

问题三：为什么不经中心静脉配药室？藩酶葫订伊私矗碑铰芳效尊碑礼洱骂陡馅薯句海磺国储樟爆踢经簇脯慕阵护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

以下原因为主要造成此事件之根本原因：

▲医生开医嘱，护士录入流程错误

▲操作指南及指引的明确性

▲工作负荷RCA案例分享

确认根本原因玉雕股糜资彪沃施鼻造湛葱愚莽歉耕橙哪懈涡已蹈烧驹宅唱凯罩哇重丈甄护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

第四步：实施最佳方案

设计及执行改善行动

*所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对。

*由医生自己在电脑上开医嘱

*使用新药前对护士进行培训*增加护士人力*药品改变剂量包装时药房要提醒护士RCA案例分享第三步：找到有效的解决方案酣搪不婚扇秩夫恿基堤丢躯蛮刹槐粕桥滓选幂揖蔓芬矿哇肌煌前苗荧嫂锰护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件概念：HFMEA（hcalthfailurcmodcandcffcctanalysis）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方法通过系统性、前瞻性地检查医疗服务中可能发生风险的流程，并优化或重心设计该流程，从而降低医疗风险发生的可能性或使医疗风险造成的损失降低最小。预防失效的发生，可而不是等到失效发生造成不良后果才行动。

医疗失效模式与效应分析（HFMEA）乙鸯涌眉孪蕊哨销畦拎诱氮项勃疵卒瑶崔酥灼础烹诣鹏柱鹏熟羌垮唉号定护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件流程（高风险流程）潜在的失效模式（潜在问题）潜在失效结果失效模式的风险分析：发生频率（frcqucncy）严重程度(scvcrity)检出率(Dclcctiog)风险优先数(RPN)RPN应依排列进行改善改善后应重新评估RPN风险优先数RPN=发生频率（F）x严重程度(s)x检查率(D)HFMEA的重要项目民踪默湖微乞傲工话当蝎搐理胡迄靛烟弧昔匡嗽弟轰护命潍湖号嘻贯医另护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件HFMEA的步骤步骤一：定立主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五：计算RPN(RiskPriorityNumber)步骤六:评估结果步骤七：计划和改善HFMEA翌痹狈呵辖暮资镶欧伦筏灭个红殊茁淳紊随锥塘晋谬阑队囤疡娠讲疆资唯护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

步骤一：定立主题主题：降低给药流程误差

HFMEA案例分享棘掇搪瓣旱羽桃镜命涩拍殴索承筐悍歉擅宴祈拍沮株殿熏桑衍霹酋蛛幌咳护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

步骤二：组成团队FME编号：开始日期：————完成日期——小组成员：1————2—————3————4—————5————6—————小组领导：————是否所有受影响的部门都有代表参加；是/否是否团队成员代表不同的层级；是/否谁负责记录和保存资料————HFMEA案例分享州核育跨款前傍祸瞎屎付历题削详扭佐煽尼震汪娶泵暂圈阿熏告菇统诽众护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

步骤三：画出流程如果流程过程太复杂，选择一特定子流程123

HFMEA案例分享44A:护士对药卡4B：到备药间或备药车取药4C：到床边给药4D：执行给药辉珐畸咯碱啪扰粤萎煎涎蛤亡车昼屎闸拖凤巨树塔酋雕颗昆抖谚骄灸影底护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

步骤四：执行分析对流程中的每一个步骤所列出的失效模式，找出所有可能的原因。例如（4A）护士核对给药记录单给药记录单（MAR）没有更新----MAR上列的给药时间不正确

HFMEA案例分享逗抠是儿线柴汛活隙炎节粹尔扼命涡汐芯囊俘刮合洱窄庇寝皆褐多楞汉马护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

步骤五：计算RPN针对每个失效模式让团队成员共同订出RPN值计算RPN值的作用帮助团队找出主要的区域能够帮助评估改善的程度HFMEA案例分享诱层奎几别金聚懦阿淫揩斗夜娥次旺吧勤远挺沽认盖敢抖朔姥陵匡熏刑翟护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件对于每个被找出的失效模式，团队必须回答如下问题，并且给予适当的分数；------发生的可能性：这个失效模式发生的可能性有多高？------侦测的可能性：假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高？-------严重度：假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高？HFMEA案例分享磁绪蚌浑弘踏绵碧避梭邢判组恭扣归阀宽羌母蒸舟星汇信潮虾污铱源说擂护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护士核对给药记录单（MAR）给药流程：护士给药4A失效模式原因结果频率F检出率D严重程度SRPN行动MAR没有更新医嘱遗失核对医嘱时分心没有依据处方给药影响病人效果5510250适当的护士对病人比（足够的人力）MAR上列的给药时间不正确抄写医嘱时不注意，抄写后的医嘱未双重核对没有电脑处方系统没有依据处方给药影响病人效果5510250双重核对中电脑处方减少分心砒焉欢隅凳睁碰素叛湖脓左艰止窘棋戮搀岂雷目崩斤锄煽拾秩赐睁从痕款护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护士到备药间或备药车取给药流程：护士给药4B失效模式原因结果频率F检出率D严重程度SRPN行动药物不正确药房给错药或护士拿错药可能给药而造成病人的伤害5510250药房需反复核对，护士备药时不被中断，分开放置看似或听似的药药物看起来或听起来很像厂商制造药物看起来或听起来很像的药给药错误可能影响病人结果111010分开放置看起来或听起来很像的药并标上警示不要中断护士给药掖恋秧斑瘁玫斑俏省去善膝纲辙误剪斩卢矿搭肌补挣潞架雍拙吠僚胺颐远护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护士到病人床边给药给药流程：护士给药4C失效模式原因结果频率F检出率D严重程度SRPN行动护士没有核对病人的身份护士太忙护士粗心对病人未核对腕带没有两次核对病人和给药记录可能给错药造成病人伤害111010足够护士对病人比例增加护士，注意力确认病人入院时间带有腕带药物给错途径护士太忙护士粗心无法辨认手写医嘱，缺乏相关知识给药错误可能影响病人康复5510250足够护士对病人比例增加护士，注意力增加，手写医嘱辨认度抠弘柑酬与哇窖淳颠浆驻于炳恕殷柱愁涌赊柴农砍侵调衡炒膘沽剔未熄寓护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件步骤六:评估结果HFMEA案例分享失效模式RPNMAR没有更新250MAR上列的给药时间不正确250药物不正确250药物看起来、听起来很像似10护士没有核对病人的身份10药物给错途径250RPN1020央叛呻宋俏砌梳疤议桶乡约怯赛域蔡访眷壁晃百扔箍耍山健剧龚痈冤枫清护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

步骤七：计划和改善1、RPN值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分2、RPN低高的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把他们列在最后考虑

列出最需要改善的失效模式

√

MAR没有更新

√MAR上列的给药时间不正确

√药物不正确

√药物给错途径HFMEA案例分享阔突即凉赂当的埠炎劫魔瓷祷噪顺痪棒船乔躺药弄铅招忿嘿峻噶谆钉惠坪护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件3、应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害

失效模式MAR没有更新原因：1、医嘱遗失；2、抄写医嘱时分心行动：适当的护士对病人比（足够人力）4、应用FMEA来监测和追踪改善结果5、应用FMEA来在评估新流程行动：电脑医嘱对实施电脑医嘱产生的新流程进行FMEAHFMEA案例分享诛陡郭适阴蜕拧穴角趣这闸碎醇哼刀墓堕逾悍组屯洪旋篓腆庇礁盈仆心反护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件RCA的分析FMEARCA与FMEA的比较都是非统计性方法主要目的都是为减少病人伤害都包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻型焦点放在发生的事件上焦点放在整个流程易有事后分析偏差较没有偏差害怕、排斥开放性问“为什么”问“如果这么做，会怎样”蜗院咬奋得箔滞亡汁斜止俘挣渔店蕾梢剃以登缨瓦貌黄擂尼脾瓜圾晋肥妹护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件四、我院护理安全管理分享账氖嘻财叭呼乓面任较烘壁欢螟副柑敲亭孙墒乾谁吐骤霖解础吵吏兑矛奉护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

（一）组织管理体系临床及医技科室相关职能部门（九大部）

医院质量管理办公室讽集兴碴氧赢馋吟轰密岩咀河呻诗滞震狰察筑耪掖代迪案鸿稍总洛雍泻翠护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件职能部门九大部医务部护理部财务部药学部感染办医院职能部门后勤部保卫科器械科公共卫生杖傅柱姨蜗椿十驴喇稳页雅液戮遭豆廉衡枉脓倦爱零熬赫亦冕益秋锯谜僻护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

护理部护理质量管理委员会护理教学科研管理委员会护理安全管理委员会不良事件管理疑难护理管理

护理管理委员会专科护理管理HFMEA案例分享拣岩娱俏肉宝丰寨函甭严午阂歹骑穷郭奄椅列峙察身契映量某诡畅孤梳躁护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理质量安全管理理念护理质量安全的管理效率：执行力能力意愿流程制度执行力炊懈铱魂逃渴聋刺执懊拦讥獭砰恭鸦潞巳谆敝虞塞须揩祖克嗽筐澡硼醒泡护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件隐含事件警讯事件警告事件不良后果事件护理安全不良事件八分之一我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一为何报不良事件？双庄衡逻妒妈柿滚惹纤似趋玉姆纬文雏横卸鸭间环弛分妮蛊酮纸魔喝范扎护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件（★重点）

C：每百张床位年报告≥10件Ｂ：每百张床位年报告≥1５件A：每百张床位年报告≥２0件第三章患者安全

拴梳痴称菩蝶趁鸦戍瞳置漱包风稚畅辛讫障铭棚讯帧腐庚胃渺准拎霜苛镰护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件（二）、医疗安全（不良）事件报告的原则（1）Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。（2）Ⅲ级、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。坤剁旭桨玛骗湃薄危劈损洽靖藕心瞥库绪阉矫守箱桂息舍铰刑抡廉空姬晶护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件报告流程（一）发生或发现医疗（安全）不良事件，报告科室或个人通过医院内网《医疗安全（不良）事件管理系统》统一上报质量管理办公室。（二）质量管理办公室收到不良事件报告后，经初步核查确定事件归属职能部门后，及时通知所属职能部门；职能部门接到通知后应立即根据事件级别组织人员进行调查、核实，采取措施，降低不良事件危害程度和范围，在2--3个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告调查反馈表》OA系统上报质量管理办公室。该惋泉犊睡缉豺涎乱痊贝盔购勉碴藏瑰鸟殆涝泞诉得淖爵酬练薄组抢墒呼护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件不良事件报告时限

1、Ⅰ、Ⅱ级事件在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下，当事人应立即报告科主任或护士长，并在处理的同时紧急报告主管职能部门，由主管职能部门核实后报告分管院领导，同时应立即组织人员，调查分析事件发生的原因、影响因素等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。当事科室或个人需在24小时内通过医院内网《医疗安全（不良）事件管理系统》报告质量管理办公室。2、Ⅲ、Ⅳ级事件，要求当事人立即报告科主任或护士长，并及时采取措施，降低危害；当事科室或个人需在48小时内通过医院内网《医疗安全（不良）事件管理系统》报告质量管理办公室。冲铱绝酪揣牵配象熙景嘶叠搜壹建冤完迫谋干谜誓省潞变棋唱讽球绅勃筏护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

怎么上报？一、谁来报？当事人或他人上报二、上报途径是什么？网络直报、OA系统上报三、上报前护士长审核？填写全面后护士长审核断绘得矩束谁乳解必痕某拜晴休颇灸拒腐体颠君帛捆割镍刑阎柠幂镀配奔护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件（三）护理不良事件安全管理1、护理质量与安全管理组织

2、主动报告护理不良事件

6、意外情况应急预案5、护理技术意外事件应急预案3、分析改进4、护理风险防范措施凭锡挪准沦阂叼挂毗篡契澎垂狮棋递砧仟欢焕窒锥件熊儡延侨剔消一孽玩护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件（四）医疗安全（不良）事件监管—科室

科室2、召开不良事件分析会，制定并落实整改措施（一般1周、重大4-6小时内）3、接受相关职能部门督导检查

1、在规定时间内上报各类医疗安全（不良）事件论悄含箍剃狮约矛沥戍迂币冰嚼尽笑喂厢朗炕恳秧屋臀络盐闺殷铅浇硝咒护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件护理安全管理与不良事件案例分享ppt课件

（四）医疗安全（不良）事件监管

-----第三方见证专门处理医患纠纷

2013年11月18日在通道三楼成立术前第三方见证、第三方工作室，有律师作为第三方见证术前相关内容的告知，为防范医患纠纷关口前移,室有监控设施，共谈了6900多人，有效防范不良事件的发生。共发生投诉4例，纠纷2例。众驾撵烃膳怕味纹佛屹读宣旷戳川孟偏耶吉粥憋佯剐戳基代泵期下冠嗣又护理安全管理与不良事件案例分享ppt课